周躍明，陳　軍，林　文，林曉冬，林可劼，鄭兩定

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·臨床報告·

FS-LASIK和SMILE矯正高度近視術(shù)后角膜后表面高度的變化

周躍明，陳軍，林文，林曉冬，林可劼，鄭兩定

Department of Ophthalmology,Fuzhou South East Eye Hospital,Fuzhou 350000,Fujian Province,China

Abstract

?AIM:To contrast analysis of postoperative variation of corneal posterior surface heights after Femtosecond LASIK (FS-LASIK) and small incision lenticule extraction (SMILE) for high myopia.

?METHODS: Sixty-seven cases of high myopic patients (132 eyes) operated with laser corneal refractive in our hospital from May to Dec.in 2015(-6.00D≤spherical equivalent degree≤-10.00D) were selected and divided into FS-LASIK group and SMILE group.The thickness of corneal flaps at FS-LASIK and the thickness of map at SMILE were designed to be 110μm.Corneal posterior surface heights were examined by Pentacam at preoperation,postoperative 3 and 6mo after FS-LASIK and SMILE operation.Surface height changes after preoperative,postoperative 3 and 6mo were compared by measuring Pentacam corneal analysis system.

?RESULTS: Six months after operation,the FS-LASIK posterior corneal surface height was 6.47±1.65mm,significantly higher than 5.20±1.32mm before operation.SMILE posterior corneal surface height was 6.40±1.33mm,significantly higher than 5.18±1.25mm before operation,the differences were statistically significant(P<0.05).Six month after surgery,two methods of corneal surface height variation obtained was 1.29±1.28mm and 1.22±0.89mm,there was no significant difference(P>0.05).

?CONCLUSION: After FS-LASIK and SMILE,the corneal posterior surface is protrusive.FS-LASIK is slightly obvious than SMILE in early period.The stability of the posterior surface is better after SMILE.

目的:應用Pentacam眼前節(jié)測量分析系統(tǒng)對高度近視眼行飛秒激光LASIK和小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)后的角膜后表面的變化進行觀察比較。

方法:選取2015-05/12于我院行激光角膜屈光手術(shù)的高度近視患者(-6.00D≤等效球鏡度數(shù)≤-10.00D)67例132眼,根據(jù)患者接受手術(shù)方式的不同分成飛秒激光制瓣聯(lián)合準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(簡稱FS-LASIK組)66眼和行小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(簡稱SMILE組)66眼，術(shù)中SMILE組角膜帽厚度和FS-LASIK組術(shù)中角膜瓣厚度都設(shè)置為110μm。分別于術(shù)前、術(shù)后3、6mo利用Pentacam測量患者角膜后表面高度，觀察對比其術(shù)前術(shù)后的角膜后表面高度的變化量。

結(jié)果:術(shù)后6mo,FS-LASIK組角膜后表面高度為6.47±1.65mm,顯著高于術(shù)前5.20±1.32mm。SMILE組角膜后表面高度為6.40±1.33mm,顯著高于術(shù)前5.18±1.25mm,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后6mo,FS-LASIK組角膜表面高度前凸量(1.29±1.28mm)與SMILE組(1.22±0.89mm)相當,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

結(jié)論:FS-LASIK和SMILE矯正高度近視術(shù)后均出現(xiàn)一定程度的角膜后表面前突,后表面高度值增加； FS-LASIK相較于SMILE,術(shù)后早期角膜后表面變化量略大，但無明顯的臨床差別，SMILE術(shù)后角膜后表面形態(tài)穩(wěn)定性相對略好。

角膜磨鑲術(shù)；飛秒激光；基質(zhì)透鏡取出；Pentacam；高度近視；角膜后表面高度

引用：周躍明，陳軍，林文，等.FS-LASIK和SMILE矯正高度近視術(shù)后角膜后表面高度的變化.國際眼科雜志2016;16(10):1978-1980

0　引言

近年來,隨著現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)的迅速發(fā)展，涌現(xiàn)了大量的近視激光治療技術(shù)。隨著飛秒激光的應用日益普遍，飛秒制瓣LASIK(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis,FS-LASIK)和小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)為患者提供了更多術(shù)式選擇。FS-LASIK和SMILE以其矯正近視的有效性、安全性、穩(wěn)定性和可預測性在臨床上越來越廣泛開展，其對角膜后表面的影響也成為了臨床研究的熱點。上述兩種角膜屈光手術(shù)矯正近視特別是高度近視，由于角膜厚度減少明顯，可能使角膜生物力學發(fā)生改變，角膜后表面形態(tài)也會有一定影響，其變化可直接影響手術(shù)的遠期療效，甚至可繼發(fā)圓錐角膜。為比較FS-LASIK和SMILE在高度近視術(shù)后生物力學的改變，對兩種術(shù)式術(shù)后角膜后表面高度變化進行對比觀察，采用Pentacam眼前節(jié)全景儀測量分析角膜后表面高度，現(xiàn)報告如下。

1　對象和方法

1.1對象研究對象選取2015-05/10在我院行FS-LASIK的高度近視眼(-6.00～-10.00D)患者33例66眼和SMILE術(shù)的高度近視(-6.00～-10.00D)患者34例66眼。FS-LASIK組中，其中男18例36眼，女15例30眼；年齡18～40(22.35±4.4)歲，等效球鏡度數(shù)-6.00～-9.875(-7.62±1.83)D。SMILE組中，男19例37眼，女15例29眼；年齡18～39(24.82±4.3)歲，等效球鏡度數(shù)-6.125～-9.75(-7.58±2.14)D。兩組患者年齡、性別、等效球鏡度數(shù)以及術(shù)前眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查患者術(shù)前均行常規(guī)眼科檢查排除眼部疾病，并行角膜地形圖、Pentacam、醫(yī)學驗光、眼壓、角膜超聲測厚、眼底等檢查。排除影響手術(shù)的眼部疾病以及全身性疾病。Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)由同一名經(jīng)驗豐富的眼科技師獨立完成，檢查在暗室中進行，避免外來光源干擾儀器圖像掃描和攝像，受檢者下頜置于儀器的下頜托上，令受檢者注視儀器中的視標，檢查者按電腦屏幕提示進行對焦后，內(nèi)置的旋轉(zhuǎn)Scheimpflug相機在2s內(nèi)完成360°掃描拍攝50張Scheimpflug圖像，每張圖像可獲取角膜曲率、中央角膜厚度、角膜后表面高度等數(shù)據(jù)，重復檢查3次。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)沖洗結(jié)膜囊，消毒，鋪巾，用4g/L鹽酸奧布卡因行表面麻醉，貼手術(shù)粘貼膜，開瞼器開瞼。FS-LASIK采用500kHz WaveLight FS200飛秒激光儀制作角膜瓣110μm，隨后通過500kHz WaveLight EX500準分子激光系統(tǒng)行角膜屈光切削。SMILE采用500kHz VisuMax全飛秒激光儀(Meditec Carl Zeiss)進行基質(zhì)透鏡切除(角膜帽設(shè)置為110μm)。術(shù)后進行常規(guī)處理和檢查。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)中SMILE角膜帽厚度和飛秒LASIK術(shù)中角膜瓣厚度一致，以此前提下研究術(shù)后角膜后表面高度的變化。

1.2.3術(shù)后檢查于FS-LASIK和SMILE術(shù)術(shù)后1、7d，1、3、6mo復查BCVA、眼壓、電腦驗光、裂隙燈等，并在3、6mo復查時由同一眼科技師行Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)復查角膜后表面曲率及高度，角膜后表面高度，Pentacam測量得到的高度數(shù)據(jù)是角膜前后表面上任一點相對于最佳擬合球面(best fit sphere,BSF)的垂直距離，其與測量方向及參考點的軸位無關(guān)，BSF采用角膜中央4mm區(qū)域，均以術(shù)前最佳擬合球面為同一參照體測量，測量3次，選擇最理想的一次。采用Pentacam雙圖對比法軟件，由其內(nèi)置軟件自動計算術(shù)前術(shù)后角膜后表面高度變化值，對術(shù)后6mo與術(shù)前角膜后表面高度進行差值分析[1]。

表1　FS-LASIK和SMILE手術(shù)前后角膜后表面高度比較　，mm)

表2　FS-LASIK和SMILE術(shù)后角膜后表面高度變化量對比　，mm)

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計學分析軟件對結(jié)果進行分析。手術(shù)前后角膜后表面高度數(shù)據(jù)的比較采用配對樣本t檢驗進行統(tǒng)計學分析，F(xiàn)S-LASIK和SMILE組間術(shù)后角膜后表面高度變化量的對比采用獨立樣本t檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)前后角膜后表面高度比較術(shù)后6mo，F(xiàn)S-LASIK角膜后表面高度6.47±1.65mm，顯著高于術(shù)前(5.20±1.32mm)，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(t=-6.67，P<0.01)。術(shù)后6mo，SMILE角膜后表面高度6.40±1.33mm，顯著高于術(shù)前(5.18±1.25mm)，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(t=-9.21，P<0.01)，見表1。

2.2飛秒LASIK組和SMILE組術(shù)后角膜后表面高度變化量比較采用Pentacam雙圖對比法軟件，由其內(nèi)置軟件自動計算術(shù)前術(shù)后角膜后表面高度變化值，對術(shù)后6mo與術(shù)前角膜后表面高度進行差值分析。術(shù)后6mo飛秒LASIK組后表面高度變化量為1.29±1.28mm，術(shù)后6mo SMILE組后表面高度變化量為1.22±0.89mm，兩組的后表面高度變化量比較差異無明顯統(tǒng)計學意義(t=0.291，P>0.05)，見表2。

3　討論

角膜屈光手術(shù)的廣泛開展使術(shù)后角膜形態(tài)的變化越來越受到重視，由于屈光術(shù)后角膜前基質(zhì)變薄，角膜厚度明顯減少，使角膜前表面形態(tài)和表面曲率發(fā)生變化，尤其還影響后表面形態(tài)，部分患者存在術(shù)后屈光回退問題[2]，可直接影響手術(shù)的遠期療效，甚至術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)源性角膜擴張、圓錐角膜等并發(fā)癥，其前驅(qū)表現(xiàn)為角膜后表面逐漸向前膨隆。而這些變化可引起術(shù)后屈光度數(shù)回退、最佳矯正視力喪失，嚴重影響手術(shù)效果。角膜屈光手術(shù)術(shù)后角膜后表面形態(tài)的變化不僅影響到角膜屈光狀態(tài)的穩(wěn)定性，而且對手術(shù)的遠期預測和風險評估也具有重要臨床價值。后表面高度變化能比較客觀、敏感地反映出后表面形態(tài)的改變。研究表明，通過觀察屈光手術(shù)后早期角膜后表面高度的變化，可以比較準確反映角膜后表面形態(tài)和評估角膜穩(wěn)定性，預防術(shù)后醫(yī)源性角膜擴張的發(fā)生。

飛秒激光最初是以代替角膜板層刀的形式出現(xiàn)，2001年美國FDA批準使用飛秒激光制作角膜瓣后，越來越多醫(yī)生傾向于做飛秒激光輔助LASIK[3]，因為其在角膜制瓣方面有著獨特的優(yōu)越性。該術(shù)式除了能有效避免機械角膜刀制瓣相關(guān)的醫(yī)學并發(fā)癥，另外飛秒激光所制作的角膜基質(zhì)瓣在大小、形狀、厚薄、邊切角度、蒂部位置和直徑等方面的精確設(shè)計，保障了LASIK術(shù)的安全性和良好的預測性。

SMILE作為一種全新的術(shù)式，已在國內(nèi)外逐漸開展，成為近年來關(guān)注的焦點。該技術(shù)最大的特點是無需制作角膜瓣，利用飛秒激光直接在角膜基質(zhì)進行透鏡的切割和制作，通過周邊的小切口將透鏡取出。相較LASIK和飛秒LASIK兩種術(shù)式，SMILE并不掀開角膜瓣，只需將透鏡前后表面與角膜組織分離后用透鏡鑷將其從2～4mm的周切口中取出，保留角膜上皮層與前彈力層，組織損傷更小[4]。飛秒LASIK以及以往的角膜屈光手術(shù)不可避免地會對角膜進行切開和(或)對前基質(zhì)進行切削[5]，而SMILE術(shù)既避免了傳統(tǒng)LASIK和飛秒LASIK對角膜瓣的切開，又避免了表層手術(shù)對前彈力層的切削，理論上具有更好的角膜生物力學結(jié)構(gòu)并且能維持較好的角膜表面形態(tài)[4]。由于角膜屈光術(shù)后角膜膨隆相對更容易發(fā)生于高度近視患者術(shù)后[6]，本研究選取矯治高度近視的兩種術(shù)式來進行對比觀察其術(shù)后角膜后表面變化，因其角膜組織切削量較大，中央角膜厚度變薄明顯，更需要關(guān)注角膜后表面形態(tài)的穩(wěn)定性。

目前，臨床上多應用Orbscan與Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)分析角膜后表面的形態(tài)，但在臨床的應用和研究中，人們發(fā)現(xiàn)Orbscan有一定的局限性，尤其在對角膜屈光手術(shù)后角膜后表面的分析時，Pentacam以其獨特的Scheimpflug成像方式，能檢測出角膜前后表面的形態(tài)和具體參數(shù)，對了解術(shù)后角膜生物力學穩(wěn)定性有很大幫助，其各方面數(shù)據(jù)的準確性要優(yōu)于Orbscan。

研究中選取角膜后表面高度數(shù)據(jù)作為評估屈光手術(shù)后角膜形態(tài)的指標，使用Pentacam眼前節(jié)圖像分析系統(tǒng)進行角膜地形圖測量，獲取角膜后表面數(shù)據(jù)[7]。Pentacam測量得到的高度數(shù)據(jù)是角膜前后表面上任一點相對于最佳擬合球面(best fit sphere,BSF)的垂直距離，BSF采用角膜中央4mm區(qū)域，均以術(shù)前最佳擬合球面為同一參照體測量，測量3次，選擇最理想的一次[8-9]。本組研究中，經(jīng)Pentacam系統(tǒng)軟件BAD擴張分析(基線高度圖和增強高度圖得出的差異圖)，所有樣本術(shù)前術(shù)后表面高度都在安全值范圍內(nèi)。以往的角膜生物力學或角膜后表面高度變化的對比，不同的術(shù)式對比，很少在角膜瓣(帽)盡量一致的狀態(tài)下來對比，本研究高度近視病例中SMILE組因高度近視、角膜厚度考量，角膜帽厚度設(shè)計為110μm,與FS-LASIK組角膜瓣厚度設(shè)計相同，采用選取瓣和帽厚度一致的前提下來分組對比，更具對比意義。

由于此前國內(nèi)有報道[10]：中低度近視LASIK術(shù)后角膜后表面無明顯變化。本研究選取高度近視病例進行對比觀察，發(fā)現(xiàn)無論是FS-LASIK,還是SMILE術(shù)矯正高度近視，術(shù)后早期角膜后表面高度均高于術(shù)前，主要原因是FS-LASIK的激光切削和SMILE的透鏡切除都導致術(shù)后角膜厚度減少明顯,角膜中央厚度的減少。這與付夢軍等[11]、郝曉鳳等[12]認為高度近視LASIK術(shù)后60d角膜后表面變化一致。而兩種術(shù)式術(shù)后早期的角膜后表面高度變化量對比，并無顯著區(qū)別。

李瑩等[13]、朱冉等[14]研究LASIK和LASEK術(shù)后角膜后表面都發(fā)生了不同程度的前隆現(xiàn)象，LASEK相對于LASIK術(shù)后早期前隆程度較輕，術(shù)后更不易發(fā)生繼發(fā)性圓錐角膜。從角膜生物力學機制來看，前彈力層和中央角膜基質(zhì)層的前1/3是內(nèi)聚拉伸強度最強的保護前角膜表面的區(qū)域，Randleman等[15]認為前部40%角膜基質(zhì)的抗張力強度明顯高于后部60%角膜基質(zhì),SMILE未切斷大部分前基質(zhì)膠原,保留了生物力學較強的角膜前部基質(zhì)，角膜帽周邊并未切開，角膜帽仍具有一定張力，未來也可就不同的角膜帽厚度設(shè)計，對SMILE術(shù)后角膜后表面高度變化進一步觀察。另外SMILE術(shù)切除透鏡后，角膜層間可能存在潛在間隙,術(shù)后早期在眼壓的作用下，切除透鏡后留下的空隙更多由后表面高度的變化來補償，可能對SMILE術(shù)后后表面高度產(chǎn)生一定程度的影響，由此可見SMILE引起角膜后表面高度變化的機制可能與LASIK、FS-LASIK不完全相同[16]。另外，本組FS-LASIK病例準分子激光切削區(qū)6.0～6.5mm，SMILE病例角膜透鏡直徑6.5mm,另外SMILE切除的透鏡存在透鏡基底厚度加量(10～15μm)設(shè)計，所以總體上角膜組織的切削量SMILE術(shù)大于FS-LASIK術(shù)病例，可能影響到角膜后表面高度的變化對比。

通過這項研究，并未發(fā)現(xiàn)SMILE和FS-LASIK術(shù)后在角膜后表面高度變化上有明顯差別，在影響后表面高度變化的各種因素中互有長短。另外，角膜屈光手術(shù)的穩(wěn)定性可以通過檢測角膜后表面形態(tài)進行評估，高度數(shù)據(jù)在反映后表面形態(tài)方面比曲率數(shù)據(jù)更準確，對于后表面形態(tài)評估，Pentacam的準確性和可重復性都更高。當然，我們還需要更大樣本和更遠期的觀察來證實兩種術(shù)式術(shù)后角膜后表面形態(tài)的穩(wěn)定性。在研究設(shè)計上，對角膜厚度、切削深度，甚至術(shù)前眼壓可以分組對比討論，將得出更為全面的結(jié)論。

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12郝曉鳳，謝立科，唐由之，等.高度近視患者LASIK術(shù)后角膜后表面曲率變化的析因分析研究.海南醫(yī)學院學報2013；19(11)：1592-1594

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15Randleman JB,Woodward M,Lynn MJ，et al.Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery.Ophthalmology 2008；115(1)：37-50

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Analysis on postoperative variation of corneal posterior surface heights after femtosecond LASIK and small incision lenticule extraction of high myopia

Yue-Ming Zhou,Jun Chen,Wen Lin,Xiao-Dong Lin,Ke-Jie Lin,Liang-Ding Zheng

Yue-Ming Zhou.Department of Ophthalmology,Fuzhou South East Eye Hospital,Fuzhou 350000,Fujian Province,China.23416459@qq.com

2016-05-26Accepted：2016-08-22

laser in situ keratomileusis; femtosecond LASIK; small incision lenticule extraction; Pentacam; high myopia; corneal posterior surface heights

(350000)中國福建省福州市，福州東南眼科醫(yī)院

周躍明，畢業(yè)于溫州醫(yī)科大學眼視光專業(yè)，本科，主治醫(yī)師，研究方向：屈光手術(shù)、眼視光。

周躍明.23416459@qq.com

2016-05-26

2016-08-22

Zhou YM,Chen J,Lin W,et al.Analysis on postoperative variation of corneal posterior surface heights after femtosecond LASIK and small incision lenticule extraction of high myopia.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1978-1980

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.53