韓冰　隋忠國(guó)　李祥鵬　魏麗娜　趙俊　王越　王春波

（1青島大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)系，山東 青島266021；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院，266003）

48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理體系建設(shè)情況分析

韓冰1，2隋忠國(guó)2李祥鵬2魏麗娜2趙俊2王越2王春波1

（1青島大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)系，山東 青島266021；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院，266003）

目的：了解青島市抗菌藥物管理（antimicrobial stewardship，AMS）體系建設(shè)情況。方法：選取青島市內(nèi)48家二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)查抗菌藥物管理工作組情況、責(zé)任狀情況等13項(xiàng)內(nèi)容，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為達(dá)標(biāo)、基本達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)。結(jié)果：青島市AMS體系建設(shè)平均達(dá)標(biāo)率為64.42%，平均基本達(dá)標(biāo)率為18.91%，平均不達(dá)標(biāo)率為16.67%。其中三級(jí)綜合醫(yī)院達(dá)標(biāo)率最高為93.85%，二級(jí)?？漆t(yī)院達(dá)標(biāo)率最低為32.31%；在調(diào)查指標(biāo)中，處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)達(dá)標(biāo)率最高為100.00%，抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)達(dá)標(biāo)率最低為27.03%。結(jié)論：青島市AMS體系較為完善，抗菌藥物臨床應(yīng)用趨于合理，但各級(jí)別醫(yī)院間差異大，二級(jí)醫(yī)院有待加強(qiáng)管理。

抗菌藥物管理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；藥事管理

抗菌藥物合理使用是一項(xiàng)長(zhǎng)期、艱巨而又復(fù)雜的工作。影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及眾多學(xué)科，是技術(shù)和管理的融合，需要眾多部門及多個(gè)學(xué)科的專家共同參與探討。

2011-2013年，原衛(wèi)生部開展了為期三年的“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”，青島市衛(wèi)生計(jì)生委積極響應(yīng)上級(jí)號(hào)召，采取了一系列措施推進(jìn)抗菌藥物合理化應(yīng)用，取得了良好的效果。

2014年青島市引入抗菌藥物管理（antimicrobial stewardship，AMS）體系，即通過(guò)行政管控，感控參與，以及建立感染科醫(yī)師、臨床微生物檢驗(yàn)人員、臨床藥師組成的三大技術(shù)支撐體系，實(shí)現(xiàn)臨床治療和感染預(yù)防的最佳效果及減少不必要醫(yī)療支出的抗菌藥物管理目標(biāo)。2015年底，對(duì)青島市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行AMS體系建設(shè)的調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)查青島市轄區(qū)內(nèi)48家二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)綜合醫(yī)院10家，三級(jí)專科醫(yī)院4家，二級(jí)綜合醫(yī)院24家，二級(jí)?？漆t(yī)院10家。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

依據(jù) 《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)分表》第一部分內(nèi)容，計(jì)算每一個(gè)“1.X.X項(xiàng)”的得分，除去“1.3.3項(xiàng)”以及“1.4項(xiàng)”“1.5項(xiàng)”各算一項(xiàng)，共有 13個(gè)項(xiàng)目，主要包括：①設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機(jī)制，保障工作順利開展（“1.1.1項(xiàng)”）；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀（“1.1.2項(xiàng)”）；③嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理（“1.1.3項(xiàng)”）；④建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示、報(bào)告、誡勉談話和獎(jiǎng)懲制度（“1.1.4項(xiàng)”）；⑤感染性疾病科建設(shè)（“1.2.1項(xiàng)”）；⑥臨床藥師制建設(shè)（“1.2.2項(xiàng)”）；⑦臨床微生物室建設(shè)（“1.2.3項(xiàng)”）；⑧嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度（“1.3.1項(xiàng)”）；⑨抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定情況（“1.3.2項(xiàng)”）；⑩落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度（“1.3.4項(xiàng)”）；11○建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度（“1.3.5項(xiàng)”）；12○抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（“1.4項(xiàng)”）；13○信息化體系建設(shè)情況（“1.5項(xiàng)”）。

1.3 調(diào)查方法

質(zhì)控中心9家醫(yī)院各自成立專家組，每個(gè)專家組由臨床藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、感染、檢驗(yàn)、信息5名專家組成，專家組到各自分工的醫(yī)院依據(jù)《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊(cè)》中的檢查方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，采用查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)訪談的方式、資料溯源的方法進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

由專家組中臨床藥學(xué)專家負(fù)責(zé)將各自調(diào)查結(jié)果通過(guò)質(zhì)控中心的網(wǎng)站以調(diào)查問(wèn)卷的形式上報(bào)。結(jié)果通過(guò)網(wǎng)站后臺(tái)生成Excel表進(jìn)行匯總。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照每一項(xiàng)的得分率，即項(xiàng)目得分/項(xiàng)目總分，大于2/3的項(xiàng)目評(píng)價(jià)為達(dá)標(biāo)，2/3～ 1/3的項(xiàng)目評(píng)價(jià)為基本達(dá)標(biāo)，1/3以下的項(xiàng)目評(píng)價(jià)為不達(dá)標(biāo)。

達(dá)標(biāo)表示該項(xiàng)目實(shí)施情況較為完善和成熟，具有相關(guān)的制度流程，并且切實(shí)執(zhí)行，最后進(jìn)行了反饋提高。基本達(dá)標(biāo)表示該項(xiàng)目正在執(zhí)行，暫時(shí)未取得結(jié)果或執(zhí)行時(shí)間較短，未進(jìn)行反饋提高。不達(dá)標(biāo)表示僅僅只是制定了相關(guān)的計(jì)劃或制度，仍未執(zhí)行，或者并沒有相關(guān)的計(jì)劃或制度。

2 結(jié)果

青島市AMS體系建設(shè)總體上平均達(dá)標(biāo)率為64.42%，平均基本達(dá)標(biāo)率為 18.91%，平均不達(dá)標(biāo)率為16.67%。

2.1 青島市AMS體系建設(shè)達(dá)標(biāo)率情況

從達(dá)標(biāo)率來(lái)看，三級(jí)綜合醫(yī)院總體平均達(dá)標(biāo)率最高，達(dá)到93.85%，說(shuō)明三級(jí)綜合醫(yī)院已經(jīng)基本建立了AMS體系并且開展了工作，三級(jí)?？漆t(yī)院平均達(dá)標(biāo)率為80.77%，二級(jí)綜合醫(yī)院平均達(dá)標(biāo)率為62.82%，二級(jí)?？漆t(yī)院平均達(dá)標(biāo)率為32.31%。從項(xiàng)目上來(lái)看，達(dá)標(biāo)率最高的是處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)的限定，達(dá)標(biāo)率100.00%，最低的是“兩網(wǎng)建設(shè)”，達(dá)標(biāo)率僅為27.08%，在平均達(dá)標(biāo)率以上的項(xiàng)目有抗菌藥物管理工作組、責(zé)任狀、處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)、相關(guān)公示與獎(jiǎng)懲、抗菌藥物分級(jí)管理、抗菌藥物品種遴選、定期評(píng)估制度，低于平均達(dá)標(biāo)率的項(xiàng)目有感染性疾病科建設(shè)、臨床藥師制建設(shè)、微生物室建設(shè)、處方點(diǎn)評(píng)、兩網(wǎng)建設(shè)、信息化建設(shè)。見表1。

2.2 青島市抗菌藥物AMS體系建設(shè)基本達(dá)標(biāo)率情況

從基本達(dá)標(biāo)率來(lái)看，二級(jí)綜合醫(yī)院和二級(jí)?？漆t(yī)院基本達(dá)標(biāo)率分別為22.67%和26.92%，三級(jí)綜合和三級(jí)?？漆t(yī)院基本達(dá)標(biāo)率為6.15%和7.69%，三級(jí)醫(yī)院基本達(dá)標(biāo)率低于二級(jí)醫(yī)院是因?yàn)槿?jí)醫(yī)院大多評(píng)價(jià)指標(biāo)已經(jīng)較為完善，項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)歸類為達(dá)標(biāo)，計(jì)入達(dá)標(biāo)率，不再歸類到基本達(dá)標(biāo)，因此三級(jí)醫(yī)院基本達(dá)標(biāo)率要低于二級(jí)醫(yī)院，結(jié)合表1可以說(shuō)明，三級(jí)醫(yī)院多數(shù)項(xiàng)目已經(jīng)較為完善，二級(jí)醫(yī)院有很多項(xiàng)目正在開展并不斷完善中。從項(xiàng)目上看，基本達(dá)標(biāo)率較高的是處方點(diǎn)評(píng)和臨床藥師制建設(shè)，分別為 41.67%和 35.42%，結(jié)合表1，這兩項(xiàng)是達(dá)標(biāo)率偏低的，說(shuō)明這兩項(xiàng)正在不斷完善中。見表2。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)AMS體系建設(shè)達(dá)標(biāo)率

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)AMS體系建設(shè)基本達(dá)標(biāo)率

3 討論

青島市AMS管理體系建設(shè)情況呈現(xiàn)明顯的分級(jí)分類現(xiàn)象，三級(jí)醫(yī)院較為完善，二級(jí)醫(yī)院仍有差距，綜合醫(yī)院較為完善，?？漆t(yī)院仍有差距，因此，三級(jí)綜合醫(yī)院成為區(qū)域內(nèi)抗菌藥物管理的引領(lǐng)者。

從體系建設(shè)上來(lái)看，48家醫(yī)院中抗菌藥物管理工作組、責(zé)任狀、處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)、相關(guān)公示與獎(jiǎng)懲、抗菌藥物分級(jí)管理、抗菌藥物品種遴選、定期評(píng)估制度7項(xiàng)內(nèi)容都在平均達(dá)標(biāo)率以上，為做得較好的項(xiàng)目，這些項(xiàng)目都是行政管理性的條款，說(shuō)明醫(yī)院從管理上真正重視抗菌藥物管理而且開展了相關(guān)的工作，取得了一定的效果。

但是三大技術(shù)支撐體系：感染性疾病科、臨床藥師制、微生物室建設(shè)以及處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)、信息化建設(shè)都在平均達(dá)標(biāo)率64.42%以下，說(shuō)明抗菌藥物的管理仍然停留在行政管理的層面，支撐部門需要更多地參與進(jìn)來(lái)。

行政性的管理在抗菌藥物管理的前期起到了重要的作用。潘潔等［1］所在的醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、完善制度、加強(qiáng)培訓(xùn)、優(yōu)化品種、加強(qiáng)督查等手段使得抗菌藥物費(fèi)用比、使用率、使用強(qiáng)度、手術(shù)預(yù)防用藥率等明顯下降，但是各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)不能夠認(rèn)為用藥就是合理的，包括急診手術(shù)預(yù)防用藥、分娩會(huì)陰側(cè)切預(yù)防用藥、兒科用藥等具體問(wèn)題仍需解決?？咕幬锏男姓芾碇荒軌驈暮暧^上進(jìn)行管理，細(xì)節(jié)上仍存在很多問(wèn)題，而且長(zhǎng)期的行政高壓只能使得一時(shí)有效，只有通過(guò)不斷地細(xì)節(jié)化管理才能形成長(zhǎng)期的、有效的管理。

要形成抗菌藥物長(zhǎng)效管理機(jī)制需要多部門的協(xié)作并且形成技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)方可有效。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)衛(wèi)生保健流行病學(xué)會(huì)共同制定的抗菌藥物管理指南［2］中建議成立多部門協(xié)作的抗菌藥物管理小組，小組成員以接受過(guò)培訓(xùn)的感染性疾病科醫(yī)師和抗感染專業(yè)的臨床藥師為核心，還包括微生物專家、信息專家、醫(yī)院感控專家、醫(yī)院流行病學(xué)專家，對(duì)于作為核心人員的醫(yī)師和藥師，應(yīng)當(dāng)有充分的權(quán)利、合理的報(bào)酬和預(yù)期的管理效果。指南中還推薦兩項(xiàng)核心策略，一是核心人員對(duì)醫(yī)囑或處方的預(yù)審核或后反饋，這個(gè)策略能夠明顯降低不合理用藥，二是建立醫(yī)院的處方集和預(yù)授權(quán)制度，這項(xiàng)政策能夠很好地降低抗菌藥物費(fèi)用和醫(yī)院感染暴發(fā)。指南中還推薦了輔助策略，如教育、臨床路徑、降階梯治療、序貫治療、抗菌藥物的定期輪換等制度，這些制度并不進(jìn)行行政上的硬性要求，而是要求醫(yī)院根據(jù)自己的需求采納使用。Mondain V等［3］所在的醫(yī)院通過(guò)感染性疾病科醫(yī)師、臨床藥師以及血培養(yǎng)反饋對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，使得6年來(lái)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度一直控制在40 DDDs/百人天左右，取得了良好效果，趙振寰等［4］所在的醫(yī)院通過(guò)實(shí)施特殊級(jí)抗菌藥物會(huì)診制度，使得頭孢比肟、帕尼培南、亞胺培南、替考拉寧的DDDs值明顯下降，多種細(xì)菌耐藥率降低。這些都說(shuō)明，抗菌藥物的管理需要回歸到技術(shù)層面進(jìn)行管理才能夠長(zhǎng)久有效，指標(biāo)和制度只是手段，用藥合理才是最終目標(biāo)，所以抗菌藥物的管理急需感染性疾病科的醫(yī)師、臨床藥師、微生物人員的參與。

另外，信息化的管理是抗菌藥物管理的重要支柱，信息系統(tǒng)可以通過(guò)整合患者的微生物培養(yǎng)和藥敏數(shù)據(jù)、肝腎功能數(shù)據(jù)、藥物間的相互作用信息、患者藥物過(guò)敏信息和費(fèi)用信息等，有效地提高抗菌藥決策水平［5］。但由于醫(yī)院之間的經(jīng)濟(jì)情況不同，信息系統(tǒng)費(fèi)用較高，且醫(yī)院信息系統(tǒng)與抗菌藥物管理系統(tǒng)接合較為復(fù)雜，不同地區(qū)不同級(jí)別的醫(yī)院信息化差距較大，但是考慮到抗菌藥物管控的成功實(shí)施對(duì)病人醫(yī)療安全的改善以及醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約，這些投入都是值得的［6］。

總之，醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)感染性疾病科醫(yī)師、臨床藥師、微生物人員積極參與到抗菌藥物管理中來(lái)，賦予其適當(dāng)?shù)臋?quán)利、合理的待遇，并且制定相應(yīng)的目標(biāo)，使其通過(guò)處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)從技術(shù)層面進(jìn)行管理，引入信息化管理系統(tǒng)，積極發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為決策提供依據(jù)。

［1］ 潘潔，符明龍，雷偉娟，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)在某三級(jí)醫(yī)院的實(shí)施效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)藥房，2013，24（8）：730-732.

［2］Dellit TH，Owens RC，McGowan JE，et al.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship［J］.Clin Infect Dis，2007，44 （2）：159-177.

［3］Mondain V，Lieutier F，Dumas S，et al.An antibiotic stewardship program in a French teaching hospital［J］.Med Mal Infect，2013，43（1）：17-21.

［4］ 趙振寰，荊偉麗，孟德寶，等.臨床藥師參與特殊使用抗菌藥物會(huì)診對(duì)細(xì)菌耐藥變遷的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23 （18）：4516-4518.

［5］ 楊曉娟，林海，王海銀.國(guó)外抗菌藥物管理項(xiàng)目實(shí)施經(jīng)驗(yàn)及啟示［J］.中國(guó)藥師，2014，17（3）：484-487.

［6］ Drew RH，White R，MacDougall C，et al.Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists on Antimicrobial Stewardship Guidelines from the Infectious Diseases Society of AmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyof Amerca［J］.Pharmacotherapy，2009，29（5）：593-607.

Analysis on Establishment of Antimicrobial Stewardship in 48 Medical Institutions

Han Bing1,2，Sui Zhongguo2，Li Xiangpeng2，Wei Lina2，Zhao Jun2，Wang Yue2，Wang Chunbo1（1 Department of Pharmacology，School of Pharmacy，Qingdao University，Shandong Qingdao 266021，China；2 The Affiliated Hospital of Qingdao University，266003）

Objective：To investigate the establishment of antimicrobial stewardship（AMS）in Qingdao city. Methods：A total of 48 public medical institutions of ClassesⅢandⅡin Qingdao City were selected and investigated for 13 indicators including the working group of antimicrobial agents and liability form etc，of which the results were judged as qualified，basically qualified and unqualified according to the relevant standards.Results：As a whole，the mean qualification rate of establishment of AMS in Qingdao was 64.42%，while the mean basic qualification rate was 18.91%，and the mean unqualification rate was 16.67%.The highest qualification rate appeared in ClassⅢcomprehensive hospitals，which was 93.85%.However，the lowest qualification rate appeared in ClassⅡ specialized hospitals，which was 32.31%.The qualification rates of authorization of prescription and dispensing were the highest in all the indicators，which were 100.00%，while those of monitoring and management of the Center for Antibacterial Surveillance and the CARSS were the lowest，which were 27.03%.Conclusion：The AMS in Qingdao City was relatively perfect，and the clinical use of antibacterial tended to be rational，which showed significant difference in the hospitals of different classes，and those in ClassⅡhospitals needed to be further strengthened.

Antibacterial Stewardship；Medical Institution；Pharmaceutical Administration

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.09.009

2016-04-21）

韓冰，男，主管藥師。研究方向：抗感染藥物。E-mail：200610@163.com

王春波，女，教授。研究方向：抗衰老藥理學(xué)。通訊作者E-mail：cbwang666@126.com