孫玉環(huán)，寧紅梅，尚興平武威市涼州醫(yī)院呼吸內(nèi)科，甘肅 武威 733000

中西醫(yī)結(jié)合免疫調(diào)節(jié)療法治療老年結(jié)核性胸膜炎臨床觀察

孫玉環(huán)，寧紅梅，尚興平
武威市涼州醫(yī)院呼吸內(nèi)科，甘肅 武威 733000

目的：觀察在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上加用加味玉屏風(fēng)散聯(lián)合卡介菌多糖核酸治療老年結(jié)核性胸膜炎患者的臨床療效。方法：將86例結(jié)核性滲出性胸膜炎老年患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，2組均采用國家標(biāo)準(zhǔn)化療方案2HRZS/4HR治療和胸腔置管引流胸水。對(duì)照組給予胸腔內(nèi)注射卡介菌多糖核酸注射液，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用加味玉屏風(fēng)散內(nèi)服。療程均為2月。記錄患者的胸水引流量、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間和胸膜厚度；檢測治療前后T淋巴細(xì)胞亞群和自然殺傷（NK）細(xì)胞水平。結(jié)果：觀察組總有效率為93.18%，高于對(duì)照組的76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組胸水引流量少于對(duì)照組，胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胸膜厚度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2組CD3+、CD4+和NK細(xì)胞水平均較治療前上升（P＜0.01），CD8+水平均較治療前下降（P＜0.01）；觀察組CD3+、CD4+和NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組（P＜0.01），CD8+水平低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：采用中西醫(yī)結(jié)合免疫調(diào)節(jié)療法治療老年結(jié)核性胸膜炎患者能縮短療程，調(diào)節(jié)免疫功能，提高臨床療效。

結(jié)核性胸膜炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；加味玉屏風(fēng)散；卡介菌多糖核酸注射液；免疫功能

結(jié)核性胸膜炎屬于結(jié)核病的Ⅳ型，中老年患者所占比例僅次于青少年人群，老年結(jié)核性胸膜炎患者的特點(diǎn)是機(jī)體免疫功能低下、臨床癥狀不典型、就診時(shí)間比較晚、誤診誤治率高、并發(fā)癥發(fā)生多、肺結(jié)核治愈率低、復(fù)發(fā)率高等，所以許多老年結(jié)核性胸膜炎患者胸水量較大，不易控制，病程較長，容易反復(fù)，常需延長抗癆療程［1］?？ń榫嗵呛怂崮茉鰪?qiáng)自然殺傷（NK）細(xì)胞的活性，激活T淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫、體液免疫功能，用于輔助治療結(jié)核性胸膜炎有很好的作用［2］。玉屏風(fēng)散具有益氣固表止汗之功效，其多糖成分均已被證實(shí)對(duì)機(jī)體免疫具有調(diào)節(jié)作用［3］。本研究在常規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，采用加味玉屏風(fēng)散聯(lián)合卡介菌多糖核酸治療老年結(jié)核性胸膜炎患者，取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇本院呼吸內(nèi)科2010年10月—2013年12月收治的86例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組44例和對(duì)照組42例。觀察組男28例，女16例；年齡60～80歲，平均（68.2±6.9）歲。對(duì)照組男26例，女16例；年齡62～80歲，平均（67.7±6.7）歲。2組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國結(jié)核病分類法》［4］擬定：有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)；X線胸片、B超和（或）胸CT掃描顯示不同程度的胸腔積液；結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性；胸水檢查為滲出液；胸水及痰中找到結(jié)核分枝桿菌；抗結(jié)核治療有效。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～80歲，性別不限；③取得患者知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①癌性胸水患者；②合并腫瘤、精神疾病的患者；③對(duì)本研究所用藥物的成分有明確過敏史者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，需要緊急治療者；⑤同期采用其他中藥治療，影響療效判定者。

2　治療方法

2組均予抗結(jié)核治療：采用國家標(biāo)準(zhǔn)化療方案2HRZS/ 4HR，使用化療藥物劑量相同，異煙肼片（上海信誼藥廠有限公司），每次口服0.3 g，每天1次；利福平片（華潤賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司），每次口服0.45 g，每天1次；吡嗪酰胺片（上海信誼藥廠有限公司），每次口服1.5 g，每天1次；鹽酸乙胺丁醇片（北京萬輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司），每次口服0.75 g，每天1次。同時(shí)采用胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管，定期引流胸水。

2.1對(duì)照組在72 h內(nèi)將胸水全部引流后胸腔內(nèi)注入卡介菌多糖核酸注射液（西安安泰藥業(yè)有限公司）6支，反復(fù)注入2～3次。

2.2觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用加味玉屏風(fēng)散內(nèi)服，處方：黃芪、白術(shù)各60 g，防風(fēng)20 g，葶藶子15 g。采用配方顆粒（天江江陰藥業(yè)有限公司），每天1劑，分2次沖服。

2組療程均為2月。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①記錄患者胸水引流量、胸水消失時(shí)間、胸膜厚度和住院時(shí)間。②檢測T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞：采用流式細(xì)胞儀檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+和NK細(xì)胞水平，治療前后各檢測1次。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)［5］①完全緩解：胸水全部吸收，無胸膜增厚、粘連。②部分緩解：胸水吸收或有少量包裹，合并胸膜增厚、粘連。③無效：胸水反復(fù)增長不吸收，胸膜增厚、粘連，胸水包裹嚴(yán)重。

4.22組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為93.18%，高于對(duì)照組的76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.875，P＜0.05）。

表1　2組臨床療效比較　例

4.32組胸水引流量、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間和胸膜厚度比較見表2。治療后，觀察組胸水引流量少于對(duì)照組，胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胸膜厚度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　2組胸水引流量、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間和胸膜厚度比較（±s）

表2　2組胸水引流量、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間和胸膜厚度比較（±s）

與對(duì)照組比較，①P＜0.01

組別對(duì)照組觀察組n 42 44胸水引流量（L）5.52±1.06 4.35±0.92①胸水消失時(shí)間（d）21.6±4.5 17.5±4.2①住院時(shí)間（d）24.6±5.2 18.2±4.9①胸膜厚度（mm）1.87±0.39 1.42±0.31①

4.42組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平比較見表3。治療后，2組CD3+、CD4+和NK細(xì)胞水平均較治療前上升（P＜0.01），CD8+水平均較治療前下降（P＜0.01）；觀察組CD3+、CD4+和NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組（P＜0.01），CD8+水平低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3　2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平比較（±s）%

表3　2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平比較（±s）%

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組別對(duì)照組42 n觀察組44時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD3+43.28±5.75 47.48±6.92①43.42±5.64 52.31±7.26①②CD4+31.93±4.92 35.47±5.63①32.16±4.78 40.06±5.93①②CD8+33.24±4.51 30.62±4.14①32.93±4.45 27.51±3.86①②NK細(xì)胞16.59±2.38 18.30±3.36①16.40±2.51 20.82±3.45①②

5　討論

結(jié)核病仍然是世界上感染率和病死率最高的感染性疾病，機(jī)體感染結(jié)核桿菌后發(fā)病與否、發(fā)病后的轉(zhuǎn)歸，主要取決于結(jié)核桿菌致病力與機(jī)體免疫力之間的力量對(duì)比［6］。結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見的肺外結(jié)核病，是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，結(jié)核病患者的細(xì)胞免疫功能低下。近年來，關(guān)于胸腔內(nèi)注入藥物治療結(jié)核性胸膜炎的報(bào)道較多?？ń榫嗵呛怂峥烧{(diào)節(jié)體內(nèi)的細(xì)胞免疫、體液免疫，通過刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、激活單核-巨噬細(xì)胞功能、增強(qiáng)NK細(xì)胞功能來增強(qiáng)機(jī)體抗病能力；除此之外，卡介菌多糖核酸還可穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減少脫顆粒細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，起到抗過敏的作用。而胸腔內(nèi)注入卡介菌多糖核酸既可以抑制胸膜的炎性反應(yīng)，減少胸水滲出、減輕胸膜增厚，也可以提高患者免疫力，提高結(jié)核性胸膜炎的治愈率［2］。

中醫(yī)學(xué)的懸飲即指胸腔積液，多因素體不強(qiáng)，或原有其他慢性疾病，肺虛衛(wèi)弱，時(shí)邪外襲，肺失宣肅，飲停胸脅，絡(luò)氣不和［7］。如若飲阻氣郁，久則可以化火傷陰，或耗損肺氣。針對(duì)結(jié)核性胸膜炎形成的原因，在臨床治療中不僅要給予殺菌、控制胸水等治療，還要兼顧提高患者的免疫力。本研究所用加味玉屏風(fēng)散中，重用黃芪益氣固表、健脾益肺、利水消腫，白術(shù)健脾燥濕，防風(fēng)外散表邪，葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，諸藥合用，共奏益氣固表、瀉肺利水之功。研究顯示，玉屏風(fēng)散能升高患者免疫球蛋白（vG、IgA、IgM）、補(bǔ)體C3、C4水平，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞及其亞群水平，提高NK細(xì)胞水平與活性，提高正常小鼠胸腺和脾指數(shù)等，對(duì)特異性免疫和非特異性免疫均具有調(diào)節(jié)作用［8］。

本研究結(jié)果顯示，在抗結(jié)核的基礎(chǔ)上同時(shí)予卡介菌多糖核酸胸腔內(nèi)注射，及加味玉屏風(fēng)散內(nèi)服，能縮短結(jié)核性胸膜炎恢復(fù)的時(shí)間，改善臨床癥狀，提高臨床療效。治療后，觀察組CD3+、CD4+和NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，提示了二者的聯(lián)合使用能提高機(jī)體的免疫功能，從而抑制胸膜的炎癥反應(yīng)，減少胸水的生成以及胸膜增厚、粘連等不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床使用。

［1］楊儀，李向炯，翁加豪，等.不同年齡組結(jié)核性胸膜炎的臨床特征［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（8）：1235-1236，1305.

［2］楊健紅.卡介菌多糖核酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效觀察［J］.海峽藥學(xué)，2012，24（12）：140-141.

［3］張磊，吳瑕，王嵐，等.玉屏風(fēng)散多糖類成分對(duì)免疫功能的影響［J］.中藥藥理與臨床，2006，22（1）：2-4.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).中國結(jié)核病分類法［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（12）：12-13.

［5］高智.中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的療效觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2015，37（10）：33-34.

［6］溫武金，肖玲，吳潔文.Th1/Th2免疫與結(jié)核性胸膜炎關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（2）：146-148.

［7］盧利員，黃斌，漆冬梅.逐飲活血方輔助治療結(jié)核性胸膜炎療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，18（12）：75-76.

［8］段懿洲，肖丹，彭衡陽，等.玉屏風(fēng)制劑免疫調(diào)節(jié)作用研究進(jìn)展［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（9）：200-202.

（責(zé)任編輯：吳凌）

R521.7

A

0256-7415（2016）07-0059-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.026

2016-03-18

孫玉環(huán)（1976-），女，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸內(nèi)科。