李　琴，王建宏，張明媚，王　穎

?

·臨床報(bào)告·

23G玻璃體切割術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗的臨床觀(guān)察

李琴1，王建宏1，張明媚1，王穎2

1Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 843054,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China;2Department of Ophthalmology,the First Hospital of Aksu Prefecture,Aksu 843000,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China

Abstract

?AIM: To analyze the effect of preoperative intravitreal injection of Ranibizumab (IVR) in patients undergoing pars plana vitrectomy (PPV) for proliferative diabetic retinopathy (PDR).

?METHODS:In this retrospective research,62 patients (67 eyes) with PDR in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from Jun.2014 to Jun.2015 were recruited.They were assigned to an experimental group (n=37 eyes) and a control group (n=30 eyes).The patients in experimental group were given 1 injection of IVR (Lucentis 1.0mg/0.1mL) 1wk before surgery,whereas those in control group went down to surgery directly.The average operation time,iatrogenic breaks,the use of tamponade,electric coagulation,and vision increase rate were comparatively analyzed between two groups.

?RESULTS:The average operation time was (91.7±20.8)min in the experimental group vs (117.6±18.6)min in the PPV group(t=-5.314,P<0.05).The rate of electric coagulation (11%) vs (47%),(χ2=8.963,P=0.006); iatrogenic breaks (5%) vs (33%),(χ2=8.789,P=0.004) and silicone oil or inert gas tamponade (27.0%) vs (53.3%),(χ2=4.828,P=0.043).The rate of visual improvement (75.7%) vs (46.7%),(χ2=5.960,P=0.022).There was no severe complication associated with surgery,such as choroidal detachment,retinal detachment and endophthalmitis.

?CONCLUSION:IVR before microincision vitrectomy can effectively shorten the operation time,reduce the use of electric coagulation and intraocular tamponade,and improve the rate of visual improvement for PDR patients.

目的:觀(guān)察增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)患者玻璃體腔注射雷珠單抗(intravitreal injection of ranibizumab,IVR)對(duì)23G玻璃體切割手術(shù)療效的影響。

方法:回顧性病例對(duì)照研究。臨床確診為PDR需行23G玻璃體切割手術(shù)治療的患者62例67眼納入研究。術(shù)前7～10d行IVR 治療者37眼作為注藥玻璃體切割組;未行IVR 治療者30眼作為單純玻璃體切割組。兩組患眼均由同一醫(yī)生完成23G玻璃體切割手術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)。通過(guò)手術(shù)記錄及手術(shù)中三方核查表獲得術(shù)中操作及手術(shù)時(shí)間，計(jì)算并比較分析兩組患眼手術(shù)中手術(shù)時(shí)間、電凝、眼內(nèi)填充物(硅油或惰性氣體)使用率以及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率。對(duì)比分析兩組患眼手術(shù)后視力提高率。

結(jié)果:注藥玻璃體切割組、單純玻璃體切割組手術(shù)時(shí)間分別為91.7±20.8、117.6±18.6min。注藥玻璃體切割組手術(shù)時(shí)間較單純玻璃體切割組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =-5.314,P<0.05)。電凝使用率：注藥玻璃體切割組為11%，單純玻璃體切割組為47%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.963，P=0.006)；醫(yī)源性裂孔發(fā)生率：注藥玻璃體切割組為5%，單純玻璃體切割組為33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.789，P=0.004)；硅油或氣體填充率：注藥玻璃體切割組為27%，單純玻璃體切割組為53%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.828，P=0.043)；術(shù)后視力提高率：注藥玻璃體切割組為76%，單純玻璃體切割組為47%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.960，P=0.022)。所有患眼均未發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié)論：PDR患眼23G玻璃體切割手術(shù)前IVR 可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中電凝、眼內(nèi)填充物的使用率及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率,并在一定程度上更好地提高患眼視力。

雷珠單抗； 增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變； 玻璃體切割術(shù)

引用：李琴，王建宏，張明媚，等.23G玻璃體切割術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗的臨床觀(guān)察.國(guó)際眼科雜志2016;16(10):1959-1961

0　引言

球內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物問(wèn)世之初主要用于老年性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)的治療，目前該治療手段越來(lái)越多被運(yùn)用于兩大致盲性眼?。禾悄虿⌒渣S斑水腫(diabetic macular edema，DME)和增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)[1-2]。視網(wǎng)膜新生血管形成是診斷PDR的重要特征性改變，也是導(dǎo)致玻璃體出血、增殖膜形成、牽引性視網(wǎng)膜脫離(tractional retinal detachment，TRD)等[3]致盲的原因，越來(lái)越多的研究證實(shí)，VEGF在眼內(nèi)新生血管的形成中起到了重要作用[4-5]，雷珠單抗是VEGF抑制劑，因其能非特異性抑制活化的VEGF-A，近年來(lái)被輔助用于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的圍手術(shù)期治療的報(bào)道也越來(lái)越多。本研究旨在探討玻璃體腔注射抗VEGF 藥物雷珠單抗后再行23G玻璃體切割手術(shù)(pars planavitrectomy,PPV)治療與單純玻璃體切割術(shù)治療PDR的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-06/2015-06在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科單純行23G PPV手術(shù)的PDR 患者30例30眼為單純玻璃體切割組，選取同時(shí)間段在23G PPV術(shù)前聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗的PDR患者32例37眼為藥物聯(lián)合治療組進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程及術(shù)前眼壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。入選條件:所有PDR患者經(jīng)間接檢眼鏡和眼科A/B超檢查存在視網(wǎng)膜前增殖膜，視網(wǎng)膜新生血管和(或)TRD形成。所有入選患者術(shù)眼既往無(wú)眼部手術(shù)史(包括玻璃體腔注射雷珠單抗或其他抗VEGF 藥物)、無(wú)視網(wǎng)膜激光光凝治療史、無(wú)外傷史，排除玻璃體積血稠厚影響眼底檢查的PDR患者，排除視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜血管炎等其他疾病引起的單純玻璃體積血，排除有嚴(yán)重全身疾病，如心肌梗死、腦梗塞病史，且入組所有患者空腹血糖≤8.0mmol/L或非空腹血糖≤10mmol/L,圍手術(shù)期血糖控制較平穩(wěn);伴高血壓患者經(jīng)藥物降壓血壓在130/80mmHg以下;全身情況良好能夠耐受眼部手術(shù)。所有患者均簽署玻璃體腔注藥(雷珠單抗)及玻璃體切割手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2方法藥物聯(lián)合治療組患眼于23G玻璃體切割手術(shù)前7～10d行玻璃體腔注射10mg/mL的雷珠單抗注射液0.1mL(含雷珠單抗1mg)。雷珠單抗玻璃體腔注射具體步驟如下：術(shù)前1h常規(guī)托吡卡胺滴眼劑滴眼4次，散瞳至6～8mm，鹽酸奧布卡因眼液行表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼后以50g/L聚維酮碘溶液行結(jié)膜囊消毒，再以生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。齒鑷固定眼球后以4.5號(hào)針頭距角膜緣3.5mm經(jīng)睫狀體平坦部進(jìn)針，針尖垂直于眼球壁進(jìn)入約1cm，注入雷珠單抗1mg。拔針后壓迫進(jìn)針口片刻，再次以50g/L聚維酮碘溶液點(diǎn)眼并以生理鹽水沖洗干凈后金霉素眼膏涂眼包扎。

兩組患者均在球后阻滯麻醉下行23G玻璃體切割手術(shù)，均由同一位醫(yī)生完成。穿刺刀呈30°～40°斜行穿透結(jié)膜和鞏膜再改變方向以垂直眼球方向進(jìn)入玻璃體腔。術(shù)中根據(jù)情況清除玻璃體纖維增殖膜，如發(fā)生較明顯出血需電凝止血。兩組患者均行術(shù)中視網(wǎng)膜激光光凝。如發(fā)生醫(yī)源性裂孔則孔周激光封閉，對(duì)于有牽拉孔或已形成TRD患者根據(jù)具體情況給予重水填充、氣液交換、惰性氣體(C3F8)填充或硅油填充。術(shù)閉后拔除鞏膜套管，多數(shù)穿刺口能夠自行閉合，滲液明顯者以8-0可吸收縫線(xiàn)關(guān)閉切口。結(jié)膜囊內(nèi)涂金霉素眼膏包眼。術(shù)后局部使用復(fù)方硫酸新霉素滴眼液及普拉洛芬滴眼液1mo。眼內(nèi)注氣或填充硅油患者需保持面向下體位3～4wk。觀(guān)察記錄兩組患眼手術(shù)用時(shí)、術(shù)中電凝及惰性氣體、硅油使用率、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、及術(shù)后視力提高率。

療效評(píng)價(jià)：術(shù)后1wk驗(yàn)光后得到最佳矯正視力與術(shù)前最佳矯正視力對(duì)比，視力提高大于1行視為提高，與術(shù)前一致或有所下降視為未提高。

2　結(jié)果

2.1體征觀(guān)察注藥玻璃體切割組患者經(jīng)過(guò)玻璃體腔注射雷珠單抗治療后眼壓均在正常范圍內(nèi)，術(shù)中未發(fā)生操作不當(dāng)所致的晶狀體損傷、視網(wǎng)膜裂孔及眼內(nèi)新鮮出血,圍手術(shù)期未發(fā)生眼壓增高、眼內(nèi)感染等。已經(jīng)存在虹膜新生血管的患者在注藥后2～3d內(nèi)新生血管明顯減退,玻璃體積血、視盤(pán)前新生血管膜也在注藥后的7～10d(即玻璃體切割手術(shù)前)有明顯減少及消退。23G玻璃體切割手術(shù)過(guò)程中剝膜時(shí)出血量注藥玻璃體切割組較單純玻璃體切割組明顯減少，且出血多能自行停止。

2.2兩組患者術(shù)中電凝使用率和醫(yī)源性裂孔發(fā)生率及眼內(nèi)填充物使用率比較注藥玻璃體切割組、單純玻璃體切割組手術(shù)時(shí)間分別為91.7±20.8、117.6±18.6min，注藥玻璃體切割組手術(shù)時(shí)間較單純玻璃體切割組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.314,P<0.05)。術(shù)中電凝使用率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.963，P=0.006)。醫(yī)源性裂孔發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.789，P=0.004)。硅油或氣體填充率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.828，P=0.043)，見(jiàn)表2。

2.3術(shù)后視力提高率注藥玻璃體切割組28眼(76%),單純玻璃體切割組14眼(47%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.960，P=0.022)。

3　討論

在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，由糖尿病所致的糖尿病性黃斑水腫(DME)及糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)的標(biāo)準(zhǔn)療法是視網(wǎng)膜激光光凝治療[6]，激光治療的主要目標(biāo)是保護(hù)患者的視功能，防止或延緩PDR的發(fā)生發(fā)展，值得注意的是，對(duì)于已經(jīng)形成的視網(wǎng)膜增殖改變比較嚴(yán)重的PDR激光治療往往是不夠的，必須進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)通過(guò)解除視網(wǎng)膜前增殖、封閉牽拉裂孔等手段從而保護(hù)殘存的視功能[7]，但PDR患者視網(wǎng)膜正常血管白線(xiàn)樣閉鎖取而代之的是新生血管形成，新生血管反復(fù)出血吸收并進(jìn)一步機(jī)化形成新生血管膜，是導(dǎo)致玻璃體切割手術(shù)中、手術(shù)后出血的重要原因，給手術(shù)增加了不少難度。VEGF在多種血管性疾病的發(fā)病機(jī)制中扮演十分重要的角色，眼科常見(jiàn)的疾病有DR和其他缺血性視網(wǎng)膜病變，如視網(wǎng)膜血管阻塞類(lèi)疾病、視網(wǎng)膜血管炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等，玻璃體腔注射抗VEGF藥物對(duì)于DR的治療目前主要有DME以及PDR，這兩種糖尿病患者常見(jiàn)的眼底疾病使用抗VEGF治療尚處于超說(shuō)明書(shū)用藥階段[8]，PDR患者眼內(nèi)VEGF 水平明顯增高，且與新生血管形成及視網(wǎng)膜滲出的程度成一定比例,這些與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度相關(guān)[9]。雷珠單抗是可以結(jié)合所有VEGF的活化型的重組的人源化單克隆抗體片段，玻璃體腔注射作為其最佳給藥方式,并能達(dá)到高球內(nèi)藥物濃度而低血清藥物濃度的精準(zhǔn)治療目的[10]。關(guān)于該療法在PDR手術(shù)治療的輔助治療已經(jīng)有許多研究中被證實(shí)其能夠在一定程度上降低手術(shù)難度，例如減輕玻璃體切割手術(shù)術(shù)中術(shù)后的出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提升手術(shù)效果[10-13]。

表1兩組患者基線(xiàn)資料

分組例數(shù)/眼數(shù)年齡( x±s,歲)性別(男/女)糖尿病病程( x±s,a)術(shù)前眼壓( x±s,mmHg)注藥玻璃體切割組32/3751.32±9.0219/1811.11±3.7314.03±2.78單純玻璃體切割組30/3050.13±10.9016/1410.20±3.2814.87±2.84 t/χ2-0.490.026-1.041.217P0.621.000.300.228

表2兩組患者術(shù)中電凝使用率、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率及眼內(nèi)填充物使用率比較

眼(%)

本研究中，我們對(duì)注藥玻璃體切割組患眼于手術(shù)前7～10d進(jìn)行IVR治療,結(jié)果顯示,在注藥玻璃體切割組注藥后2～3d內(nèi)能夠明顯觀(guān)察到玻璃體腔的積血以及視網(wǎng)膜前的新生血管膜有減少甚至消退；兩組患眼手術(shù)中分離切割視網(wǎng)膜前增殖膜的過(guò)程中盡管仍然有出血發(fā)生,但注藥玻璃體切割組患眼出血量明顯減少；也正是由于新生血管的有效減退，阻止血管的進(jìn)一步出血及滲出，注藥玻璃體切割組在玻璃體切割手術(shù)中出現(xiàn)的出血大多無(wú)需電凝止血即能自行停止，比起單純玻璃體切割組術(shù)中使用電凝止血的概率大大降低；手術(shù)中出血的減少直接影響因處理術(shù)中出血所用的時(shí)間，加上雷珠單抗可抑制血管滲漏、減輕組織水腫,導(dǎo)致纖維血管膜與視網(wǎng)膜之間的粘連相對(duì)松散[14-16]。這一藥理作用使術(shù)者在術(shù)中剝除新生血管膜或視網(wǎng)膜前增殖膜的難度大大降低，減少剝膜過(guò)程中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率；同時(shí)，玻璃體腔注射抗VEGF藥物使視網(wǎng)膜新生血管退化并幫助新生血管膜退化、變薄，術(shù)中剝除視網(wǎng)膜前膜難度降低，剝膜后視網(wǎng)膜多能保持在位狀態(tài)，故手術(shù)結(jié)束前眼內(nèi)填充氣體及硅油的概率也發(fā)生了相應(yīng)變化；出血的減少、剝膜難度的降低、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率的降低以及眼內(nèi)填充物使用率的降低這些綜合因素共同促使玻璃體切割手術(shù)過(guò)程由繁變簡(jiǎn)，進(jìn)而使玻璃體切割手術(shù)的用時(shí)大大降低，本研究結(jié)果當(dāng)中注藥玻璃體切割組較單純玻璃體切割組手術(shù)時(shí)間明顯縮短恰恰說(shuō)明了這一點(diǎn)[17]。與此同時(shí)，我們的研究還顯示,注藥玻璃體切割組患眼手術(shù)后視力提高率明顯高于單純玻璃體切割組，分析其原因，可能由于手術(shù)中電凝所致物理?yè)p傷減少、術(shù)前雷珠單抗可使黃斑水腫減輕密切相關(guān)，另外，手術(shù)各環(huán)節(jié)用時(shí)縮短，手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出眼內(nèi)的頻率降低能夠減輕因手術(shù)操作帶來(lái)的術(shù)后炎癥反應(yīng)，也在一定程度上有利于術(shù)后視力的恢復(fù)。

綜上所述，本研究認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重PDR患者玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期行眼內(nèi)注射雷珠單抗是一種有效的輔助手段，不僅能提高手術(shù)效率，減少術(shù)中出血，降低術(shù)中眼內(nèi)填充物使用率從而達(dá)到降低患者二次手術(shù)率的目的。

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Effect of Ranibizumab intravitreal injection before 23G-vitrectomy surgery in the treatment of patients with proliferative diabetic retinopathy

Qin Li1,Jian-Hong Wang1,Ming-Mei Zhang1,Ying Wang2

Ying Wang.Department of Ophthalmology,the First Hospital of Aksu Prefecture,Aksu 843000,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China.982491110@qq.com

2016-04-22Accepted：2016-09-06

ranibizumab; proliferative diabetic retinopathy; vitrectomy surgery

1(843054)中國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科；2(843000)中國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇市，阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科

李琴，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：眼底病、青光眼。

王穎，副主任醫(yī)師，眼科副主任，研究方向：白內(nèi)障、眼底病.982491110@qq.com

2016-04-22

2016-09-06

Li Q,Wang JH,Zhang MM,et al.Effect of Ranibizumab intravitreal injection before 23G-vitrectomy surgery in the treatment of patients with proliferative diabetic retinopathy.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1959-1961

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.46