王　勇，石興東，胡博杰，邊領(lǐng)齋，李筱榮

?

·臨床研究·

玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝對PDR合并虹膜新生血管的視網(wǎng)膜供血影響

王勇，石興東，胡博杰，邊領(lǐng)齋，李筱榮

Tianjin Medical University Eye Institute,the School of Optometry and Ophthalmology,Tianjin Medical University Eye Hospital,Tianjin 300384,China

Abstract

?AIM: To investigate hemodynamic alterations of retrobulbar vessels in proliferative diabetic retinopathy (PDR) patients with anterior segment neovascularization,before and 3mo after vitrectomy combined with panretinal photocoagulation and to explore the clinical significance.

?METHODS: Color Doppler flow imaging (CDFI) was used for measurement of blood flow velocities and resistive indexes(RI) of the ophthalmic artery (OA),short posterior ciliary arteries (sPCA) and central retinal artery (CRA) in 21 eyes of 21 PDR patients with anterior segment neovascularization.CDFI parameters were obtained before and 3mo after vitrectomy combined with panretinal photocoagulation (PRP).

?RESULTS: Peak systolic velocity (PSV) and end diastolic velocity (EVD) of CRA were significantly increased after surgeries,RI were decreased significantly (P<0.05).Parameters of sPCA and OA have no change after surgeries (P>0.05).

?CONCLUSION: Vitrectomy combined with panretinal photocoagulation might increase the velocity of CRA,decrease RI and improve ocular blood supply postoperatively.It may delay or prevent the process of neovascular glaucoma.

目的：探討玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝對增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)合并虹膜新生血管(iris neovascularization，NVI)患者視網(wǎng)膜供血的影響及其臨床價值。

方法：采用彩色多普勒超聲血流顯像技術(shù)(color doppler flow imaging，CDFI)檢測21例21眼PDR合并NVI患者行玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)光凝術(shù)前、術(shù)后3mo視網(wǎng)膜中央動脈(central retinal artery，CRA)、睫狀后短動脈(shot posterior ciliary artery，sPCA)、眼動脈(ophthalmic artery，OA)的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)的變化。

結(jié)果：玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后3mo CRA的PSV、EDV較術(shù)前明顯升高，而RI值下降，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。sPCA及OA各項血流參數(shù)手術(shù)前后改變無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

結(jié)論：玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)光凝可以提高PDR合并NVI患者術(shù)后CRA的血流速度，降低遠端視網(wǎng)膜血管的RI，改善眼視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)，延緩或阻止患者向新生血管性青光眼(NVG)的發(fā)展與發(fā)生。

彩色超聲多普勒；玻璃體切割；增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；虹膜新生血管；血流動力學(xué)

引用：王勇，石興東，胡博杰，等.玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝對PDR合并虹膜新生血管的視網(wǎng)膜供血影響.國際眼科雜志2016;16(10):1894-1897

0　引言

隨著全球糖尿病的高發(fā)，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)已成為常見的缺血性眼病，其低灌注、高阻力、高回流狀態(tài)的微循環(huán)障礙是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)形成的主要因素，視網(wǎng)膜缺血面積的逐漸增加會導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細胞(retinal pigment epithelium,RPE)和Müller細胞合成血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，引發(fā)視網(wǎng)膜新生血管、虹膜新生血管(iris neovascularization，NVI)甚至發(fā)生新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)[1]。

研究顯示，糖尿病患者在DR發(fā)生以前，已經(jīng)存在眼血流動力學(xué)的改變[2]。通過對其血流動力學(xué)和頻譜形態(tài)進行測定，對檢測DR的發(fā)生、發(fā)展及防治有極其重要的意義。我們應(yīng)用彩色多普勒超聲血流顯像技術(shù)(color Doppler flow imaging,CDFI)檢測和分析了21例21眼2型糖尿病患者合并PDR合并NVI，行玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后3mo眼動脈(ophthalmic artery，OA)、視網(wǎng)膜中央動脈(central retinal artery，CRA)、睫狀體后短動脈(shot posterior ciliary artery，sPCA)的各項血流參數(shù)變化,旨在探討玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝對PDR合并NVI患者眼球血流動力學(xué)指標的影響及其臨床應(yīng)用價值。

1　對象和方法

1.1對象研究對象為2型糖尿病患者合并PDR，且房角鏡檢查或虹膜造影觀察到新生血管，房角開放及房角關(guān)閉小于270°患者21例21眼(表1),年齡41～68(平均50.5±7.2)歲。DM患者空腹血糖水平12.6±4.2mmol/ L,病程8～20(平均11．8±3.7) a?；佳垩蹓?1.00～21.00(平均16.02±0.11)mmHg。患眼視力(國際標準視力表)：光感～0.04者5例(24%)，0.05～0.2者12例(57%)，0.3～0.6者4例(19%)。所有受檢者均無高血壓、心腦血管病、血液病、頸動脈狹窄等病,無影響眼部血流動力學(xué)的其他眼科疾病,且近期均未用影響眼血流動力學(xué)藥物。其中4例患者4眼術(shù)前4～5d接受眼內(nèi)注射雷珠單抗1次，6例患眼為人工晶狀體眼。

1.2方法

1.2.1手術(shù)情況患者知情同意后行玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝治療。全部21例21眼球后浸潤麻醉下行23G 標準平坦部三切口玻璃體切割手術(shù)，切除前部、后部玻璃體及積血，鞏膜外頂壓下切除基底部玻璃體，清除玻璃體基底部積血(圖1)。術(shù)中活動性出血予電凝止血，纖維血管膜予以分離切除。倍頻532激光行眼內(nèi)全視網(wǎng)膜激光光凝治療，光凝區(qū)前界至鋸齒緣，后界至黃斑區(qū)。能量(100～140)mW，時間300ms。通過調(diào)節(jié)激光纖維與視網(wǎng)膜之間的距離控制光凝反應(yīng)程度至Ⅱb～Ⅲ級光斑，密集光凝1560～2120點。為充分做到周邊視網(wǎng)膜光凝，8例患眼使用氣液交換下視網(wǎng)膜光凝，13例患眼應(yīng)用顯微鏡直視鞏膜外頂壓下行周邊視網(wǎng)膜光凝(圖2)。3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)纖維血管膜增殖較為旺盛且出血較重，聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔注射及消毒空氣填充。9 例有白內(nèi)障患眼先行超聲乳化吸除手術(shù)，術(shù)畢植入人工晶狀體。

血管嵴。

1.2.2CDFI檢查方法患者21例21眼在手術(shù)前1～2d、手術(shù)后3mo進行CDFI檢查。應(yīng)用Siemens-Acuson X300型彩色多普勒超聲診斷儀,5～13MHz高頻探頭,取樣容積2mm?；颊哽o息狀態(tài)下仰臥,閉合雙眼,眼瞼表面涂藕合劑,將探頭輕放在眼瞼上。實時超聲下常規(guī)掃查前房、晶狀體或人工晶狀體、玻璃體腔、球后壁，然后至球后三角區(qū)，按彩色多普勒鍵，找到OA、CRA、sPCA最佳頻譜,凍結(jié)圖像,測量最大收縮期血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)，并計算出阻力指數(shù)(RI)。以上各測量指標圖1顯微鏡直視鞏膜外頂壓下切除基底部玻璃體及均連續(xù)測定3～5個心動周期，取平均值,檢查均由同一位醫(yī)師完成。操作前需注意調(diào)整好儀器靈敏度，操作中勿使探頭對眼睛加壓造成誤差，壁濾波需調(diào)整到最小幅度，以免將低速的血流信號濾除，脈沖多普勒取樣容積盡可能平行于血流走向，減少角度過大引起誤差。

圖2顯微鏡直視鞏膜外頂壓下行周邊視網(wǎng)膜光凝。

表1術(shù)前患者NVI基本情況

分級例數(shù)百分比(%)A1B2C1D1210A0B1C3D0524A2B3C0D015A0B0C2D0419A3B1C2D0314A2B1C1D0629

注：NVI Tauber分級：A:瞳孔緣; B:中央虹膜基質(zhì);C:虹膜根部和房角;D：房角鏡下有周邊前粘連；1～4記錄NVI受累象限，未觀察到NVI記錄為0。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后一般情況患者21眼術(shù)后3mo NVI全部消退，且均未發(fā)生眼前節(jié)或者后節(jié)缺血、新生血管性青光眼、驅(qū)逐性出血、視網(wǎng)膜脫離、高眼壓或低眼壓等并發(fā)癥。術(shù)后3mo最佳矯正視力：光感～0.04者2例(10%)，0.05～0.2者14例(67%)，0.3～0.8者5例(24%)。

2.2OA術(shù)前與術(shù)后血流動力學(xué)指標的比較術(shù)后3mo OA各血流參數(shù)手術(shù)前后比較均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05,表2)。

2.3CRA術(shù)前與術(shù)后血流動力學(xué)指標的比較術(shù)后3mo CRA的PSV、EDV較術(shù)前明顯升高，而RI值下降，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，表3)。

2.4sPCA術(shù)前與術(shù)后血流動力學(xué)指標的比較術(shù)后3mo sPCA各血流參數(shù)手術(shù)前后比較均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05,表4)。

表2　OA術(shù)前與術(shù)后球后血流參數(shù)比較　±s

表3　CRA術(shù)前與術(shù)后球后血流參數(shù)比較　±s

表4　sPCA術(shù)前與術(shù)后球后血流參數(shù)比較　±s

3　討論

眾所周知，DR致虹膜新生血管甚至NVG不僅發(fā)病率逐年增高且治療棘手。DR患者早期視網(wǎng)膜缺血及新生血管化的診治對于NVG的預(yù)防至關(guān)重要。

3.1PDR患者NVI的臨床初步觀察PDR合并NVI或進展為NVG在臨床上被視為高危PDR。 PDR合并NVI早期診斷及治療對于PDR患者預(yù)后具有重要價值。對此類患者，應(yīng)監(jiān)測其視網(wǎng)膜血供,并采取恰當?shù)母深A(yù)治療措施改善視網(wǎng)膜供血。2001年有研究顯示，65% PDR患者合并NVI[3]。Shiba 等[4]研究顯示發(fā)生視盤新生血管PDR患者，50%可發(fā)現(xiàn)虹膜紅變。此外，PDR合并周邊部NVE和(或)大面積無灌注區(qū)臨床上也被視為高危PDR[5]。目前，DR周邊視網(wǎng)膜病變的存在及范圍通常使用缺血無灌注區(qū)面積和缺血程度來評估。2015年美國波士頓Joslin糖尿病研究中心報告[6]：存在周邊視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，較無周邊視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，DR進展超過2級的風險增加3.2倍，進展為PDR的風險為4.7倍。Terasaki等[7]1999年使用可調(diào)節(jié)眼內(nèi)窺鏡及術(shù)中熒光造影技術(shù)對12例有虹膜紅變的PDR患者行玻璃體切割術(shù),觀察到有虹膜紅變的PDR患者鋸齒緣處連續(xù)性血管嵴的發(fā)生率較無虹膜紅變的PDR患者為高，成為PDR、虹膜紅變的促進因素。所以，為了全面評估PDR進展為NVI、NVG，需要對視網(wǎng)膜周邊缺血灌注區(qū)及NVE進行詳細的檢查和治療。

3.2DR視網(wǎng)膜缺血的治療DR視網(wǎng)膜缺血的治療包括玻璃體腔注射抗VEGF藥物、全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(PRP)、玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝等。

3.2.1玻璃體腔注射抗VEGF藥物玻璃體腔注射抗VEGF藥物能促使新生血管消退，但其消退NVI的作用短暫且不能完全消退，常作為玻璃體切割手術(shù)或抗青光眼手術(shù)輔助用藥。報道顯示[8]，促紅細胞生成素(EPO)對NVG的發(fā)生發(fā)展可能產(chǎn)生作用，部分解釋了單純抗VEGF藥物不能徹底消退NVI的原因。還有研究報告顯示[9-11],視網(wǎng)膜血管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)獨立于全身血管緊張素系統(tǒng)之外的血管緊張素Ⅱ受體，DR患者血漿及玻璃體中血管緊張素2(Ang-2)水平升高,Ang-2促進視網(wǎng)膜缺氧導(dǎo)致的視網(wǎng)膜新生血管形成并參與血管穩(wěn)定性調(diào)節(jié),加速PDR進展。這不僅從另一個方面進一步證實了單純抗VEGF治療消退NVI的有限性，并且解釋了DR患者血流速度下降，視網(wǎng)膜缺血的一部分原因。刺激新生血管形成的因子和抑制新生血管形成的因子的動態(tài)變化對NVI的形成發(fā)展具有一定的作用，而玻璃體腔注射抗VEGF藥物(貝伐單抗、雷珠單抗)后,可引起眼球內(nèi)其他炎性因子的改變[12-15]，例如：結(jié)締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)，其升高可致纖維增生，加速PDR纖維化，引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離。提示我們PDR合并NVI、NVG玻璃體腔注射抗VEGF藥物后，雖然VEGF水平下調(diào)，但隨著纖維化進程加劇，是否同時也加速了PDR合并眼前段NV患者房角關(guān)閉進程，需要進一步思考研究。

3.2.2全視網(wǎng)膜光凝術(shù)PRP對視網(wǎng)膜色素上皮及視網(wǎng)膜外層感光細胞的破壞作用,可以提高視網(wǎng)膜內(nèi)層及玻璃體腔的氧含量[16]，是治療DR缺血病變的有效方案，但治療時機及光凝方法的選擇至關(guān)重要。光凝范圍、激光斑總數(shù)、激光斑密度等均影響視網(wǎng)膜光凝效果[17-18]。據(jù)文獻報道，人眼黃斑區(qū)外的視網(wǎng)膜面積上,直徑500μm的2000個光凝斑融合起來的面積小于1/4 象限[17，19]。要達到充分的PRP治療效果,需至少設(shè)定光斑的直徑為800μm，數(shù)量為1 500～2 000個。若設(shè)定直徑500μm,激光斑數(shù)量需要更多[20]。PDR行PRP時需更大的光凝面積及密度，避開5～6mm直徑的黃斑區(qū)，直至周邊視網(wǎng)膜，有效光斑總數(shù)約為1 500 個，密度應(yīng)在0.5～1個光斑直徑，可以臨近或部分重疊[18,21]。PDR患者[17,19]行非玻璃體切割常規(guī)PRP治療后光凝斑間距離多數(shù)會大于這個間距，往往致光凝不足，視網(wǎng)膜病變控制欠佳，PDR進展至NVG情況。因此，對于合并周邊視網(wǎng)膜病變、NVI、NVG的高危PDR患者，玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝甚至超全視網(wǎng)膜光凝或許可以實現(xiàn)充分PRP的光凝斑密度分布，取得良好的PDR術(shù)后NVI消退效果，改善視網(wǎng)膜內(nèi)層供血。

3.2.3玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝已有動物實驗研究證實，內(nèi)層視網(wǎng)膜具有較高的從玻璃體腔攝取氧能力，理論上分析只要玻璃體腔的氧分壓高于內(nèi)層視網(wǎng)膜即可被視網(wǎng)膜利用[22]。正常情況下，玻璃體有利于內(nèi)層視網(wǎng)膜攝氧。但對于因缺血、低氧狀態(tài)的內(nèi)層視網(wǎng)膜,表面的玻璃體將阻礙視網(wǎng)膜攝氧；缺血狀態(tài)下的PDR，玻璃體切割術(shù)后,玻璃體膠體被氧通透性高的液體所取代，氧可隨著液體流動在眼球內(nèi)交換,缺血部分的視網(wǎng)膜可從血供正常的視網(wǎng)膜及前房等攝氧而緩解缺氧[23]。Helbig等[24]研究者報道，DR患者NVI的發(fā)生率是27%，玻璃體切除術(shù)對NVI的消退具有一定作用，并且玻璃體切除術(shù)后NVI和NVG的發(fā)生率是5%。所以，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝不僅可以徹底清除玻璃體后皮質(zhì)、周邊視網(wǎng)膜血管嵴及眼內(nèi)的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等促新生血管因子；術(shù)中配合顯微鏡直視下、鞏膜外頂壓下或氣液交換下全視網(wǎng)膜光凝，能最大程度地抑制VEGF等促新生血管因子的釋放，促進新生血管快速消退，最大限度地使視網(wǎng)膜的缺氧情況得到緩解，具有一定的遠期療效。

3.3CDFI技術(shù)CDFI技術(shù)是目前眼血流測量方法之一，已被廣泛應(yīng)用于缺血性眼病的研究，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變[25-26]，各種類型青光眼[27-28]和AMD等，其優(yōu)點在于：(1)無創(chuàng)，不受藥物、屈光間質(zhì)影響；(2)可觀測血流方向、速度，直觀顯示圖像；(3)可顯示眼內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，同時疊加彩色血流信號，利于鑒別；(4)操作動態(tài)、簡單；(5)可重復(fù)性。PSV反映了血管充盈度和血流供應(yīng)強度，EDV則反映遠端組織的血流灌注狀況，RI反應(yīng)微血管水平的阻力變化,RI增高表明血管床阻力增加，因為RI與測量角度無關(guān)，被認為是測量血流速度的金指標[25-26]。 糖尿病患者CRA 的PSV和EDV隨視網(wǎng)膜病變的加重而逐漸下降,與RI呈正相關(guān)[29]。 PDR患者EDV下降明顯,表明視網(wǎng)膜缺血嚴重,構(gòu)成視網(wǎng)膜血管新生的主要因素[25-26]。

本研究觀察到,在玻璃體手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后1～2mo，NVI大部分減退,大多發(fā)生在術(shù)后5wk左右,術(shù)后3mo NVI全部消退，CRA的PSV、EDV較術(shù)前明顯升高,而RI值下降,有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，表3)。sPCA及OA各項血流參數(shù)手術(shù)前后改變無明顯差異(P<0.05，表2、4)。由此，我們證實玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝可有效提高PDR合并NVI患者術(shù)后3mo CRA的PSV及EDV，降低RI，從而改善視網(wǎng)膜供血，阻止了NVI、NVG進程。玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝，能有效處理視網(wǎng)膜前及周邊部病變，達到有效足量光凝，增加缺血視網(wǎng)膜從玻璃體及脈絡(luò)膜攝氧能力，改善視網(wǎng)膜缺血狀況，一定程度上消退NVI，阻止了PDR的NVI/NVG進程。

由于多種危險因素和發(fā)病機制參與了DR的發(fā)生進展，DR病變程度不同，本試驗對于研究對象的同質(zhì)性控制困難，故樣本量較小，術(shù)后觀察時間也相對較短，能否將玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)全視網(wǎng)膜光凝作為PDR合并NVI的優(yōu)選治療方案，還有待于進一步長時間、大樣本的臨床對比研究。

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Retinal blood supply changes after vitrectomy combined with panretinal photocoagulation in PDR patients with anterior segment neovascularization

Yong Wang,Xing-Dong Shi,Bo-Jie Hu,Ling-Zhai Bian,Xiao-Rong Li

Bo-Jie Hu.Tianjin Medical University Eye Institute,the School of Optometry and Ophthalmology,Tianjin Medical University Eye Hospital,Tianjin 300384,China.bhu07@tmu.edu.cn

2016-06-23Accepted：2016-09-01

color Doppler flow imaging; vitrectomy; proliferative diabetic retinopathy; iris neovascularization;hemodynamic

(300384)中國天津市，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所

王勇，女，畢業(yè)于天津醫(yī)科大學(xué)，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜病。

胡博杰,男，碩士研究生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病.bhu07@tmu.edu.cn

2016-06-23

2016-09-01

Wang Y,Shi XD,Hu BJ,et al.Retinal blood supply changes after vitrectomy combined with panretinal photocoagulation in PDR patients with anterior segment neovascularization.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1894-1897

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.27