廣東省珠海市慢性病防治中心（519000）梁麗娟 胡榮冰 肖冰

結(jié)核病（Tuberculosis，TB）是一種結(jié)核分枝桿菌（M.tuberculosis，MTB）感染引起的傳染病。我國結(jié)核病發(fā)病率、死亡率、發(fā)病與死亡總數(shù)都居世界前列，其中約90%為肺結(jié)核，保守估計MTB攜帶者約5億人，近年來肺結(jié)核病呈現(xiàn)地區(qū)流行趨勢，現(xiàn)存肺結(jié)核存活患者約500萬例，年死亡13萬例，結(jié)核病死亡患者總數(shù)是其它傳染性感染疾病死亡總數(shù)的2倍以上[1]。結(jié)核病治療方法基本成熟，但抗結(jié)核治療存在療程長、中斷治療率高等不足。直接督導(dǎo)下的短程化療（DOTS）是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的控制結(jié)核病最有效的治療管理方法，其中直接面視下服藥（DOT）是DOTS最關(guān)鍵要素，督導(dǎo)員在DOT管理中發(fā)揮重要作用[2]。我國絕大多數(shù)肺結(jié)核患者來自于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，住院治療比率低，缺乏全程醫(yī)務(wù)督導(dǎo)條件，選擇具有一定文化程度、長期與患者一起居住，有責(zé)任心的家庭成員作為督導(dǎo)員是開展DOT的首選方案。近年來，以手機(jī)為代表的現(xiàn)代通訊技術(shù)發(fā)展迅速，普及率高，為遠(yuǎn)程督導(dǎo)創(chuàng)造了條件。我中心于2013年3月24日起，開始將電話、短信、微信、視頻通話等技術(shù)應(yīng)用于家庭DOT管理之中，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 以2013年3月～2014年3月，珠海市慢性病防治結(jié)核病門診收治肺結(jié)核病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診，符合1999年肺結(jié)核病Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②新發(fā)患者，初次治療。共納入患者90例，觀察組與對照組各納入患者45例，脫落10例，各完成實驗42例、38例。觀察組患者，男26例、女16例，年齡16～77歲、平均（39.8±16.7）歲，文化水平：文盲10例、中學(xué)32例。對照組，其中男24例、女14例，年齡14～74歲，平均（38.8±14.2）歲，文化水平：文盲7例、中學(xué)31例。兩組患者性別、年齡等一般情況無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 >方法 兩組患者均采用WHO結(jié)核病控制項目規(guī)定的初始化治療方案（2HRZE/4HR），觀察組與對照組分別采用強(qiáng)化以及普通家庭督導(dǎo)方案。

1.2.1 對照組 主要包括：①知識培訓(xùn)，結(jié)核病國內(nèi)外流行趨勢、危害，結(jié)核病病因傳播、一般癥狀，規(guī)范治療重要性，治療五大原則——早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，規(guī)范治療的意義、方法，國家相關(guān)政策；②知識培訓(xùn)：先評估家屬對知識的接受、理解能力，分析完成規(guī)范治療的困難可能因素，分析督導(dǎo)質(zhì)量影響因素，制定培訓(xùn)計劃，主要包括發(fā)放結(jié)核病防治手冊、簽訂知情同意書，利用周末時間集中培訓(xùn)，邀請患者及其家屬一起參加，通過多媒體技術(shù)宣教，強(qiáng)調(diào)6～9個月治療的重要性，用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況、自我鑒別以及及時就診，禁止擅自停藥，按要求復(fù)查，傳授正確的留取痰標(biāo)本方法，最后鼓勵相互交流，回憶教育內(nèi)容、交流經(jīng)驗。

附表 觀察組與對照組痰檢查陽性率與用藥、咨詢情況對比[n(%)]

1.2.2 觀察組 試驗組在對照組基礎(chǔ)上，實施強(qiáng)化家庭督導(dǎo)方案，主要內(nèi)容集中在培訓(xùn)內(nèi)容的強(qiáng)化：①了解患者及其家屬知識掌握程度，指出需注意要點，在聯(lián)系卡上重點圈出，或配以文字說明，若患者不識字，要求家庭督導(dǎo)員負(fù)責(zé)配藥、看藥入口；②強(qiáng)化治療期2～3個月，條件方便者，家庭督導(dǎo)員每周返院報告治療情況，偏遠(yuǎn)地區(qū)電話確認(rèn)，鞏固治療期4～6個月內(nèi)每月報告；③責(zé)任護(hù)士或醫(yī)師，據(jù)督導(dǎo)員反饋情況，分析焦點問題、落實困難的原因，對于督導(dǎo)工作不到位的個別家庭，組建醫(yī)護(hù)小隊家訪，進(jìn)行現(xiàn)場考察、一對一交流，幫助解決個體化問題；④強(qiáng)化日常督導(dǎo)，利用手機(jī)的新工具與督導(dǎo)員建立聯(lián)系，如QQ群、微信群，通過系統(tǒng)提示用藥、復(fù)診、痰檢等信息，專職護(hù)士負(fù)責(zé)收集信息、答疑解惑，對于無QQ群、微信群服務(wù)家庭督導(dǎo)員，采用電話、短信提醒，專職護(hù)士負(fù)責(zé)匯總，分析督導(dǎo)情況、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，將收集信息反饋給專職醫(yī)生，當(dāng)面協(xié)調(diào)解決問題，利用QQ群、微信群等工具群發(fā)功能，定時傳遞宣教信息，以鞏固督導(dǎo)員認(rèn)識水平，提高督導(dǎo)員重視程度。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后，2個月、5月末痰檢轉(zhuǎn)陰率。若2次均為陰性則為治愈。治療期間，有不合理用藥行為（延服、少服或多服、漏服，與其它可能存在干擾的藥物同服等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用Fisher檢驗，以P＜0.05表示檢驗水平。

2 結(jié)果

觀察組2月末痰檢陽性率、有不合理用藥行為率低于對照組，主動咨詢率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見附表）。

3 討論

肺結(jié)核是一種慢性傳感病，盡管其治療方法基本成熟，理論上若能規(guī)范治療，堅持“聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程”的用藥規(guī)律，肺結(jié)核治愈率可接近100%，但實際情況是肺結(jié)核復(fù)治率、耐藥率居高不下，這與初期治療、家庭治療管理質(zhì)量不佳有關(guān)。常見的家中用藥不良事件有不遵醫(yī)囑、不定時定量服藥、濫用激素、生活管理不到位等。為此，WHO提出DOTS方案，鼓勵家庭督導(dǎo)，旨在提高短程治療療效，在我國具有較高的應(yīng)用價值。本研究表明兩組患者采用家庭督導(dǎo)短程化療5月末痰檢均轉(zhuǎn)陰，療效較顯著。但對照組中出現(xiàn)不合理用藥行為，可能影響治療效果，且痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰也不代表肺結(jié)核得到根治。

健康教育是投入與產(chǎn)出獲益最高的衛(wèi)生策略，近年來現(xiàn)代通信技術(shù)普及，為開展治療過程中的健康教育、家庭督導(dǎo)創(chuàng)造了條件。強(qiáng)化家庭督導(dǎo)主要優(yōu)勢：①強(qiáng)化服藥的規(guī)范性，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員在用藥指導(dǎo)上的優(yōu)勢，通過定時提醒督促用藥，強(qiáng)化規(guī)范用藥；②起到了階段性健康教育作用，根據(jù)時間記憶曲線，患者及督導(dǎo)員在醫(yī)院獲得的知識在出院后，隨著時間的推移，會逐漸遺忘，埋下隱患，通過現(xiàn)代通信技術(shù)，群發(fā)信息，起到了一定的再教育作用，增強(qiáng)了家庭督導(dǎo)員對疾病與治療的認(rèn)識、重視程度，進(jìn)而影響其督導(dǎo)行為，許多研究均顯示患者行為與認(rèn)知存在相關(guān)性；③加強(qiáng)了督導(dǎo)員與醫(yī)院的聯(lián)系，有助于及時了解治療過程中的問題，如不遵醫(yī)、不良反應(yīng)，及時處理這些問題，同時健康教育還有助于增強(qiáng)督導(dǎo)員的自我保護(hù)意識，降低被感染風(fēng)險；④強(qiáng)化隱私管理，通信群通過匿名聯(lián)系，可消除督導(dǎo)員顧慮，增強(qiáng)治療依賴性。此次研究因納入病例較少，且脫落率達(dá)到11%，結(jié)果論證不足，缺乏更多的量化指標(biāo)，今后有必要開展大規(guī)模樣本研究，以獲得更充足的論證，改進(jìn)督導(dǎo)策略。