葉菊花　時紅云

黃岡市中心醫(yī)院1手術(shù)室，2保健科，湖北黃岡438000

全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床研究

葉菊花1#時紅云2

黃岡市中心醫(yī)院1手術(shù)室，2保健科，湖北黃岡438000

目的探討全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床效果。方法選擇接受肺葉切除術(shù)的肺癌患者88例，按照隨機數(shù)字表法分為全胸腔鏡組44例與對照組44例，全胸腔鏡組行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，對照組行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)、免疫細胞水平、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果。結(jié)果全胸腔鏡組術(shù)中出血量、引流管留置時間、引流管引流量、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后下床時間顯著低于對照組，手術(shù)時間顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。單肺通氣30 min后、單肺通氣結(jié)束后、手術(shù)結(jié)束時，全胸腔鏡組CI、CO、MAP、SV水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全胸腔鏡組手術(shù)后7dNK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫細胞水平高于對照組手術(shù)后7 d水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率（4.55%）低于對照組（27.27%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全胸腔鏡組局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、3年生存率分別為4.55%、18.18%、88.64%，對照組分別為11.36%、25.00%、75.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌侵襲性小，可有效維護肺癌患者血流動力學(xué)、免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

全胸腔鏡術(shù)；開胸術(shù)；肺葉切除術(shù)；肺癌

Oncol Prog，2016，14（6）

對于早中期肺癌的臨床治療，傳統(tǒng)上多行開放性手術(shù)。開放性手術(shù)盡管術(shù)野清晰，便于操作，但手術(shù)進程中必須切斷撐開肋骨，離斷胸大肌，給患者帶來較大的傷害，影響患者術(shù)后康復(fù)［1］。近幾年來，隨著微創(chuàng)胸外科的快速發(fā)展，全胸腔鏡技術(shù)已逐漸成熟，并成為早中期治療肺癌的新型手術(shù)方式。全胸腔鏡術(shù)不但術(shù)野清晰、安全可靠，同時還具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［2］。為研究全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床效果，黃岡市中心醫(yī)院于2011年7月至2012年6月將全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)應(yīng)用于肺癌的臨床治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年7月至2012年6月在我院接受肺癌切除術(shù)治療的肺癌患者88例，其中男50例，女38例，年齡42～73歲，平均年齡（53.54±2.52）歲，病程3～30個月，平均病程（13.45±1.52）月；腫瘤位置：右上肺葉21例，右中肺葉2例，右下肺葉26例，左上肺葉19例，左下肺葉20例；病理類型：腺癌47例，鱗癌20例，鱗腺癌21例；TNM分期：Ⅰ期54例，Ⅱa期28例，Ⅲa期6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均依照中華醫(yī)學(xué)會腫瘤科學(xué)會規(guī)定的肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［3］；符合全胸腔鏡手術(shù)指征；知情同意并簽訂相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤患者；肺癌已轉(zhuǎn)移患者；肝腎等重大臟器疾病患者；神經(jīng)或精神障礙患者；孕期、哺乳期女性患者。將上述88例肺癌患者按照隨機數(shù)字表法分為全胸腔鏡組與對照組各44例，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)備案。

表1　兩組患者的基線資料

1.2方法

全胸腔鏡組行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)?；颊呦刃徐o脈吸入復(fù)合麻醉，單腔封堵管或雙腔氣管插管，對側(cè)單肺通氣?；颊呷⊙雠P位，骨盆與肩下部墊軟墊，固定術(shù)側(cè)上肢，常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)腋中線7～8肋間切1.2～1.5 cm切口為觀察孔，將鏡頭置入，待患側(cè)肺萎陷之后認真探查腫瘤，全面掌握腫瘤情況，于腋前線3～4肋間切3～4 cm切口為前胸壁操作孔，于肩胛下線7～8肋間切1.5 cm左右切口為第二操作孔。于全胸腔鏡下按照肺癌實際情況完成肺葉切除、止血與縫合等手術(shù)操作，肺葉切除完成后系統(tǒng)掃除淋巴結(jié)。對照組行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)。常規(guī)后外側(cè)切口，于5～6肋間入胸，按照常規(guī)先行切除肺葉，然后進行系統(tǒng)掃除淋巴結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流管留置時間、引流管引流量、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后下床時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；麻醉誘導(dǎo)時、單肺通氣30 min后與結(jié)束后以及手術(shù)結(jié)束時以超聲多普勒新排量測定儀（Edwards COM-1）監(jiān)測心指數(shù)（CI）、心輸出量（CO）、每博量（SV）、平均動脈壓（MAP）等血流動力學(xué)指標(biāo)；術(shù)前1 d及術(shù)后7 d檢測NK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫細胞情況；觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥；兩組患者均隨訪3年，若患者隨訪期間死亡，以死亡時間為隨訪截止時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS19-.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗進行組間比較，重復(fù)測量數(shù)據(jù)用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

全胸腔鏡組術(shù)中出血量、引流管留置時間、引流管引流量、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后下床時間顯著低于對照組，手術(shù)時間顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo)術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個）引流管留置時間（d）引流管引流量（ml）術(shù)后疼痛時間（d）術(shù)后下床時間（d）全胸腔鏡組（n=44）248.65±11.85 180.65±10.32 12.76±2.69 4.86±0.46 998.76±74.85 3.04±0.54 2.54±0.33對照組（n=44）320.36±12.64 168.54±10.65 13.64±2.58 6.81±0.27 1142.76±76.83 6.38±0.76 4.56±0.52 t值19.413 3.830 1.107 17.148 14.255 16.803 15.384 P值0.000 0.000 0.274 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉誘導(dǎo)時，全胸腔鏡組CI、CO、SV、MAP與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；單肺通氣30 min后、單肺通氣結(jié)束后、手術(shù)結(jié)束時，全胸腔鏡組CI、CO、MAP、SV水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.3兩組患者手術(shù)前1 d與手術(shù)后7 d免疫細胞情況比較

兩組手術(shù)前1dNK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；全胸腔鏡組手術(shù)后7dNK、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+免疫細胞水平均高于對照組手術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表3　兩組各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05；1mmHg=0.133kPa

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組各項術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；全胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)病率為4.55%（2/44），低于對照組的27.27%（12/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.880，P=0.009）。（表5）

2.5兩組隨訪結(jié)果比較

兩組患者均獲得3年隨訪，隨訪率100%。全胸腔鏡組局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、3年生存率分別為4.55%（2/44）、18.18%（8/44）、88.64%（39/44），對照組分別為11.36%（5/44）、25.00%（11/44）、75.00%（33/44），兩組局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

近幾年來，隨著腔鏡技術(shù)的成熟，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌已逐漸應(yīng)用于臨床。與開胸手術(shù)相比較，全胸腔鏡術(shù)具有切口小，視野開闊，術(shù)中肺葉擾動小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［4-5］。Jangani等［6］研究證明，盡管開胸手術(shù)可徹底切除病灶，但患者術(shù)后存在較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)不佳。王彪等［7］將全胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)用于非小細胞肺癌的治療，結(jié)果表明，胸腔鏡組引流時間、下床活動時間、術(shù)后疼痛時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率均低于開胸組。盡管全胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有較多的優(yōu)勢，但在具體操作過程中，仍需注意以下幾點：①恰當(dāng)設(shè)計切口。恰當(dāng)?shù)那锌谠O(shè)計是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵，本研究選擇患側(cè)腋中線7～8肋間切口為觀察孔，腋前線3～4肋間切口為前胸壁操作孔，肩胛下線7～8肋間切口為第二操作孔，前胸壁操作孔正對肺門，可有效處理肺門部位的支氣管、血管以及縱隔淋巴結(jié)，第二操作孔可有效配合主操作孔的操作［8］。②處理胸膜粘連。在處理胸膜粘連時，切忌傷害到大血管、肺組織，由于全胸腔鏡可變換視角，視野較為開闊，可有效處理胸腔粘連［9-10］。③處理肺裂不全。若患者肺裂發(fā)育不全，可先處理切斷的支氣管與血管，然后再行處理肺裂［11］。④處理肺血管。處理肺血管時必須于血管鞘內(nèi)進行游離，這樣不但容易分離血管與組織，充分游離組織，還不容易傷及血管。若血管粘連腫大淋巴結(jié)，在操作時必須格外小心。對于3 mm以下的血管通常以超聲刀（Hemlock+）處理，3 mm以上的血管則以直線切割縫合器處理［12-13］。⑤切除下葉肺。在切除下葉肺時，可先將顯露的下葉支氣管充分游離但暫時不切斷，然后將下葉支氣管牽拉開使隆突下區(qū)域完全暴露，將隆突下淋巴結(jié)完全掃除后再將下葉支氣管切斷，其支氣管殘端保持在0.5 cm左右，以利于殘端的愈合［14］。

表4　兩組手術(shù)前1 d與手術(shù)后7 d免疫細胞情況比較（±s）

表4　兩組手術(shù)前1 d與手術(shù)后7 d免疫細胞情況比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05；#與組內(nèi)術(shù)后7d比較，P＜0.05

表5　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥［n（%）］

血流動力學(xué)穩(wěn)定是肺葉切除術(shù)順利進行的基礎(chǔ)［15］。周松林和徐文波［16］研究證明，胸腔鏡手術(shù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性顯著高于開胸組，且心律失常、高血壓的發(fā)生率顯著低于對照組，說明維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，不但能夠保證人體各系統(tǒng)的穩(wěn)定性，同時還可有效降低心血管不良事件的發(fā)生率。在本研究中，兩組各時間點CI、CO、MAP、SV指標(biāo)波動水平較為一致，但對照組波動幅度更大，提示全胸腔鏡術(shù)在維持患者血流動力學(xué)上更具有優(yōu)勢。作為侵襲性操作，肺葉切除術(shù)可直接影響患者的免疫系統(tǒng)，肺癌患者本身免疫水平就相對較低，侵襲性操作強度越大，對患者免疫系統(tǒng)造成的影響也就越大［17］。在本研究中，全胸腔鏡組術(shù)后7dNK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫細胞水平高于對照組，提示全胸腔鏡術(shù)對肺癌患者免疫系統(tǒng)的影響低于開胸手術(shù)，可有利于患者術(shù)后康復(fù)。在本研究中，除手術(shù)時間外，全胸腔鏡組術(shù)中出血量、引流管留置時間、引流管引流量、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全胸腔鏡組局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、3年生存率盡管與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但均低于對照組。

綜上所述，與開胸手術(shù)相比較，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌侵襲性小，可有效維護肺癌患者血流動力學(xué)、免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

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Clinical study of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer

YE Ju-hua1#SHI Hong-yun21Department of Surgery，2
Department of Health Care，Huanggang Central Hospital，Huanggang 438000，Hubei，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer. Method88 cases of lung cancer patients were randomized into thoracoscopic lobectomy（TL）group（n=44）and control group（n=44）according to a random number table，and were administered with thoracoscopic lobectomy or conventional open lobectomy，respectively.The measures related with surgery，hemodynamics，immune cells，postoperative complications and outcomes of the two groups were compared.ResultThe intraoperative blood loss，tube dwell time，drainage volume，pain and ambulation were all lower in TL group than those in control group（all P＜0.05）.At the time of 30 min after single-lung ventilation，completion of single-lung ventilation，and completion of surgery，the CI，CO，MAP，SV levels in TL group were lower than that in control group，with significant differences observed（P＜0.05）；In 7dafter surgery，the levels of NK CD4+，CD8+，and CD4+/CD8+were all higher in TL group than those in control group，which were of statistical significance（P＜0.05）.The incidence of postoperative complications（4.55%）in TL group was significantly lower than that of the control group（27.27%）（P＜0.05）.The recurrence rate，distant metastasis rate，3-year survival rate were 4.55%，18.18%and 88.64%in TL group，and were 11.36%，25.00%，and 75.00%in control group，respectively，with no significant difference observed（P＞0.05）.ConclusionThoracoscopic lobectomy is less invasive in treating lung cancer，and may effectively maintain stable hemodynamics and immune function for lung cancer patients，which is a feasible procedure with low postoperative complication rate，recurrence rate，as well as distant metastasis rate，and is beneficial in promoting recovery.

thoracoscopic surgery；thoractomy；lobectomy；lung cancer

R734.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.06.18

2016-03-16）

（corresponding author），郵箱：575122411@qq.com