北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）古華新 張微

目前我國糖尿病患病人數(shù)多達(dá)9240萬，患病率高達(dá)9.7%，糖尿病前期人群為1.34億，患病率15.0%[1]。末梢血糖監(jiān)測是糖尿病治療的五架馬車之一，可以反映飲食控制、運(yùn)動療法和藥物治療的效果，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)，有效降低了糖尿病并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)預(yù)防了低血糖，特別是無癥狀低血糖的發(fā)生，提高治療護(hù)理的安全性[2]。但由于各種原因，糖尿病患者的末梢血糖監(jiān)測率未能達(dá)到理想指標(biāo)。本文通過QCC活動對住院患者末梢血糖監(jiān)測率進(jìn)行調(diào)查分析，并制定措施進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了一定的成效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

2014年4月～9月在本科住院的160名糖尿病患者，其中男性104例，女性56例，年齡29～85歲，平均年齡64.48±10.13。均符合1999年WHO2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將4月～6月住院的80例患者作為對照組，7月-9月住院的80例患者作為觀察組，兩組年齡、性別、血糖比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 QCC活動方法

2.1 組圈及選定主題 QCC小組遵循自愿參與的原則，設(shè)圈長1名，輔導(dǎo)員1名，圈員6名，共8人組成。按照PDCA的活動計(jì)劃，在圈長的指導(dǎo)下大家經(jīng)過頭腦風(fēng)暴提出5個(gè)選題，根據(jù)全體圈員的評分最終確定主題為“降低住院患者末梢血糖漏測率”。

2.2 選題理由 糖尿病患者良好的血糖控制可以減緩疾病的發(fā)展，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，為家庭、社會減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但由于各種原因?qū)е伦≡夯颊吣┥已潜O(jiān)測情況不佳，對糖尿病的診療方案未能提供及時(shí)參考依據(jù)。因此成立QCC小組，選定以“降低住院患者末梢血糖漏測率”為活動主題，通過調(diào)查分析血糖漏測的原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施，不斷改進(jìn)臨床護(hù)理工作。

2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查了2014年4月～6月在我科住院的80例糖尿病患者，醫(yī)生開出末梢血糖監(jiān)測醫(yī)囑，采用五點(diǎn)法血糖監(jiān)測包括空腹、三餐后2h、睡前加凌晨3AM血糖。調(diào)查結(jié)果見附表1。

2.4 原因分析 全體圈員共同參與分析血糖漏測的原因。結(jié)果如下。

2.4.1 護(hù)士因素 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，主動服務(wù)意識薄弱，醫(yī)生開出末梢血糖監(jiān)測醫(yī)囑后，護(hù)士未及時(shí)通知患者，患者不知情；患者進(jìn)餐時(shí)間不同步，護(hù)士因忙于其他工作未進(jìn)行主動監(jiān)測；患者因檢查或外出請假不在病房，護(hù)士未及時(shí)交接班；健康宣教不到位，監(jiān)測血糖后醫(yī)生未及時(shí)就血糖問題與患者溝通，使患者對血糖監(jiān)測結(jié)果茫然，不知監(jiān)測的意義。

2.4.2 患者因素 患者和家屬均不了解血糖監(jiān)測在糖尿病治療中的重要性，只注重藥物治療，對血糖監(jiān)測認(rèn)識不足，對所測的異常血糖值不能正確地對待；由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳，認(rèn)為血糖監(jiān)測會加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；因害怕疼痛而對監(jiān)測血糖存在緊張、恐懼心理；因年齡大、記憶力減退、文化程度不高等原因，經(jīng)常忘記護(hù)士的告知或忘記進(jìn)餐時(shí)間，造成漏測。

2.4.3 血糖儀故障，血糖試紙不足 血糖儀未定期進(jìn)行清潔、校正，電池電量不足，試紙的型號與機(jī)器的型號不匹配，試紙保存不當(dāng)?shù)?，在測血糖時(shí)均可出現(xiàn)錯誤提示，導(dǎo)致血糖不能及時(shí)監(jiān)測。

2.5 設(shè)定目標(biāo)值 按目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）計(jì)算，目標(biāo)值=25.2%-（25.2%×75%×78%）=10.5%。

附表1 對照組患者各時(shí)間段末梢血糖漏測率(%)

附表2 觀察組患者各時(shí)間段末梢血糖漏測率(%)

附表3 兩組患者末梢血糖漏測頻次比較

2.6 對策擬定與實(shí)施

2.6.1 制定標(biāo)準(zhǔn)化血糖監(jiān)測流程 醫(yī)生下達(dá)監(jiān)測血糖醫(yī)囑→填寫末梢血糖報(bào)告單→主班護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑→通知責(zé)任護(hù)士→責(zé)任護(hù)士書寫末梢血糖監(jiān)測提示卡→放置患者床頭醒目處并告知患者監(jiān)測血糖的方法及注意事項(xiàng)→責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視掌握患者進(jìn)餐時(shí)間→及時(shí)監(jiān)測血糖并提醒患者下次監(jiān)測血糖時(shí)間。責(zé)任護(hù)士要對自己所管病人的血糖監(jiān)測情況做到心中有數(shù)，并嚴(yán)格做好交接班。

2.6.2 強(qiáng)化管理，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心 護(hù)士長加強(qiáng)管理，每周對全科護(hù)士培訓(xùn)一次，尤其是年輕護(hù)士，培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神，改變護(hù)理模式，主動為患者監(jiān)測血糖；對進(jìn)食不同步的患者，通過交班或設(shè)定鬧鐘的方式提示；嚴(yán)格請假制度，合理安排外出檢查時(shí)間，避免與血糖監(jiān)測時(shí)間沖突；護(hù)士長每周抽查各班血糖監(jiān)測情況，提高血糖監(jiān)測的完成率。

2.6.3 開展多形式、多渠道的健康教育 讓患者知道血糖監(jiān)測是進(jìn)行糖尿病管理的有效工具，是糖尿病綜合治療的基石。規(guī)律的血糖監(jiān)測，有助于醫(yī)生為患者制定個(gè)體化的治療方案，及時(shí)調(diào)整藥物劑量并給予正確的飲食、運(yùn)動指導(dǎo)，同時(shí)也是節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的最好方法。糖尿病治療消耗的大量醫(yī)療資源主要是治療慢性并發(fā)癥，這一費(fèi)用約為直接用于降低血糖費(fèi)用的3～4倍。按時(shí)監(jiān)測血糖能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖，減少低血糖的危害。護(hù)士可通過口頭講述、公休會、發(fā)放糖尿病健康手冊、現(xiàn)身說法等方式對患者進(jìn)行健康宣教，對一些因年齡大、記憶力減退、文化程度不高的患者要耐心、細(xì)致的講解，同時(shí)與家屬做到有效溝通，取得家屬的支持與配合，提高家庭支持力度。

2.6.4 運(yùn)用減輕病痛的技巧 操作前讓患者用溫水洗手，然后手臂自然下垂15～20s，使指端末梢血液充盈，酒精消毒，待酒精完全干燥后方可采血(切忌用碘酒或者碘伏消毒)，選擇手指兩側(cè)采血，不要選擇在指腹正中或指尖，因這兩處的痛覺神經(jīng)末梢敏感。采血時(shí)不要過度擠壓創(chuàng)口，以免組織液混入血樣，造成檢測結(jié)果偏差，操作時(shí)亦可利用分散注意力法幫助其緩解精神壓力，減輕痛感。

2.6.5 血糖儀的檢測與維護(hù) 每天用校正液校正血糖儀，生產(chǎn)廠家也要定期校正，定期用75%的酒精清除試紙?zhí)筋^處的血跡和污垢，血糖儀每次用后及時(shí)將電源關(guān)閉，定期更換機(jī)內(nèi)電池，保證血糖儀正常工作，測定結(jié)果準(zhǔn)確。試紙應(yīng)在干燥，避光和密封的地方保存，溫度30度以下，切勿將試紙放入冰箱或在陽光下直射，每次取出試紙后，應(yīng)立即蓋緊筒蓋，以免試紙受潮失效，影響測試結(jié)果。

3 結(jié)果

3.1 有形成果 詳見附表2和附表3。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（10.0%-25.2%）/（10.5%-25.2%）×100%=103.4%；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（25.2%-10.0%）/25.2%×100%=60.3%。該兩組數(shù)據(jù)表明了我們達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，且有效降低了末梢血糖的漏測率。

3.2 無形成果 通過此次QCC活動，提高了護(hù)士對末梢血糖監(jiān)測的重視度，增強(qiáng)了護(hù)理責(zé)任心及護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，充分地發(fā)揮出護(hù)理人員的積極性、創(chuàng)造性、主動性，提升了患者的滿意度，科室的凝聚力、影響力及護(hù)理隊(duì)伍的團(tuán)隊(duì)精神。

4 討論

4.1 QCC活動使護(hù)理工作流程標(biāo)準(zhǔn)化 QCC活動最終目的就是將需要解決問題的方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，便于有相同問題的科室可以共同分享。在本次活動中，通過制定標(biāo)準(zhǔn)化工作流程并嚴(yán)格遵照流程進(jìn)行工作，使品管圈活動目標(biāo)得到實(shí)現(xiàn)，同時(shí)此工作流程可在全院所有需要監(jiān)測血糖的科室推廣應(yīng)用。

4.2 增強(qiáng)了醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通 QCC活動不是一個(gè)人能夠完成的工作，需要個(gè)人的思考，集體的智慧，團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，群策群力，包括患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士大家共同參與，才能夠持續(xù)改善存在的各種問題，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

4.3 提升了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力 通過QCC活動，激發(fā)了護(hù)士主動思考、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極解決護(hù)理問題的能力，不斷完善各種護(hù)理流程，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。開發(fā)了護(hù)士自身的潛能，使每個(gè)護(hù)理工作者意識到自身工作的重要性和職責(zé)，營造了積極向上的工作氛圍，同時(shí)促進(jìn)了整個(gè)科室的凝聚力，提升了醫(yī)院的影響力。