劉 永 孫 軍

骨盆全套截骨術(shù)治療DDH患者最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

劉 永 孫 軍

目的：目前關(guān)于 切開復(fù)位、骨盆截骨聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)治療行走期DDH患者最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議。方法：2008年12月-2010年12月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的行走期DDH患者62例（77髖），根據(jù)手術(shù)時(shí)年齡不同分為三組：A組（1.5～3歲）；B組（3～7歲）；C組（＞7歲）。比較、分析三組患者末次隨訪的臨床和影像學(xué)資料、并發(fā)癥和股骨頭缺血性壞死（AVN）情況。結(jié)果：McKay臨床療效評(píng)價(jià)優(yōu)/良率為78.5%；Severin髖關(guān)節(jié)X線評(píng)價(jià)優(yōu)/良率83.5%；三組患者影像學(xué)（Severin）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：切開復(fù)位、骨盆截骨聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)治療A、B組行走期DDH患者可以獲得良好的效果。年齡＜7歲DDH患者早期手術(shù)治療可以獲得更好的臨床和影像學(xué)效果。然而，最佳手術(shù)年齡是3～7歲。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 截骨術(shù) 年齡

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）是一種出生時(shí)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常并在生后繼續(xù)惡化的髖關(guān)節(jié)疾患，是小兒最常見的畸形之一。然而因診斷延誤、治療不當(dāng)?shù)仍蚴剐凶咂贒DH患者在臨床上仍很常見，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為0.1%～10%［1］；行走期DDH患者的延遲診斷和治療可能引起如：下肢短縮畸形、跛行和活動(dòng)受限等功能障礙。目前針對(duì)行走期DDH患者行切開復(fù)位、骨盆截骨聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)仍有很大爭議、尚未達(dá)成一致［2］。作者回顧性分析我院共收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62例（77髖）DDH患者，根據(jù)手術(shù)時(shí)年齡不同分為三組：A組（1.5～3歲）；B組（3～7歲）；C組（＞7歲）。比較、分析三組患者末次隨訪的臨床和影像學(xué)資料、并發(fā)癥和股骨頭缺血性壞死（AVN）情況，探討手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。

1　資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞18個(gè)月的行走期DDH患者，且術(shù)前未曾進(jìn)行任何保守治療。②所有的患者均行手術(shù)治療（包括切開復(fù)位、關(guān)節(jié)囊縫合、股骨縮短、骨盆截骨術(shù)）。對(duì)于患有神經(jīng)肌肉疾病、病理性髖關(guān)節(jié)脫位如髖關(guān)節(jié)感染等被排除在本研究之外。2008年12月-2010年12月，我院共收治行走期DDH 62例 （77髖），根據(jù)手術(shù)時(shí)年齡不同分為三組：A組（1.5～3歲）；B組（3～7歲）；C組（＞7歲）。

1.2手術(shù)方式 患者取仰臥位，靜吸復(fù)合麻醉后，具體手術(shù)過程參考相關(guān)文獻(xiàn)所述方法［3］。所有髖關(guān)節(jié)均行一期切開復(fù)位+骨盆截骨術(shù)，股骨縮短的程度由脫位程度決定（股骨頭中心和H線間的距離）；髖關(guān)節(jié)前傾角是由術(shù)前三維CT測量決定股骨旋轉(zhuǎn)截骨的程度；股骨近端截骨后行四孔鋼板或90°鋼板固定。術(shù)后外展45°屈曲30°，髖人字石膏固定6周。

1.3資料采集及結(jié)果評(píng)價(jià) T?nnis分級(jí)評(píng)估髖關(guān)節(jié)脫位/半脫位的嚴(yán)重程度和類型［4］；McKay臨床療效評(píng)價(jià)所有患者末次隨訪臨床表現(xiàn)如關(guān)節(jié)疼痛、跛行及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、Trendelenburg 征等［5］；Severin髖關(guān)節(jié)X線評(píng)價(jià)患者末次隨訪的影像學(xué)資料［6］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量用頻數(shù)表示，連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料如：年齡、髖臼指數(shù)（AI）、隨訪時(shí)間，采用ANOVA方差分析，組間采用LSD-t檢驗(yàn)；分類變量如性別、T?nnis分級(jí)等采用Pearson χ2或Fisher’s 精確檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1一般資料 我院共收治行切開復(fù)位、骨盆截骨聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)治療62例 （77髖），其中男10例，女52例；雙側(cè)DDH15例（24.2%），單側(cè)DDH 47例（75.8%）。平均手術(shù)年齡為4.8歲（1.5～11.8歲），平均隨訪時(shí)間3.1年（1.5～7.5年）。根據(jù)手術(shù)時(shí)年齡不同分為三組：A組16例（1.5～3歲）、B組39例（3～7歲）；C組7例（＞7歲）。比較分析三組在性別、髖臼指數(shù)（AI）、患髖、隨訪時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　A、B、C三組患者的一般資料 （例）

2.2臨床、影像學(xué)評(píng)價(jià) C組優(yōu)/良率明顯低于A、B組，而A、B組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Severin評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)：A組（4髖）、B組（5髖）、C組（5髖），Pearson χ2檢驗(yàn)顯示三組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　A、B、C三組McKay臨床功能評(píng)價(jià) （例）

3　討 論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）的治療目標(biāo)是軸性減壓和中心性復(fù)位，降低AVN發(fā)生率。DDH早期診斷和治療大部分患者均可獲得滿意的療效。然而，因診斷延誤、治療不當(dāng)?shù)仍蛐凶咂贒DH（＞18個(gè)月）在臨床上仍很常見。關(guān)節(jié)囊周圍肌肉攣縮和軟組織繼發(fā)病理學(xué)改變；股骨頭前傾角增大；髖臼增厚、變淺、傾斜等。隨著畸形的發(fā)展，手術(shù)矯正愈加困難，而且術(shù)后并發(fā)癥增加，療效降低。

現(xiàn)在越來越多的作者主張切開復(fù)位、骨盆截骨聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)治療行走期DDH。股骨短縮、必要時(shí)行旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨術(shù)，利于復(fù)位；骨盆截骨關(guān)節(jié)囊緊縮縫合增加股骨頭的覆蓋，利于維持股骨頭的中心性復(fù)位進(jìn)而降低股骨頭的壓力，減少AVN的發(fā)生。本研究中，我們回顧分析62例行走期DDH 患者（77髖）均行目前切開復(fù)位、骨盆截骨聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)治療，McKay and Severin分別評(píng)估臨床和影像學(xué)資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)McKay優(yōu)/良率為78.5%；Severin優(yōu)/良率 83.5%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

雖然我們推薦對(duì)于行走期DDH 患者早期行切開復(fù)位、骨盆截骨聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)，但手術(shù)的最佳年齡段仍不清楚。Chang CH［7］分析了63例單側(cè)DDH患者（1～3歲）均行切開復(fù)位+Salter截骨術(shù)，McKay and Severin優(yōu)良率分別為89%、92%（平均隨訪10年），作者認(rèn)為對(duì)于1～3歲的DDH患者行手術(shù)治療可以獲得良好的治療效果；Yagmurlu MF［8］報(bào)道了一組21例（27髖）均行切開復(fù)位、骨盆截骨聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)治療行走期DDH患者（平均6.8歲），平均隨訪時(shí)間為49個(gè)（24～84個(gè)月），McKay and Severin優(yōu)良率分別為74%、63%。作者認(rèn)為＜8歲的行走期DDH患者術(shù)后可以獲得更好的臨床和影像學(xué)結(jié)果?；诖?，我們根據(jù)手術(shù)時(shí)年齡不同將LDDH患者分為三組。結(jié)果顯示：三組患者影像學(xué)（Severin）和AVN評(píng)價(jià)均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；臨床療效評(píng)價(jià)（McKay）：C組最差，A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的一致。然而本研究發(fā)現(xiàn)B組（3～7歲）行走期DDH患者切開復(fù)位、骨盆截骨聯(lián)合股骨近端旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)可獲得最佳的臨床、影像學(xué)結(jié)果。我們的研究表明手術(shù)年齡對(duì)行走期DDH患者術(shù)后療效扮演了重要的作用。值得注意的是對(duì)于行走期DDH患者越早手術(shù)并非可以獲得最佳的效果，根據(jù)患者的年齡、術(shù)前臨床、影像學(xué)檢查選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)更為重要，而這可能需要進(jìn)一步做更為細(xì)致深入的研究。

［1］ Patel H.Canadian Task Force on Preventive Health C.Preventive health care,2001 update：screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns［J］.CMAJ：Canadian Medical Association journal=journal de l’Association medicale canadien ne.2001,164（12）：1669～1677.

［2］ Ganger R,Radler C,Petje G,et al.treatment options for developmental dislocation of the hip after walking age［J］.Journal of pediatric orthopedics Part B.2005,14（3）：139～150.

［3］ Wang TM,Wu KW,Shih SF,et al.Outcomes of open reduction for developmental dysplasia of the hip：does bilateral dysplasia have a poorer outcome［J］. The Journal of bone and joint surgery American volume.2013,95（12）：1081～1086.

［4］ Tonnis D.Surgical treatment of congenital dislocation of the hip［J］.Clinical orthopaedics and related research.1990（258）：33～40.

［5］ McKay DW.A comparison of the innominate and the pericapsular osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip［J］.Clinical orthopaedics and related research.1974（98）：124～132.

［6］ Severin E.Congenital dislocation of the hip；development of the joint after closed reduction［J］. The Journal of bone and joint surgery American volume.1950,32-A（3）：507～518.

［7］ Chang CH,Kao HK,Yang WE,Shih CH.Surgical results and complications of developmental dysplasia of the hip one-stage open reduction and Salter’s osteotomy for patients between 1 and 3 years old［J］. Chang Gung medical journal.2011,34（1）：84～92.

［8］ Yagmurlu MF,Bayhan IA,Tuhanioglu U,et al.Clinical and radiological outcomes are correlated with the age of the child in single-stage surgical treatment of developmental dysplasia of the hip［J］. Acta orthopaedica Belgica.2013,79（2）：159～165.

The best age group for open reduction，acetabular osteotomy，combined with proximal femoral rotation osteotomy in the treatment of walking-age developmental dislocation of the hip

Anhui Provincial Children's Hospital,Hefei 230051,Anhui
LIU Yong，SUN Jun

Objective:The surgical optimal condition of patients with walking-age developmental dislocation of the hip （DDH） has been the subject of controversy.The aim of this study is to evaluate and identify the results of open reduction，salter acetabular osteotomy，combined with proximal femoral rotation osteotomy of a large number of patients in walking-age DDH，and to explore the best age group for treatment.Methods:We retrospectively reviewed 62patients with a total of 77 hip joints with walking-age DDH according to our described criteria from December 2008 to December 2010.The material was divided into 3 groups with regard to age at the start of surgical treatment.Group A:1.5～3 years；Group B:3～7 years；and Group C:＞7 years.The latest clinical and radiographic outcomes，complications and avascular necrosis （AVN） of the femoral head were evaluated and compared among the three groups. Results:78.5% of patients showed an excellent or good result according to McKay’s clinical classification and 83.5%according to Severin’s radiological classification.Radiographic results between three groups was statistically different （P＜0.05）.Conclusions:Open reduction，salter acetabular osteotomy，combined with proximal femoral rotation osteotomy in the treatment of walking-age DDH had a good outcome in group A and B.Younger patients （＜7years）achieved better results than older patients.However，the best age group was 3～7years.

Developmental dislocation of the hip；Osteotomy；Age

R687.4

A

1671-8054（2016）04-0023-03

/（編審：郭 毅 施仲賦）

安徽省兒童醫(yī)院骨科 合肥 230051

孫軍，男，主任醫(yī)師

2016-05-10收稿，2016-07-10修回