梁發(fā)樹，董昌海，李茂瑞

短篇論著

PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

梁發(fā)樹，董昌海，李茂瑞

目的比較防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）與動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效差異。方法選取2013年1月至2015年1月在云浮市新興縣人民醫(yī)院行股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的90例老年患者，按照隨機(jī)表法隨機(jī)分為PFNA組和DHS組，每組各45例，分別采用PFNA和DHS內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。記錄兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、顯性失血量和隱性失血量、術(shù)后血紅蛋白減少量、術(shù)后患肢腫脹情況、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果PFNA組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、顯性失血量和術(shù)后血紅蛋白減少量、術(shù)后肢體消腫時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均低于DHS組，術(shù)后1年Harris評(píng)分優(yōu)良率高于DHS組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組隱性失血量和骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA內(nèi)固定較之DHS內(nèi)固定具有手術(shù)損傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后肢體功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。

股骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨釘；骨螺絲；老年人

股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折的50%～60%［1］，主要見于老年骨質(zhì)疏松患者。防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定是目前常見的兩種手術(shù)方式［2-3］。為比較這兩種術(shù)式的臨床療效差異，我科對(duì)2013年1月至2015年1月收治的90例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②外傷所致2周內(nèi)新鮮骨折；③年齡＞60歲；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①逆轉(zhuǎn)子骨折、EvansⅤ型及部分EvansⅣ型嚴(yán)重粉碎性骨折患者；②存在PFNA或DHS內(nèi)固定手術(shù)禁忌者；③嚴(yán)重心肺疾患、近期腦血管意外史、嚴(yán)重肝腎功能損害或凝血功能異常者；④伴病理性骨折、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他嚴(yán)重?fù)p傷者。

將患者按隨機(jī)表法隨機(jī)分為PFNA組和DHS組，其中PFNA組采用PFNA內(nèi)固定，DHS組采用DHS內(nèi)固定，每組各45例。PFNA組男18例，女27例；年齡66～88歲，平均（79±4）歲；交通事故傷12例、跌倒傷33例；據(jù)Evans分型標(biāo)準(zhǔn)［4］：Ⅰ型10例、Ⅱ型14例、Ⅲ型11例、Ⅳ型10例；受傷至手術(shù)時(shí)間4～8 d，平均5.3 d。DHS組男19例，女26例；年齡65～90歲，平均（80±6）歲；交通事故傷10例、跌倒傷35例；Evans分型：Ⅰ型12例、Ⅱ型14例、Ⅲ型10例、Ⅳ型9例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均4.9 d。所有患者均未有CT或X線下髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死表現(xiàn)。兩組性別、年齡、傷因、受傷至手術(shù)時(shí)間、Evans分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院時(shí)常規(guī)行患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引，完善各項(xiàng)影像學(xué)檢查，明確骨折分型，積極控制內(nèi)科疾病。

1.3 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，骨科牽引床上先行骨折閉合復(fù)位?；紓?cè)臀部墊高，手法行患肢屈髖屈膝、外旋外展，拔伸牽引下肢并稍內(nèi)旋位后置于牽引架維持牽引，健側(cè)肢體屈髖屈膝外展位固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后消毒鋪巾，若復(fù)位不滿意可于術(shù)中進(jìn)一步復(fù)位。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3.1 PFNA內(nèi)固定 于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方2～3 cm處作一2～2.5 cm皮膚切口，插入導(dǎo)針后透視確認(rèn)位置。擴(kuò)髓后放置合適規(guī)格的PFNA主釘，主釘置入一定深度后連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，插入保護(hù)套筒，使導(dǎo)針距關(guān)節(jié)面約5 mm。C型臂X線機(jī)透視位置滿意后測(cè)深、擴(kuò)孔。將螺旋刀片連接插入器后鎖定并敲入鎖定螺釘內(nèi)。再次透視確認(rèn)螺釘位置理想、復(fù)位滿意后固定，擰入尾帽。沖洗切口、逐層縫合并常規(guī)放置引流管。

1.3.2 DHS內(nèi)固定 C型臂X線機(jī)透視下確定進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，自導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)向遠(yuǎn)端作一長約6～8 cm切口，依次切開闊筋膜及股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子下部分股骨。打入加壓螺釘導(dǎo)針，置入加壓螺釘，放置側(cè)方鋼板。再次透視確認(rèn)位置良好、復(fù)位滿意后固定，沖洗切口、逐層縫合并常規(guī)放置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素及抗凝藥物。復(fù)查X線片，觀察骨折復(fù)位情況，囑患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行早期功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、隱性失血量及術(shù)后血紅蛋白水平，觀察骨折愈合時(shí)間，記錄術(shù)后消腫（每日測(cè)量患肢大轉(zhuǎn)子下5 cm術(shù)區(qū)大腿周徑并與術(shù)前比較）及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中對(duì)失血量的評(píng)估采用Cross方程計(jì)算［5］：①術(shù)前總血容量=kl×身高（m）3+k2×體質(zhì)量（kg）+k3（男性：kl=0.3669，k2=0.03219，k3= 0.6041；女性：kl=0.3561，k2=0.03308，k3= 0.1833）；②總血紅細(xì)胞丟失量=EBV×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT），其中EBV為術(shù)前血容量，HCT為紅細(xì)胞比容；③理論失血總量VL=EBV×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）/Hav，其中Hav為手術(shù)前后平均HCT值，如有輸血?jiǎng)t對(duì)方程進(jìn)行修正，實(shí)際失血總量=VL+輸血量；④顯性失血量=術(shù)中出血總量+術(shù)后可見失血量；⑤隱性失血量=實(shí)際失血總量-顯性失血量。

按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能［6］：總分100分，包括是否存在下肢畸形（4分）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（5分）、功能（47分）、疼痛（44分）；90～100分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、＜70分為差；計(jì)算Harris評(píng)分優(yōu)良率。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或構(gòu)成率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)程均順利。如表1所示，PFNA組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、患肢腫脹程度和消腫時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于DHS組（P＜0.05）；顯性失血、失血總量及術(shù)后血紅蛋白減少量均低于DHS組（P＜0.05），隱性失血量兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PFNA組和DHS術(shù)后分別有3、10例需輸血治療。

表1 PFNA組與DHS組圍術(shù)期療效比較（±s，n=45）

表1 PFNA組與DHS組圍術(shù)期療效比較（±s，n=45）

注：PFNA：防旋股骨近端髓內(nèi)釘；DHS：動(dòng)力髖螺釘

組別PFNA組DHS組t值P值切口長度/cm 2.4±0.5 7.2±1.3 15.892 0.000手術(shù)時(shí)間/min 68±8 85±10 5.491 0.000患肢腫脹/% 9.8±2.0 12.1±1.7 5.754 0.000消腫時(shí)間/d 4.4±1.9 7.2±1.6 10.276 0.000住院時(shí)間/d 13.2±2.6 19.6±3.8 6.853 0.000失血情況顯性失血量/mL 184±23 368±32 34.826 0.000隱性失血量/mL 642±56 521±42 1.756 0.061失血總量/mL 826±36 889±41 8.279 0.021術(shù)后血紅蛋白減少量/g/L 4.2±1.6 8.7±1.9 6.985 0.000

PFNA組隨訪時(shí)間12～27個(gè)月（平均18個(gè)月），DHS組隨訪時(shí)間14～30個(gè)月（平均21個(gè)月）。PFNA組5例、DHS組4例隨訪資料不全或隨訪脫落，共81例患者獲得完全隨訪。如表2所示，兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PFNA組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分優(yōu)良率明顯高于DHS組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 PFNA和DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

DHS的最大優(yōu)點(diǎn)在于它同時(shí)具有靜力性和動(dòng)力性加壓作用［7］，能夠有效穩(wěn)定骨折內(nèi)植物，一直以來被視為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。DHS主要適用于EvansⅠ、Ⅱ型及部分大轉(zhuǎn)子基本無損傷的EvansⅢ型骨折；對(duì)于其他Ⅲ型及Ⅳ型患者，由于骨折不穩(wěn)定，損傷程度高，因此需要結(jié)合鋼板固定，操作較復(fù)雜，易出現(xiàn)切割、穿出、松動(dòng)、斷板等并發(fā)癥［9］。本研究中DHS組3例內(nèi)固定物斷裂病例均為EvansⅣ型骨折，其AO分型屬于31-A2.3/31-A2，為不穩(wěn)定性粉碎性骨折。

與DHS相比，PFNA在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)并發(fā)癥及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面，均具有一定的優(yōu)勢(shì)。它配有精確的定位裝置，操作更簡便，手術(shù)時(shí)間也更短［10］；與此同時(shí)，PFNA的防旋設(shè)計(jì)限制了主釘與加壓螺釘之間的滑動(dòng)，患者術(shù)后出現(xiàn)防旋螺釘切割、加壓螺釘退出等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大為降低，PFNA也因此更適用于老年骨質(zhì)疏松患者［11-12］。

表2 PFNA組與DHS組隨訪療效比較（±s）

表2 PFNA組與DHS組隨訪療效比較（±s）

注：PFNA：防旋股骨近端髓內(nèi)釘；DHS：動(dòng)力髖螺釘

組別PFNA組DHS組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P值例數(shù)40 41骨折愈合時(shí)間/周13.3±2.1 14.2±3.3 t=1.884 0.061 Harris評(píng)分/例優(yōu)14 10 良20 19 可59 差13優(yōu)良率/% 85 71 χ2=37.286 0.002并發(fā)癥/例內(nèi)固定物退出或斷裂13褥瘡03下肢深靜脈血栓13感染02肢體短縮＞2 cm 01并發(fā)癥發(fā)生率/% 5 29 χ2=7.369 0.006

有研究證實(shí)，PFNA治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折比DHS療效更佳［13］。對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，呂曼曼等［14］Meta分析結(jié)果亦表明，PFNA內(nèi)固定具有出血少、住院時(shí)間縮短、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快更好等優(yōu)勢(shì)，我們的研究結(jié)果也與其基本一致。并發(fā)癥方面，DHS組患肢術(shù)后腫脹程度也較PFNA組嚴(yán)重，消腫時(shí)間長，這可能與該術(shù)式手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后引流量多有關(guān)；加之術(shù)口滲血增加，換藥次數(shù)多，感染幾率也隨之加大；患者術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長，也容易出現(xiàn)深靜脈血栓形成及褥瘡等并發(fā)癥。盡管術(shù)后運(yùn)用利伐沙班抗凝，但DHS組還是出現(xiàn)3例褥瘡、3例下肢深靜脈血栓和2例感染；而PFNA僅1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

圖1 防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療EvanⅣ型骨折患者手術(shù)前后X線片（女，81歲）1A術(shù)前 1B術(shù)后3 d圖2動(dòng)力髖螺釘治療EvanⅣ型骨折患者手術(shù)前后X線片（女，79歲）2A術(shù)前 2B術(shù)后3 d

3.2 失血情況評(píng)估

本研究中我們采用圍手術(shù)期平均HCT計(jì)算循環(huán)血量，其原理是失血導(dǎo)致人體循環(huán)血量下降，但組織液可同時(shí)轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，補(bǔ)充代償喪失的有效循環(huán)血量。圍手術(shù)期的補(bǔ)液實(shí)際上是一個(gè)外源性的血液稀釋過程，目的是保證有效循環(huán)總量的穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上，只要不是短期內(nèi)大量輸液（＜2 000 mL），紅細(xì)胞總量的減少程度基本上決定了血紅蛋白、HCT的降低程度，手術(shù)前后的血紅蛋白、HCT的變化值也反映了手術(shù)創(chuàng)傷的大小。本組PFNA術(shù)中平均顯性失血量為184 mL，隱性失血量為642 mL（占總失血量的78%左右），與文獻(xiàn)報(bào)道相近［15-16］?？梢?，評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)不應(yīng)僅僅考慮手術(shù)時(shí)間及術(shù)中顯性出血量，需綜合考慮患者圍手術(shù)期血紅蛋白、HCT的變化情況。

隱性失血的原因可能包括以下幾個(gè)方面：①創(chuàng)傷本身：即內(nèi)固定術(shù)前失血。Smith等［17］對(duì)50例延遲手術(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折（平均受傷至手術(shù)時(shí)間75 h）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，患者血紅蛋白水平平均下降20.2 g/L，相當(dāng)于2個(gè)單位的失血。②手術(shù)因素：包括復(fù)位操作移動(dòng)骨折端、軟組織分離顯露、髓腔開放和擴(kuò)髓、術(shù)中止血不徹底等。③藥物影響：抗凝藥物等的應(yīng)用也會(huì)增加圍手術(shù)期患者的出血量［18］。④其他途徑失血：常見的如應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的消化道出血等。本組病例的圍手術(shù)期隱性失血主要緣于骨折創(chuàng)傷本身和手術(shù)操作原因，PFNA組顯性失血量、總失血量和血紅蛋白減少量均少于DHS組，因此PFNA組術(shù)后僅3例需輸血治療，而DHS組則有10例需進(jìn)行輸血。

3.3 注意事項(xiàng)

3.3.1 圍手術(shù)期檢查 ①術(shù)前需完善相關(guān)影像學(xué)檢查，拍攝股骨近端正側(cè)位片，行PFNA治療的患者拍片部位必須包括股骨干，以便測(cè)量骨髓腔寬度及評(píng)估骨干形態(tài)，如發(fā)現(xiàn)股骨過度向前呈弓形，則可能無法插入螺釘或髓內(nèi)釘。②術(shù)前需評(píng)估患者全身狀況，一旦確認(rèn)患者有手術(shù)指征，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。③圍手術(shù)期積極復(fù)查血常規(guī)，記錄隱性失血量，必要時(shí)輸血治療；同時(shí)采取積極手段預(yù)防和處理圍手術(shù)期并發(fā)癥。

3.3.2 術(shù)中操作 DHS內(nèi)固定操作時(shí)螺釘需置入股骨頭中心［19］，以保證沿滑動(dòng)螺釘縱軸加壓骨折，螺釘置入后必須通過正側(cè)位透視確認(rèn)，勿始螺釘偏向股骨頭上方，以免切出股骨頭導(dǎo)致固定失效。

3.3.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 術(shù)后拍攝股骨近端正側(cè)位片，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效，需根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)、年齡、患者的要求及期望決定進(jìn)一步處理方式；需盡早行康復(fù)鍛煉，對(duì)于恢復(fù)情況良好的患者，術(shù)后第一天即可使用助步器或拐杖行走，遵循早活動(dòng)、晚負(fù)重的康復(fù)鍛煉原則。

［1］王滿宜，曾炳芳，危杰，等.骨折治療的AO原則［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：560.

［2］Sadic S，CUstovic S，Jasarevic M，et al.Proximal femoral nail antirotation in treatment of fractures of proximal femur［J］. Med Arch，2014，68（3）：173-177.

［3］Leung F，Gudushauri P，Yuen G，et al.Dynamic hip screw blade fixation for intertrochanteric hip fractures［J］.J Orthop Surg，2012，20（3）：302-306.

［4］Andersen E，J?rgensen LG，Hededam LT.Evans'classification of trochanteric fractures：an assessment of the interobserver and intraobserver reliability［J］.Injury，1990，21（6）：377-378.

［5］Cross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.

［6］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty an end result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Surg Am，1969，51（4）：737-755.

［7］Rosso R，Renner N，Heberer M，et al.Proximal femoral fractures：trochanteric area（classification 31 A1-A3）［J］.Helv Chir Acta，1993，59（5-6）：955-963.

［8］Jonnes C，Sm S，Najimudeen S.Type II intertrochanteric fractures：proximal femoral nailing（PFN）versus dynamic hip screw（DHS）［J］.Arch Bone Jt Surg，2016，4（1）：23-28.

［9］Hassankhani EG，Omidi-Kashani F，Hajitaghi H，et al.How to treatthe complex unstable intertrochanteric fractures in elderly patients？DHS or arthroplasty［J］.Arch Bone Jt Surg，2014，2（3）：174-179.

［10］徐耀增，耿德春，王現(xiàn)彬，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘與第三代Gamma釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（1）：33-37.

［11］Shen L，Zhang Y，Shen Y，et al.Antirotation proximal femoral nail versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures：a meta-analysis of randomized controlled studies ［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2013，99（4）：377-383.

［12］曾紹林，汪瑩，萬云虹，等.DHS和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨近端骨折臨床療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（15）：98-99.

［13］劉永強(qiáng)，范金鵬，高蘭芳，等.PFNA與DHS治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17（8）：742-744.

［14］呂曼曼，王維山，董金波，等.DHS與PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Meta分析［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（9）：106-111.

［15］祝曉忠，張世民，王欣，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定的隱性失血［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（17）：1423-1426.

［16］羅濤，黃偉杰，吳偉，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血初步分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，9（11）：796-799.

［17］Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss after hip fracture［J］.Injury，2011，42（2）：133-135.

［18］田偉.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］.中華骨科雜志，2016，36（2）：65-71.

［19］魏東華，江中潮.PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床對(duì)比研究［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（9）：1704-1705.

R683.421，R687.3

B

1674-666X（2016）04-232-05

2016-03-07；

2016-05-25）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.007

527400廣東云浮，新興縣人民醫(yī)院骨科

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