周　哲，葛茸茸，施　靜，胡佳麗

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·臨床報(bào)告·

表面麻醉下經(jīng)球結(jié)膜手術(shù)治療原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂

周哲，葛茸茸，施靜，胡佳麗

Department of Ophthalmology,No.411 Hospital of PLA,Shanghai 200081,China

Abstract

?AIM: To evaluate the clinical efficacy of surgery for spontaneous subconjunctival orbital fat prolapse via bulbar conjunctiva under topical anesthesia.

?METHODS: A total of 22 eyes of 11 patients received surgery for spontaneous subconjunctival orbital fat prolapse via bulbar conjunctiva under topical anesthesia were included.Objective and subjective duration of the operation,degree of cooperation during surgery,postoperative recovery,recurrence and complications were observed.

?RESULTS: In the process of surgery,patients without pain and being-cooperated were recorded in 17 eyes.The patients who occasionally felt slight pain,but within endurance after adding topical anesthesia once and the operation was completed successfully were recorded in 5 eyes (the second eye surgery).The operation was successfully completed in all the patients.Compared the coordination degree during surgery of GradeⅠ with GradeⅡ,the difference was statistically significant (t=-3.123,P<0.01).All eyes were healed well after operation.

?CONCLUSION: The surgery for spontaneous subconjunctival orbital fat prolapse via bulbar conjunctiva under topical anesthesia can ensure satisfactory anesthetic effect and get better quality of operation.It’s a simple,safe and effective anesthesia method for spontaneous subconjunctival orbital fat prolapse.

目的：評(píng)價(jià)表面麻醉下經(jīng)球結(jié)膜手術(shù)治療原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂的臨床療效。

方法：選擇2011-01/2015-06在我院眼科進(jìn)行原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂手術(shù)治療的患者11例22眼，記錄主觀和客觀手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中配合情況、術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥。

結(jié)果：患者17眼的麻醉效果明顯,5眼(均為第二術(shù)眼)在補(bǔ)點(diǎn)1次表面麻醉藥后疼痛消失，22眼均能順利完成手術(shù)操作。術(shù)中配合程度Ⅰ級(jí)組和Ⅱ級(jí)組的客觀手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.123，P<0.01),提示手術(shù)中配合程度越差的患者其客觀手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)。術(shù)后1、3、9mo復(fù)診，眼部傷口均愈合良好，眼球運(yùn)動(dòng)正常，未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)。

結(jié)論：表面麻醉下經(jīng)球結(jié)膜手術(shù)治療原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂，麻醉效果滿意，手術(shù)效果好，是一種簡(jiǎn)單易行、安全有效的麻醉方法。

原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂；表面麻醉；手術(shù)治療

引用：周哲，葛茸茸，施靜，等.表面麻醉下經(jīng)球結(jié)膜手術(shù)治療原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂.國(guó)際眼科雜志2016;16(10):1949-1951

0　引言

原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂(spontaneous subconjunctival orbital fat prolapse,SOFP)是一種無(wú)明顯誘因發(fā)生的眶內(nèi)脂肪向前突出，多見(jiàn)于眼球顳上象限結(jié)膜下隆起的淺黃色脂肪腫塊。隨著社會(huì)的老齡化及肥胖人群比例的增加，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。SOFP雖然不影響患者的視力，但是嚴(yán)重影響患者的美容，臨床上要求手術(shù)治療的患者較多。近年來(lái)，我們開(kāi)展在表面麻醉下經(jīng)球結(jié)膜切口手術(shù)治療SOFP，手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行、患者痛苦較小，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象2011-01/2015-06于我院就診的原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂的患者11例22眼，其中男8例，女3例，年齡60～83(平均69.28±6.85)歲，病程3～5a。所有患者

表1　三組患者的主觀和客觀手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的比較　,min)

均否認(rèn)眼部外傷及眼眶手術(shù)史，入院均行常規(guī)眼部體格檢查、眼部B超及眼眶CT檢查，并簽署知情同意書(shū)。11例患者均因眼部美容問(wèn)題前來(lái)就診，其中8例無(wú)眼部不適，3例眼部輕度異物感，所有患者均無(wú)眼瞼閉合不全。眼部檢查：11例22眼均表現(xiàn)為顳上象限結(jié)膜下淡黃色隆起腫物，界清，邊緣圓滑，下界圓頓，質(zhì)柔軟，可推動(dòng)，平臥或推壓腫物時(shí)腫物縮小。眼眶CT檢查見(jiàn)：雙眼顳上象限對(duì)稱(chēng)性脂肪密度腫塊，并與眶內(nèi)脂肪相連續(xù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常緊張，自述痛覺(jué)異常敏感，無(wú)法配合的患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液結(jié)膜囊及腫物上方表面麻醉2～3次，聚維酮碘消毒液常規(guī)消毒鋪巾。囑患者眼球朝向鼻下方，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，充分暴露顳上象限腫物；在顯微鏡下避開(kāi)血管，于角膜緣后10～12mm(腫物隆起的上方)弧形剪開(kāi)球結(jié)膜，長(zhǎng)約10～13mm，逐層剪開(kāi)球筋膜、菲薄的眶隔及脫垂眶脂肪包膜，暴露腫物上部；鈍性分離脫垂脂肪與周?chē)さ恼尺B；充分游離暴露后將其向上輕輕提起，用小號(hào)止血鉗沿游離脂肪向后向下輕壓并夾住脫垂脂肪的根部，沿止血鉗上方剪除脫垂脂肪，電凝或熱灼止血脂肪殘端后松開(kāi)止血鉗，脂肪殘端自動(dòng)縮回眶內(nèi)深部，10-0尼龍線穿過(guò)淺層鞏膜間斷8字縫合4～5針，關(guān)閉眶隔、球筋膜及結(jié)膜切口。術(shù)畢，涂氧氟沙星眼膏結(jié)膜囊內(nèi)，7d后拆除縫線。術(shù)后病理示：鏡下送檢組織由分化成熟的脂肪細(xì)胞組成，無(wú)包膜，無(wú)分葉狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)可見(jiàn)少量新生血管，符合眶脂肪脫垂診斷。

1.2.2手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的感知分為主觀數(shù)據(jù)和客觀數(shù)據(jù)。客觀數(shù)據(jù)為開(kāi)瞼器打開(kāi)患者術(shù)眼眼瞼開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束開(kāi)瞼器取下之間的時(shí)長(zhǎng)(分鐘)。取下開(kāi)瞼器時(shí)詢問(wèn)患者對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的估算(分鐘)，此為主觀數(shù)據(jù)。所有患者術(shù)前均未被告知要求估算手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

1.2.3配合狀況參考視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales,VAS)[1]對(duì)術(shù)后的患者進(jìn)行術(shù)中疼痛的評(píng)估，評(píng)估均于術(shù)后15min內(nèi)完成。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分和術(shù)中患者配合程度分3級(jí)。Ⅰ級(jí)：VAS 0～1分，術(shù)中無(wú)疼痛，眼位固定好，與手術(shù)醫(yī)師溝通良好；Ⅱ級(jí)：VAS 2～3分，術(shù)中輕微疼痛，無(wú)或有追加滴1次表面麻醉藥；Ⅲ級(jí)：VAS >3分，術(shù)中疼痛明顯，需補(bǔ)充注射局部麻醉藥才能完成手術(shù)。

1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)后1wk，1、3、9mo的傷口愈合情況及腫物復(fù)發(fā)情況。手術(shù)成功的定義為術(shù)中患者配合較好，手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中配合狀況患者11例22眼均能順利配合完成手術(shù)，其中Ⅰ級(jí)17眼；Ⅱ級(jí)5眼(均為第2手術(shù)眼)，術(shù)中補(bǔ)點(diǎn)1次表麻藥后疼痛消失，且順利完成余下手術(shù)；Ⅲ級(jí)0眼。

圖1患者，男性，80歲，右眼，SOFPA：術(shù)前眼前段照相；B：術(shù)后第1d眼前段照相。

2.2術(shù)中配合狀況與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)感知的關(guān)系術(shù)中配合程度Ⅰ級(jí)組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)客觀及主觀值分別為13.47±1.81、14.71±2.66min。術(shù)中配合程度Ⅱ級(jí)組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)客觀及主觀值分別為16.20±1.30、17.60±3.36min。兩組分別行客觀值和主觀值之間的配對(duì)t檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ⅰ級(jí)組：P=0.069，Ⅱ級(jí)組：P=0.263)。Ⅰ級(jí)組和Ⅱ級(jí)組的客觀手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.123，P<0.01)；Ⅰ級(jí)組和Ⅱ級(jí)組的主觀手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.019，P=0.057>0.05),手術(shù)中配合程度越差的患者其客觀手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，但主觀手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.3傷口愈合及復(fù)發(fā)情況所有術(shù)眼均于術(shù)后7d拆除結(jié)膜縫線，見(jiàn)手術(shù)切口均愈合良好，對(duì)合整齊，無(wú)裂口。術(shù)后1、3、9mo復(fù)診，眼部傷口均愈合良好，眼球運(yùn)動(dòng)正常，未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)(圖1)。

2.4并發(fā)癥所有病例均無(wú)鞏膜穿孔、術(shù)中及術(shù)后眶內(nèi)出血、眼球凹陷、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、淚腺導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥。

3　討論

原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病與球筋膜囊或眶隔膜薄弱、裂開(kāi)有關(guān)。Jordan等[2]認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，Tenon囊裂開(kāi)，肌錐內(nèi)脂肪向前突出形成。Liao等[3]認(rèn)為T(mén)enon囊在眼外肌穿入處相對(duì)薄弱，導(dǎo)致肌錐內(nèi)脂肪向前突出，形成結(jié)膜下脂肪脫出。Koornneef[4]研究發(fā)現(xiàn)顳上象限肌間膜最薄弱，可能與本病多發(fā)生在顳上象限有關(guān)。

SOFP常雙眼發(fā)病，多位于顳上方，好發(fā)于老年肥胖患者，通過(guò)眼部檢查及眼眶CT不難診斷。對(duì)于SOFP的治療，目前報(bào)道主要是采用利多卡因于脫垂脂肪外球結(jié)膜下注射局部麻醉經(jīng)結(jié)膜入路切除脫垂的眶脂肪[5-6]。近年來(lái)，表面麻醉做為一種簡(jiǎn)單有效的麻醉方法已廣泛地應(yīng)用于白內(nèi)障、青光眼、角膜屈光手術(shù)，其麻醉效果理想、操作簡(jiǎn)單，療效確切。常用的表面麻醉藥為5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液，為酯類(lèi)表面麻醉藥，性質(zhì)不穩(wěn)定，易被水解。其作用機(jī)制是通過(guò)降低神經(jīng)元對(duì)鈉的瞬間滲透性，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，阻止神經(jīng)電沖動(dòng)的產(chǎn)生與傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生麻醉作用。首先阻滯痛覺(jué)纖維，隨后阻滯溫覺(jué)、觸覺(jué)及深感覺(jué)纖維[7]。

SOFP手術(shù)主要在結(jié)膜、球筋膜及眶脂肪組織上進(jìn)行，痛覺(jué)感覺(jué)神經(jīng)末梢主要分布在球結(jié)膜內(nèi)，眶脂肪組織感覺(jué)神經(jīng)分布較少。我們采用表面麻醉，顯微鏡下經(jīng)球結(jié)膜入路切除脫垂眶脂肪，修補(bǔ)加強(qiáng)顳上方Tenon囊的手術(shù)方法治療SOFP，臨床療效較好，手術(shù)時(shí)間短，無(wú)痛苦、創(chuàng)傷小、預(yù)后佳。

5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼后15～20s內(nèi)產(chǎn)生麻醉效果，可維持滿足要求約20min的麻醉作用[8]。本研究術(shù)中我們共用表面麻醉藥(5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液)點(diǎn)眼2～3次，22眼麻醉效果理想，其中出現(xiàn)輕微疼痛的5眼，均為第2手術(shù)眼，原因可能是本手術(shù)方法表面麻醉藥均是在手術(shù)消毒鋪巾前點(diǎn)眼麻醉，第1眼手術(shù)結(jié)束后至實(shí)施第2眼手術(shù)，時(shí)間超過(guò)20min，開(kāi)始第2眼手術(shù)時(shí)，麻醉效能減弱所致。補(bǔ)點(diǎn)1次表面麻醉藥后疼痛消失，均能順利完成余下全部手術(shù)操作，證明表面麻醉在SOFP手術(shù)中的可靠麻醉效果。與球結(jié)膜下注射麻醉相比，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是：表面麻醉可以避免結(jié)膜下注射引起的球結(jié)膜水腫導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)位置的偏移，從而影響手術(shù)切口位置的精確選擇及其下方脫垂眶脂肪的順利暴露。表面麻醉是在自然解剖狀態(tài)下進(jìn)行的手術(shù)操作，球結(jié)膜球筋膜組織不會(huì)腫脹變形，術(shù)中解剖層次更清楚，暴露脫垂眶脂肪組織更容易，切口對(duì)位縫合更便捷。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中配合程度Ⅰ級(jí)組及術(shù)中配合程度Ⅱ級(jí)組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)客觀及主觀值之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ級(jí)組和Ⅱ級(jí)組的客觀手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.123，P<0.01),提示手術(shù)中配合程度越差的患者其客觀手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)。由于表面麻醉的作用時(shí)間較短，且無(wú)法阻止眼球、眼瞼的運(yùn)動(dòng)[9]，因此對(duì)于配合不佳、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、無(wú)法語(yǔ)言溝通或痛覺(jué)異常敏感的患者，不適合使用。與直視下手術(shù)相比，顯微鏡下手術(shù)視野更清晰。術(shù)中切口可精確避開(kāi)血管，逐層剪開(kāi)球結(jié)膜、球筋膜及脫垂眶脂肪包膜，術(shù)中幾乎無(wú)出血，減少了對(duì)結(jié)膜及筋膜組織的電凝，切口更整齊，修復(fù)關(guān)閉Tenon囊更容易。我們手術(shù)切口制作在角膜緣后10～12mm球結(jié)膜處，手術(shù)切口位置隱蔽，術(shù)中暴露脫垂脂肪組織便捷?？p合切口采用8字縫合法，用10-0尼龍線帶淺層鞏膜先穿過(guò)切口兩側(cè)的全層球筋膜及眶隔，再縫合球結(jié)膜切口，結(jié)扎固定在淺層鞏膜上，共間斷縫合4～5針，關(guān)閉切口同時(shí)修復(fù)顳上方Tenon囊及眶隔。由于縫線帶淺層鞏膜、貫穿全層球筋膜，術(shù)后7d拆線后切口處球筋膜會(huì)與其下方的鞏膜面形成輕度瘢痕粘連，可防止術(shù)后眶內(nèi)脂肪向前方球結(jié)膜下疝出，達(dá)到進(jìn)一步加強(qiáng)顳上方Tenon囊的效果。

術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)中逐層剪開(kāi)球結(jié)膜時(shí)要盡可能避開(kāi)血管，剪除脫垂脂肪后要熱灼或電凝脂肪殘端，避免術(shù)中術(shù)后眶內(nèi)出血；分離脫垂眶脂肪采用鈍性分離，剪除脂肪組織要適度，避免剪除眶脂肪組織過(guò)多過(guò)深，導(dǎo)致眼球塌陷，或損傷提上瞼肌腱膜和眼外肌，導(dǎo)致上瞼下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙；由于眶部淚腺導(dǎo)管穿過(guò)瞼部淚腺與瞼部淚腺導(dǎo)管共同下行，開(kāi)口于上穹隆部結(jié)膜的顳側(cè)部，約在瞼板上緣上方4～5mm的結(jié)膜囊內(nèi)，術(shù)中分離脂肪時(shí)應(yīng)在疝囊內(nèi)盡量靠近脂肪表面操作，鈍性分離，向上向后不必過(guò)深，以免損傷淚腺導(dǎo)管。

臨床上，眶脂肪脫垂要與眶脂肪瘤和皮樣脂肪瘤兩種疾病相鑒別?？糁久摯苟嘁?jiàn)于老年患者，平臥或推壓腫物時(shí)腫物縮小，無(wú)包膜，表現(xiàn)為可復(fù)性，鏡下脂肪組織無(wú)分葉狀結(jié)構(gòu)。脂肪瘤亦是由成熟的脂肪細(xì)胞組成，細(xì)胞的成熟水平與正常脂肪細(xì)胞無(wú)任何差異[10]。但其呈局限性瘤樣增生，有完整的包膜，為非可復(fù)性，鏡下脂肪組織呈分葉狀。皮樣脂肪瘤是一種先天性良性腫瘤，常在青春期前后增大，呈分葉狀，病理上，其表面為復(fù)層鱗狀上皮，可有部分性角化，上皮層內(nèi)可見(jiàn)毛囊及毛發(fā)[11]。

綜上所述，表面麻醉顯微鏡下經(jīng)球結(jié)膜手術(shù)治療原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂，簡(jiǎn)化了麻醉步驟，術(shù)中解剖層次更清楚，手術(shù)視野更清晰，暴露脫垂眶脂肪組織更容易。將球結(jié)膜及眶隔縫合固定于角膜緣后10～12mm淺層鞏膜上，可顯著修補(bǔ)加強(qiáng)顳上方Tenon囊，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，療效滿意[12-13]。因此，我們認(rèn)為該手術(shù)方法是治療原發(fā)性結(jié)膜下眶脂肪脫垂的一種簡(jiǎn)單易行、安全有效的手術(shù)方法。

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Effect of surgery for spontaneous subconjunctival orbital fat prolapse via bulbar conjunctiva under topical anesthesia

Zhe Zhou,Rong-Rong Ge,Jing Shi,Jia-Li Hu

Jia-Li Hu.Department of Ophthalmology,No.411 Hospital of PLA,Shanghai 200081,China.shalley1@hotmail.com

2016-07-06Accepted：2016-08-30

spontaneous subconjunctival orbital fat prolapse; topical anesthesia; surgical treatment

(200081)中國(guó)上海市，中國(guó)人民解放軍第四一一醫(yī)院眼科

周哲，畢業(yè)于贛南醫(yī)學(xué)院，本科，主治醫(yī)師，研究方向：眼眶腫瘤、白內(nèi)障、青光眼。

胡佳麗，畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：眼眶腫瘤、白內(nèi)障、青光眼.shalley1@hotmail.com

2016-07-06

2016-08-30

Zhou Z,Ge RR,Shi J,et al.Effect of surgery for spontaneous subconjunctival orbital fat prolapse via bulbar conjunctiva under topical anesthesia.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1949-1951

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.43