劉　怡，許月坤，張　鐸，孟　姮，張　強(qiáng)，陳　彪

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林　132011；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院，吉林 吉林　132013)

?

多排螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像技術(shù)在肺血管疾病中的應(yīng)用

劉怡1，許月坤2，張鐸1，孟姮1，張強(qiáng)1，陳彪1

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林132011；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院，吉林 吉林132013)

目的探討多排螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像(MSCTPA)診斷肺血管病變的臨床價(jià)值.方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理或DSA證實(shí)的48例肺血管病變的MSCTPA影像表現(xiàn)，圖像后處理包括容積再現(xiàn)(VR)、薄層最大密度投影(thin MIP)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)及仿真內(nèi)窺鏡(CTVE)等.結(jié)果全部病例依據(jù)直觀的二維、三維重組圖像得以明確診斷，其中，肺動(dòng)脈栓塞43例，肺動(dòng)靜脈瘺4例，肺隔離癥1例.結(jié)論MSCTPA結(jié)合二維、三維圖像重組技術(shù)能全面、直觀地顯示病變?nèi)玻瑢Ψ窝懿∽兊呐R床診斷和治療有一定價(jià)值，可取代有創(chuàng)的DSA檢查.

肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)；三維成像；肺部血管疾病

【引用格式】劉怡，許月坤，張鐸，等.多排螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像技術(shù)在肺血管疾病中的應(yīng)用[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2016，17(5)：652-655.

肺血管疾病是一組包括先天性和獲得性肺動(dòng)脈及肺靜脈的疾病群[1]，常常累及心肺功能，影響人們健康，其中又以肺動(dòng)脈栓塞對人類威脅最大.隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的飛速發(fā)展及強(qiáng)大的后處理功能，多排螺旋CT在臨床得以廣泛應(yīng)用，CT肺動(dòng)脈血管造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)作為一種無創(chuàng)、便捷、高效的檢查手段[2]已被廣泛應(yīng)用于肺血管疾病臨床檢查中.本文回顧性分析已確診的48例肺血管疾病影像表現(xiàn)及后處理技術(shù)，探討臨床上CTPA技術(shù)對肺血管疾病診斷的價(jià)值及應(yīng)用.

1　材料與方法

1.1一般資料

收集北華大學(xué)附屬醫(yī)院2011年2月—2013年3月48例經(jīng)手術(shù)病理或DSA證實(shí)的肺血管病變患者，其中，男性30例，女性18例，年齡19～77歲，平均(51.09±10.55)歲.1例患者首發(fā)癥狀為反復(fù)鼻出血，無肺部癥狀；47例患者有肺部癥狀，包括不同程度的胸悶、胸痛、咳嗽、部分有咯血及呼吸困難，17例患者以突發(fā)胸痛為主,10例患者有咳嗽、咳痰病史,6例患者有腫瘤病史，13例患者有深靜脈血栓病史,7例患者有糖尿病史，3例患者有外傷史,反復(fù)肺炎為主要表現(xiàn)者1例.

1.2方法

使用德國SIEMENS Definition AS 128層螺旋CT進(jìn)行掃描，電壓120 kV，電流為自動(dòng)毫安技術(shù),螺距1.15,對比劑370 mg/100 mL，經(jīng)肘正中靜脈注射60 mL，流速3.5 mL/s，生理鹽水40 mL，流速3.5 mL/s，掃描范圍為肺尖至肺底.掃描方法：先行肺部CT平掃，然后行雙期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期采用對比劑自動(dòng)檢測觸發(fā)技術(shù)確定掃描延遲時(shí)間.在掃描時(shí)要求患者平靜狀態(tài)下屏氣，避免呼吸偽影及掃描層面的跳動(dòng).對掃描后的數(shù)據(jù)采用低空間分辨率進(jìn)行重建，并將圖像傳入工作站行后處理，主要采用的技術(shù)包括多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、薄層MIP(thin-MIP)、曲面重建(CPR)及仿真內(nèi)窺鏡(CTVE)等.

2　結(jié)　　果

掃描結(jié)果顯示：肺隔離癥1例，位于左肺下葉后基底段區(qū)域，為葉內(nèi)型，CT平掃表現(xiàn)為肺內(nèi)團(tuán)塊狀等密度影，其內(nèi)見數(shù)個(gè)囊狀稍低密度區(qū)，邊緣較光滑清晰.增強(qiáng)原始圖像可見來自腹主動(dòng)脈異常體循環(huán)供血?jiǎng)用}，呈迂曲條狀走行，強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈一致.在thin-MIP，MPR及MIP可見小條狀迂曲走行異常血管影，同時(shí)顯示與病灶之間的關(guān)系.

肺動(dòng)靜脈瘺4例，3例單發(fā)，1例病灶位于左肺上葉，2例病灶位于左肺下葉，病灶體積較大，在VR及MIP上可清晰顯示瘤體、供血?jiǎng)用}及回流靜脈，瘤體呈橢圓形；1例多發(fā)，位于雙肺上葉及左肺下葉，病灶體積大小不等，較小病灶瘤體不明顯，呈小結(jié)節(jié)狀，MPR，thin-MIP見走行迂曲異常增粗血管影，其中兩個(gè)小瘤體位于肺臟邊緣近胸膜下(圖1：左肺PAVM，VR及MPR均可以清晰顯示供血?jiǎng)用}、引流靜脈及瘤體三者之間的關(guān)系；圖2：多發(fā)PAVM，MIP及MPR對小病變的顯示更加清晰).

肺動(dòng)脈栓塞(PE) 43例，根據(jù)Remy-Jardin 的方法，把肺段動(dòng)脈分為20支，亞段動(dòng)脈分為40支[3].43例PE患者中，共檢出受累血管658支，段及段以上血管575支；亞段血管83支，占總栓塞數(shù)的12.6%.經(jīng)后處理技術(shù)檢出肺動(dòng)脈栓子情況.見表1.

MSCTPA診斷PE的直接表現(xiàn)是肺動(dòng)脈管腔內(nèi)的栓子，CT上表現(xiàn)為管腔內(nèi)的充盈缺損，本研究大部分病例呈急性多發(fā)，栓子多呈中心型、部分充盈缺損及附壁型[4].原始橫軸位圖像對栓子顯示全面，可檢測到亞段遠(yuǎn)栓子的情況，VR在空間結(jié)構(gòu)顯示清晰，能夠直觀地顯示栓塞的程度及范圍，而 MPR 對亞段栓子的顯示率較好，MIP及薄層MIP亦可以較大程度地檢測出亞段栓子；而CPR及VR對亞段栓子的顯示率較低；CTVE無法觀察到較遠(yuǎn)的栓子.總體看來，二維圖像中CPR對栓子的顯示率最低，后處理技術(shù)中MPR及薄層MIP對栓子全貌的顯示明顯優(yōu)于VR及CTVE(圖3：雙側(cè) PE，MPR可顯示栓子的全貌，右側(cè)栓子呈充盈缺損型，左側(cè)栓子呈鈍角附壁型；圖4：雙肺大面積栓塞，VR示雙側(cè)肺動(dòng)脈血管稀疏，遠(yuǎn)端明顯狹窄).

表1　43例肺動(dòng)脈栓子在后處理技術(shù)中的顯示情況

3　討　　論

3.1MSCTPA后處理技術(shù)對肺血管疾病診斷比較

除橫軸位外，尚有VR，MIP，thin-MIP，CPR，MPR和CTVE等成像技術(shù)，各種技術(shù)均有優(yōu)缺點(diǎn).MPR可將MSCT容積掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行多方向、多角度重建，能很好地顯示管腔內(nèi)有無異常、有無充盈缺損、肺部血管與心臟之間的關(guān)系，對PE可以清晰顯示栓塞的部位及程度、栓子自身特點(diǎn)等情況.當(dāng)栓子所在的血管與掃描層面平行時(shí)，可以觀察到栓子整體的情況；通過不同的冠狀位、矢狀位、斜位等方位可以顯示栓子與肺動(dòng)脈之間的關(guān)系、栓塞程度等.缺點(diǎn)是易產(chǎn)生部分容積顯像，造成假陽性，并且對血管整體空間結(jié)構(gòu)顯示不佳，不能充分顯示肺血管的全貌.MIP可直接反應(yīng)肺動(dòng)脈的整體情況，遠(yuǎn)端血管的分布情況，對遠(yuǎn)端小血管顯示良好，可達(dá)VI～VII級，并能區(qū)分血管壁上的鈣化與強(qiáng)化的血管.MIP對PE栓子定位明確，但當(dāng)栓子較小時(shí)，不易檢出，MPR及MIP兩種成像互補(bǔ)使用可提升對小栓子的檢出率.VR圖像空間立體感強(qiáng)，對肺血管的觀察最為直觀，更有利于顯示病變與肺血管之間的關(guān)系.對較大的肺動(dòng)靜脈瘺可直觀顯示病變的全貌以及與心臟之間的關(guān)系[5]，對PE可清晰顯示段以上栓子與受累血管的關(guān)系及栓塞程度.但對栓塞較遠(yuǎn)血管顯示率有所下降，多是由于栓塞遠(yuǎn)段造影劑充盈不足或肺動(dòng)脈管徑變細(xì)所致，對肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的密度、形態(tài)、大小的顯示不如MIP[6].CTVE可直接觀察管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，對PE可直觀顯示栓子與管壁之間的關(guān)系、管腔狹窄程度，但因受成像條件影響，對遠(yuǎn)段及閉塞血管無法顯示，栓子檢出率低，不作為PE觀察的常規(guī)方法.對于肺血管的觀察在靈活運(yùn)用后處理的基礎(chǔ)上，仍然要結(jié)合橫軸位圖像，以避免漏診或誤診.

3.2MSCTPA掃描技術(shù)對肺血管疾病診斷的影響

本研究選用128層MSCT機(jī)，探測器128×0.6，螺距1.2，掃描層厚5 mm，增強(qiáng)掃描：探測器128×0.6，螺距1.15，掃描層厚1 mm，層間距0.7 mm.掃描時(shí)間僅用3～4 s，掃描速度快，對整體肺部顯示良好等特點(diǎn)，在掃描同時(shí)要求患者屏氣，以提高圖像質(zhì)量，獲得滿意的圖像效果.采用對比劑自動(dòng)檢測觸發(fā)技術(shù)確定掃描延遲時(shí)間,可以更好地顯示肺動(dòng)脈而避免肺靜脈同時(shí)顯像.如果研究對象年齡偏大，血管一般都較差，選用相對高濃度(350 mg/mL)、高流速(3.5 mL/s)、低劑量(60 mL)并配以生理鹽水(40 mL)的方式提高血管內(nèi)造影劑濃度，可減少造影劑的攝入，減少副反應(yīng)的發(fā)生,并保證獲得良好的圖像.

3.3MSCTPA重建技術(shù)對肺血管病變的診斷價(jià)值

臨床中肺血管病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 仍是DSA檢查，但其有創(chuàng)傷性，且危險(xiǎn)性高，部分患者無法進(jìn)行檢查.CTPA作為肺血管病變的一種重要檢查手段，對患者要求不高，對肺部血管成像顯示良好，本組中48例患者的肺部血管檢查均獲得良好的圖像及滿意的診斷結(jié)果.MSCTPA對肺隔離癥診斷主要依據(jù)是異常供血血管，MIP作為最大密度像素的投影對顯示微小血管具有一定優(yōu)勢，能清晰顯示異常供血?jiǎng)用}的起源、走行及其回流靜脈，并可明確與病變結(jié)構(gòu)之間關(guān)系[7].MPR為多平面重組，可以從任意方向觀察病變與血管間的關(guān)系，并結(jié)合橫軸位圖像，提高診斷的準(zhǔn)確率.MSCTPA中VR，MIP對肺動(dòng)靜瘺病變的整體空間結(jié)構(gòu)顯示具有強(qiáng)大優(yōu)勢，可清楚顯示供血?jiǎng)用}、引流靜脈及瘤體三者之間的關(guān)系，但對肺內(nèi)微小病變的結(jié)構(gòu)顯示有一定困難，需要結(jié)合MPR，thin-MIP及橫軸位圖像.

本組大部分病例為PE患者，共43例，MPR可將MSCT容積掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行多方向、多角度重建，能很好地顯示栓塞的部位及程度、栓子自身特點(diǎn)等.當(dāng)栓子所在的血管與掃描層面平行時(shí)，可以觀察到栓子整體的情況，通過不同的方位顯示栓子與肺動(dòng)脈之間的關(guān)系、栓塞程度等，缺點(diǎn)是易產(chǎn)生部分容積顯像，造成假陽性[8].MIP可直接反應(yīng)肺動(dòng)脈的整體情況，遠(yuǎn)端血管的分布情況，對栓子定位明確，但當(dāng)栓子較小時(shí)，不易檢出.MPR及MIP兩種成像互補(bǔ)使用可提升對小栓子的檢出率.VR圖像空間立體感強(qiáng)，對 PE的觀察最為直觀，更有利于顯示段以上栓子與受累血管的關(guān)系及栓塞程度.但對栓塞較遠(yuǎn)血管顯示率有所下降，多是由于栓塞遠(yuǎn)段造影劑充盈不足或肺動(dòng)脈管徑變細(xì)所致，對肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的密度、形態(tài)、大小的顯示不如MIP.CTVE可直接觀察管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、栓子與管壁之間的關(guān)系、管腔狹窄程度，但因受成像條件影響，對遠(yuǎn)段及閉塞血管無法顯示，栓子檢出率低，不作為PE觀察的常規(guī)方法.

由此可見，MSCTPA的后處理技術(shù)能夠滿足肺部血管病變的診斷要求，對發(fā)生病變的肺血管具有良好診斷價(jià)值，為臨床手術(shù)及治療起到重要的指導(dǎo)作用，有望取代DSA肺血管檢查，成為肺血管疾病診斷的首選檢查方法[9-10].但本組病例數(shù)較少，未能收集更多其他肺部血管病例，還有待在今后的工作中進(jìn)一步探討.

[1] 宋云龍，張挽時(shí)，時(shí)惠平，等.肺血管疾病螺旋CT肺動(dòng)脈造影診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20(z2)：96-99.

[2] 齊滋華，崔鳳玉，王青，等.16層螺旋CT在血管病變診斷中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22(4)：453-456.

[3] 秦海燕，申寶忠，王丹，等.64層螺旋CTPA對肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值(附25例分析)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(1)：144-147.

[4] 蔣中標(biāo)，王云華.64層螺旋CT對肺動(dòng)脈血栓栓塞癥診斷價(jià)值的探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(4)：662-664.

[5] 矯娜，郭學(xué)軍，杜緒倉，等.多層螺旋CT在診斷肺動(dòng)靜脈畸形中的價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2012，10(1)：40-42.

[6] 周誠.急性肺栓塞伴右心功能不全的CT肺動(dòng)脈造影診斷[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2011.

[7] 徐小雄，涂建飛，紀(jì)建松，等.多層螺旋CT及三維重組技術(shù)對肺隔離癥的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐雜志，2008，23(1)：29-32.

[8] 韋力謙.肺栓塞在16排螺旋CT血管成像[J].華夏醫(yī)學(xué)，2007，20(1)：41-42.

[9] Gupta A，F(xiàn)razer C K，F(xiàn)erguson J M，etal.Acute pul- monary embolism：diagnosis with MR angiography[J].Radiology，1999，210：353-359.

[10] Garg K，Welsh C H，F(xiàn)eyerabend A J，etal.Pulmonary embolism：diagnosis with spiral CT and ventilation-perf- usion scanning-correlation with pulmonary angiographic results or clinical outcome[J].Radiology，1998，208：201-208.

【責(zé)任編輯：陳麗華】

Application of Multi-slice Spiral CT Pulmonary Angiography in the Diagnosis of Pulmonary Vascular Diseases

Liu Yi1，Xu Yuekun2，Zhang Duo1，Meng Heng1，Zhang Qiang1，Chen Biao1

(1.Affiliated Hospital of Beihua University，Jilin 132011，China；2.Affiliated465HospitalofJilinMedicalCollege，Jilin132013，China)

Objective To investigate the clinical value of multi-slice spiral CT pulmonary angiography (MSCTPA) in the diagnosis of pulmonary vascular diseases.Method The imaging manifestations of MSCTPA in 48 cases with pulmonary vascular diseases proved by pathology or DSA were analyzed retrospectively.The image post-processing included VR，thin-MIP，MPR，MIP，CPR and CTVE.Results All patients were accurately diagnosed based on the images of two and three-dimensional (2D and 3D) reconstruction.There were 43 cases with pulmonary artery embolism，4 cases with pulmonary arteriovenous fistula (PAVM)，and 1 case with pulm- onary sequestration.Conclusion The combined application of MSCTPA with 2D and 3D reconstruction can dis- play the lesions comprehensively and directly，showing a great significance for the clinical diagnosis and treatment of pulmonary vascular diseases.It can replace the invasive DSA.

computed tomography pulmonary angiography (CTPA)；dimensional imaging；pulmonary vascul- ar disease

1009-4822(2016)05-0652-04

10.11713/j.issn.1009-4822.2016.05.021

2016-02-14

吉林市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(201233119).

劉怡(1977-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床研究，E-mail：liuyi7714@163.com.

R563.5

A