張勇華

寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江寧波315800

噻托溴銨對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、炎癥因子的影響

張勇華

寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江寧波315800

目的探討噻托溴銨對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、炎癥因子的影響。方法選擇2012年3月～2015年2月我院收治的36例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各18例，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別在基礎(chǔ)治療和BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣基礎(chǔ)上給予噻托溴銨干粉膠囊和異丙托溴銨氣霧劑吸入治療，觀察兩組治療前、治療4周后癥狀緩解情況，采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PaCO2、pH）、肺功能儀檢測(cè)肺功能（FEV1、FVC、FEV1/FVC）、酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6、IL-8，比較治療前后指標(biāo)，觀察不良反應(yīng)、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間。結(jié)果治療后實(shí)驗(yàn)組PaO2、PaCO2、pH、FEV1、FVC、FEV1/FVC、血清IL-6、1L-8與對(duì)照組比較［（75.02±6.43）mmHg vs（63.68±6.74）mmHg、（48.12±5.92）mmHg vs（56.92±6.24）mmHg，（7.44±0.39）vs（7.34±0.33），（1.51±0.59）L vs（1.35±0.34）L，（2.68±0.75）L vs（2.42±0.64）L，（65.39±6.34）%vs（56.32± 4.69）%，（5.62±0.36）ng/mL vs（7.15±0.39）ng/mL，（0.32±0.05）ng/mL vs（0.61±0.12）ng/mL］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 3.495、3.026、3.102、2.986、3.025、3.254、3.568、3.628，P＜0.05）。兩組患者均無(wú)呼吸抑制、氣胸、轉(zhuǎn)送ICU、氣管插管等，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間比較［（4.43±0.58）d vs（7.93±0.89）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.291，P＜0.05）。結(jié)論噻托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期可有效改善患者動(dòng)脈血?dú)狻⒎喂δ?、炎癥反應(yīng)，縮短無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間，安全性好。

慢性阻塞性肺疾??；急性加重期；噻托溴銨；肺功能；炎癥因子

［Abstract］Objective To discuss the effects of tiotropium bromide on arterial blood gases，pulmonary function，and inflammatory cytokines in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods A total of 36 patients with acute exacerbation of COPD who were admitted to our hospital from March 2012 to February 2015 were selected.They were randomly assigned to the experiment group and the control group，with 18 patients in each group.The experiment group and the control group were given capsule of tiotropium bromide dry powder and inhalation of ipratropium bromide aerosol respectively on the basis of basic therapies and BiPAP non-invasive positive pressure ventilation.Symptom remission conditions before the treatment and 4 weeks after the treatment were observed in both groups.Arterial blood gas indices（PaO2，PaCO2，pH）were tested via arterial blood gas analyzer，pulmonary function（FEV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC）was tested via pulmonary function detector，and serum IL-6 and IL-8 were tested via ELISA.Indices before and after the treatment were compared，and adverse reactions and noninvasive ventilation time were observed.Results PaO2，PaCO2，pH，F(xiàn)EV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC，serum IL-6 and IL-8 after the treatment were compared between the experiment group and the control group，and the results were（75.02±6.43）mmHg vs（63.68±6.74）mmHg，（48.12±5.92）mmHg vs（56.92±6.24）mmHg，（7.44±0.39）vs（7.34±0.33），（1.51±0.59）L vs（1.35±0.34）L，（2.68±0.75）L vs（2.42±0.64）L，（65.39±6.34）%vs（56.32±4.69）%，（5.62±0.36）ng/mL vs（7.15±0.39）ng/mL，（0.32±0.05）ng/mL vs（0.61±0.12）ng/mL respectively.The differences were statistically significant（t=3.495，3.026，3.102，2.986，3.025，3.254，3.568，3.628，P＜0.05）.There were no respiratory depression，pneumothorax，transfer to ICU，tracheal intubation in both groups of patients.The non-invasive ventilation time in the experiment group and the control group was（4.43±0.58）d and（7.93±0.89）d respectively，and the differences were statistically significant（t=3.291，P＜0.05）.Conclusion Tiotropium bromide in the treatment of acute exacerbation of COPD is able to effectively improve patients'arterial blood gas，pulmonary function and inflammatory reaction，and shorten non-invasive ventilation time，which is of favorable safety.

［Key words］Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）；Acute exacerbation；Tiotropium bromide；Pulmonary function；Inflammatory cytokines

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以持續(xù)性進(jìn)行性氣流受限為特征，與有害氣體或顆粒刺激氣道和肺組織發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，IL-6、IL-8等炎癥細(xì)胞因子水平升高。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是COPD患者急性起病導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀急性加重，存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，甚至并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，COPD患者每年約發(fā)生0.5～3.5次AECOPD，是造成患者死亡的重要因素，對(duì)患者生命、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，加重了家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。AECOPD治療目的為減輕加重病情，預(yù)防再次發(fā)生AECOPD。噻托溴銨是一種新型長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）已將之推薦為一線藥物［2］，本研究對(duì)采用噻托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者臨床效果進(jìn)行探討，為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

表2　兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

組別n治療前PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）pH治療后PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）pH實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P 18 18 56.21±4.12 55.39±4.25 1.523＞0.05 68.95±6.23 67.26±6.47 1.624＞0.05 7.21±0.12 7.22±0.16 1.269＞0.05 75.02±6.43 63.68±6.74 3.495＜0.05 48.12±5.92 56.92±6.24 3.026＜0.05 7.44±0.39 7.34±0.33 3.102＜0.05

1　資料與方法

1.1一般資料

納入2012年3月～2015年2月我院收治的36例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸并學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2013年修訂COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；氣促、喘息、胸悶、咳嗽及分泌物增加等呼吸系統(tǒng)癥狀明顯加重；血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥，伴有呼吸性酸中毒，氣道分泌物明顯增加；符合無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)證；患者知情同意。排除合并其他呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)感染；嚴(yán)重心臟功能障礙、肝腎功能不全；近1個(gè)月使用過(guò)糖皮質(zhì)激素類藥物；無(wú)創(chuàng)通氣禁忌證；對(duì)治療藥物過(guò)敏；合并惡性腫瘤；精神疾病史。其中，男20例，女16例，年齡51～84歲，平均（67.93±4.92）歲，病程14～29年，平均（18.23±2.93）年，合并高血壓10例，糖尿病7例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各18例，兩組性別、年齡、病程、合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2治療方法

兩組入院均給予霧化吸入沙丁胺醇、口服茶堿緩釋片、抗感染等常規(guī)治療，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，并給予Bi-PAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣，采用S/T模式，參數(shù)維持：吸氣相壓力10～20 cmH2O，呼氣相壓力4～6 cmH2O，吸氧濃度25%～30%，氧流量2～5 L/min，呼吸頻率12～14次/min。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予噻托溴銨干粉膠囊（德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，18 μg/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140933）吸入，1粒/次，每日1次。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予異丙托溴銨氣霧劑（德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，20 μg/噴，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020165）吸入，2噴/次，每日3次。持續(xù)藥物治療4周。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前、治療4周后癥狀緩解情況，采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、Pa-CO2、pH）、肺功能儀檢測(cè)肺功能（FEV1、FVC、FEV1/FVC）、酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6、IL-8，比較治療前后指標(biāo)，觀察不良反應(yīng)、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

治療后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組PaO2、PaCO2、pH均較治療前明顯改善（實(shí)驗(yàn)組t=4.945、5.594、4.734，對(duì)照組t=2.921、3.045、3.012，P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后肺功能比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組FEV1、FVC、FEV1/FVC均較治療前明顯改善（實(shí)驗(yàn)組t=4.214、4.783、5.028，對(duì)照組t=3.093、2.978、2.921，P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3兩組治療前后血清IL-6、IL-8比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組血清IL-6、IL-8均較治療前明顯改善（實(shí)驗(yàn)組t=5.493、5.783，對(duì)照組t=3.235、3.012，P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3　兩組治療前后肺功能比較（±s）

表3　兩組治療前后肺功能比較（±s）

組別n治療前FEV1（L）FVC（L）FEV1/FVC（%）治療后FEV1（L）FVC（L）FEV1/FVC（%）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P 18 18 1.12±0.23 1.13±0.25 0.986＞0.05 2.23±0.56 2.18±0.49 1.256＞0.05 48.95±5.82 49.16±6.02 1.456＞0.05 1.51±0.59 1.35±0.34 2.986＜0.05 2.68±0.75 2.42±0.64 3.025＜0.05 65.39±6.34 56.32±4.69 3.254＜0.05

表4　兩組治療前后血清IL-6］IL-8比較（±s，ng/mL）

表4　兩組治療前后血清IL-6］IL-8比較（±s，ng/mL）

組別n治療前IL-6IL-8治療后IL-6IL-8實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P 18 18 10.56±1.25 9.26±1.62 1.085＞0.05 0.81±0.10 0.82±0.09 0.785＞0.05 5.62±0.36 7.15±0.39 3.568＜0.05 0.32±0.05 0.61±0.12 3.628＜0.05

2.4兩組不良反應(yīng)、無(wú)通氣時(shí)間比較

兩組患者均出現(xiàn)輕微口干、面部輕微皮損，但不影響治療，無(wú)呼吸抑制、氣胸、轉(zhuǎn)送ICU、氣管插管等，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間分別為（4.43±0.58）d、（7.93±0.89）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.291，P＜0.05）。

3　討論

COPD慢性發(fā)展過(guò)程患者氣道發(fā)生重構(gòu)，氣流受限進(jìn)行性加重，呼吸道免疫屏障受損和氣道高反應(yīng)性，極易受到有害氣體、微粒、細(xì)菌、病毒等多元因素刺激誘發(fā)呼吸道癥狀加重，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境污染加劇，接觸誘因機(jī)會(huì)增加，COPD和AECOPD發(fā)生呈逐年增加趨勢(shì)［4，5］。AECOPD診斷主要依賴患者臨床表現(xiàn)判斷，患者出現(xiàn)較基線狀態(tài)突然加劇的癥狀，并伴有運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降，影像學(xué)檢查肺部異常的情況。依據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)AECOPD分級(jí)治療，Ⅱ級(jí)及以上需住院治療，并考慮無(wú)創(chuàng)通氣［6-9］。

治療藥物主要為抗膽堿能藥物、β2受體激動(dòng)劑、茶堿等，異丙托溴銨屬短效抗膽堿能藥物，是目前常用的AECOPD治療一線藥物，噻托溴銨為新型長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，能夠有效改善COPD患者肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量、降低急性加重頻率［9-12］。噻托溴銨對(duì)M1和M3受體具有高選擇性，對(duì)M2受體選擇性低，能在發(fā)揮擴(kuò)張支氣管作用時(shí)減少副作用發(fā)生，吸入給藥通過(guò)呼吸機(jī)可方便實(shí)現(xiàn)，撤機(jī)后通過(guò)吸入裝置每日1次即可在24 h維持有效血藥濃度也可提高患者依從性［13，14］。AECOPD患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒、呼吸機(jī)疲勞、呼吸功增加等情況時(shí)應(yīng)采用無(wú)創(chuàng)通氣輔助呼吸治療，BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣是最常用的模式，通過(guò)口鼻面罩或鼻罩連接患者，呼氣相正壓（IPAP）可改善肺泡通氣降低PaCO2、提高pH值，呼氣末正壓（EPAP）可防止肺泡塌陷，改善通氣血流比，從而在短時(shí)間內(nèi)糾正患者酸堿平衡狀態(tài)，減少呼吸機(jī)做功，減輕氣促，降低有創(chuàng)機(jī)械通氣率［15-17］。無(wú)創(chuàng)通氣在患者病情穩(wěn)定后可隨時(shí)撤機(jī)，使用方便，對(duì)患者損傷?。?8，19］。

肺功能是反映氣流受限程度的重要指標(biāo)，也是COPD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，動(dòng)脈血?dú)饪芍苯臃从郴颊咚釅A平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組FEV1、FVC、FEV1/FVC均較治療前明顯改善，無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合抗膽堿能藥物治療AECOPD均獲得較好的治療效果，而實(shí)驗(yàn)組FEV1、FVC、FEV1/FVC均明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組PaO2、PaCO2、pH均較治療前明顯改善，呼吸性酸中毒明顯得到糾正，血氧濃度增加，氧合改善，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)較對(duì)照組更優(yōu)，說(shuō)明噻托溴銨長(zhǎng)效作用及高選擇性與無(wú)創(chuàng)通氣配合對(duì)改善患者肺功能、糾正呼吸性酸中毒具有更好的效果，長(zhǎng)效持久支氣管擴(kuò)張功能，有利于緩解COPD患者氣道重塑，在AECOPD患者治療中使用可以獲得更穩(wěn)定的血藥濃度改善急性癥狀。治療后兩組炎癥細(xì)胞因子對(duì)比顯示，實(shí)驗(yàn)組IL-6、IL-8水平明顯低于對(duì)照組，提示噻托溴銨有利于減輕呼吸道炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，減輕病情。有研究［20］證實(shí)噻托溴銨治療COPD具有加高安全性，本研究均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，兩組均無(wú)因病情加重而需無(wú)呼吸抑制、氣胸、轉(zhuǎn)送ICU、氣管插管或死亡的病例，而實(shí)驗(yàn)組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間明顯較對(duì)照組短，說(shuō)明噻托溴銨縮短了輔助通氣時(shí)間，患者病情更快得到改善。

綜上所述，長(zhǎng)效抗膽堿能藥物噻托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期可有效改善患者動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、炎癥反應(yīng)，縮短無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間，安全性好。

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Effects of tiotropium bromide on arterial blood gases，pulmonary function，and inflammatory cytokines in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

ZHANG Yonghua
Department of Respiratory Medicine，Ningbo City Beilun District People's Hospital，Ningbo315800，China

R563.9

A

1673-9701（2016）21-0006-04

2016-03-04）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目（2012ZYC-A53）