陳曉風(fēng)，龐秀爽，蔣松，王少華，張全樂，晉中恒，袁長青，王偉京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院，河北 三河 065201

溫陽健脾通絡(luò)方治療原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退臨床研究

陳曉風(fēng)，龐秀爽，蔣松，王少華，張全樂，晉中恒，袁長青，王偉
京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院，河北 三河 065201

目的：觀察溫陽健脾通絡(luò)方治療原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的臨床療效及安全性。方法：將80例患者隨機(jī)分為2組各40例。對照組采用強(qiáng)的松+環(huán)磷酰胺+左旋甲狀腺素治療；治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用溫陽健脾通絡(luò)方治療。1月為1療程，治療2療程。觀察2組治療前后促甲狀腺素（TSH）、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量及中醫(yī)證候的變化。結(jié)果：完全緩解率治療組82.5%，對照組47.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。2組治療后TT3、TT4、FT3、FT4及TSH、24小時尿蛋白定量、血清白蛋白均明顯改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組各項(xiàng)指標(biāo)較對照組改善更為顯著，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后浮腫、惡寒肢冷、倦怠乏力、少氣懶言、腰膝酸軟等癥狀均有改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組較對照組改善更為顯著，差異有顯著性意義（P＜0.01）。治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組在治療后3月、6月、12月的復(fù)發(fā)率，明顯低于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：溫陽健脾通絡(luò)方治療原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退，臨床療效和安全性高。

原發(fā)性腎病綜合征；甲狀腺功能減退；溫陽健脾通絡(luò)方；中西醫(yī)結(jié)合治療

腎病綜合征（NS）是一組具有類似臨床表現(xiàn)，不同病因、不同病理改變的腎小球疾病構(gòu)成的臨床綜合征［1］，其基本特征是大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥，其中大量蛋白尿是腎病綜合征的特征性表現(xiàn)和始動因素。隨著腎病綜合征的逐年增多，其伴發(fā)甲狀腺代謝異常的現(xiàn)象也越來越受到人們的關(guān)注。目前國內(nèi)外對甲狀腺功能減退癥的認(rèn)識及甲狀腺疾病引起的腎損害的研究較多，但對腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的研究較少，對這類人群的治療，特別是中藥方面的治療報道較少。筆者采用溫陽健脾通絡(luò)方治療原發(fā)性腎病綜合征（PNS）合并甲狀腺功能減退（甲減），取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷為原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的患者，①大量蛋白尿（＞3.5 g/d）；②低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）；③明顯水腫；④高脂血癥。①②為必備條件，且伴有甲狀腺功能減退者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性腎病綜合征。②原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、自身免疫性甲狀腺疾病腎病、甲狀腺功能減退腎損害。③治療前服用甲狀腺激素類藥物的患者。④有使用激素及環(huán)磷酰胺的禁忌癥。⑤治療前有明顯合并癥，嚴(yán)重感染、高血壓、心臟病、肝腎功能不全和血栓等。

1.3退出標(biāo)準(zhǔn)①各項(xiàng)癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)嚴(yán)重缺項(xiàng)的病例；②臨床觀察過程中失訪的病例；③患者及家屬不依從治療者及因不良反應(yīng)退出者。

1.4一般資料觀察病例2013年10月—2014年10月本院住院患者，共80例。隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組40例，男21例，女19例；平均年齡27.6歲；平均病程34月。微小病變型（MCD）14例，系膜增生性腎炎（MSPGN）2例，局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）1例，膜性腎?。∕GN）22例，膜增生性腎炎（MPGN）1例。對照組40例，男19例，女21例；平均年齡26.8歲；平均病程31月。MCD 15例，MSPGN 2例，F(xiàn)SGS 1例，MGN 21例，MPGN 1例。2組年齡、性別、病程、病理類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1對照組采用標(biāo)準(zhǔn)療程的激素治療：①首始量要足：強(qiáng)的松首始劑量1 mg/（kg·d），清晨空腹1次頓服，服用8周；②減量要慢：每周減原量的10%，至小劑量階段，0.5 mg/（kg·d），更加緩慢減量。③維持時間要長：當(dāng)減至維持量0.2 mg/（kg·d），再服1年或更長。環(huán)磷酰胺10 mg/kg加入0.9%氯化鈉100 mL，連續(xù)靜脈滴注2天，視病情每2周沖擊治療1次，但總量≤150 mg/kg。左甲狀腺素鈉片每天12.5～50 ug口服。

2.2治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加自擬溫陽健脾通絡(luò)方治療。處方：肉桂、巴戟天、生白術(shù)、川芎、生地黃、赤芍各10 g，茯苓、肉蓯蓉各12 g，熟地黃20 g，生黃芪25 g，黨參15 g，甘草3 g。每天1劑，水煎服。1月為1療程，治療2療程。

2組在上述治療的基礎(chǔ)上均給予抗感染、抗凝及糾正水電解質(zhì)平衡等對癥治療。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)2組治療前后甲狀腺功能［促甲狀腺素（TSH）、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）］水平、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量及中醫(yī)證候的變化。同時觀察治療后3月、6月、12月的復(fù)發(fā)情況。中醫(yī)按癥狀有無記分，無癥狀為0分，輕度為2分，中度為4分，重度為6分。

3.2安全指標(biāo)①一般體檢項(xiàng)目檢查；②血、尿常規(guī)；③肝、腎功能檢測；④可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.3統(tǒng)計學(xué)方法運(yùn)用SPSS13.0軟件包分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要》［2］并結(jié)合臨床制定：完全緩解：多次測定尿蛋白陰性，24 h尿蛋白定量＜0.2 g，腎功能正常，TT3、TT4、FT3、FT4及TSH正常，腎病綜合征表現(xiàn)完全消失；顯著緩解：多次測定24 h尿蛋白定量＜1 g，血清白蛋白顯著改善，腎功能正?；蚧菊＃琓T3、TT4、FT3、FT4較治療前升高70%以上，TSH較治療前下降70%以上；部分緩解：多次測定尿蛋白有所減輕，24h尿蛋白定量＜3 g，血白蛋白有改善，腎功能好轉(zhuǎn)，TT3、TT4、FT3、FT4較治療前升高大于等于30%，小于等于70%，TSH較治療前下降30%以上。無效：尿蛋白及血白蛋白與治療前比較無大改變，腎病綜合征臨床表現(xiàn)未消除，腎功能無好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能無改善。

4.2證候療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］制定。完全緩解：中醫(yī)臨床癥狀及體征消失，證候積分減少≥95%。顯著緩解：中醫(yī)臨床癥狀及體征明顯改善，證候積分減少≥70%。部分緩解：中醫(yī)臨床癥狀及體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀及體征均無改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

4.32組臨床療效比較見表1。完全緩解率治療組82.5%，對照組47.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　2組臨床療效比較　例

4.42組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見表2。本院參考范圍TT3 0.87～1.78 mmol/L，TT4 6.09～12.23 mmol/L，F(xiàn)T3 2.5～3.9 pmol/L，F(xiàn)T4 0.61～1.12 pmol/L，TSH 0.35～5.6 uIU/mL。2組治療后TT3、TT4、FT3、FT4及TSH、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白均明顯改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組各項(xiàng)指標(biāo)較對照組改善更為顯著，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2　2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.01

項(xiàng)目TT3（mmol/L）TT4（mmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（uIU/mL）尿蛋白（g/24h）血清白蛋白（g/L）治療組（n=40）　　對照組（n=40）治療前0.51±0.26 4.86±1.36 1.46±0.48 0.49±0.24 7.76±2.12 6.24±2.06 15.19±2.64治療后1.56±0.22①②8.64±1.04①②3.28±0.38①②0.92±0.12①②5.04±1.63①②0.43±0.26①②37.72±3.82①②治療前0.53±0.24 5.04±1.42 1.52±0.44 0.51±0.26 7.72±2.23 5.37±3.54 17.20±7.33治療后1.00±0.19①6.62±1.12①2.62±0.36①0.71±0.14①5.42±1.48①1.03±1.48①30.30±8.27①

4.52組主要癥狀、體征積分情況比較見表3。2組治療后浮腫、惡寒肢冷、倦怠乏力、少氣懶言、腰膝酸軟等癥狀均有改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組較對照組改善更為顯著，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3　2組主要癥狀、體征積分情況比較（±s）　　分

表3　2組主要癥狀、體征積分情況比較（±s）　　分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.01

項(xiàng)目浮腫惡寒肢冷倦怠乏力少氣懶言腰膝酸軟治療組（n=40）　　對照組（n=40）治療前4.14±1.06 3.24±1.92 3.08±1.06 2.84±1.42 2.46±1.02治療后0.86±0.22①②0.89±0.32①②1.02±0.49①②0.84±0.11①②0.78±0.22①②治療前3.82±1.04 3.32±1.83 3.43±1.94 2.68±1.22 2.34±1.04治療后1.98±0.48①2.04±0.46①1.80±1.03①1.64±0.21①1.32±0.24①

4.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表4。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4　2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　例

4.72組復(fù)發(fā)率比較見表5。治療組在治療后3月、6月、12月的復(fù)發(fā)率，明顯低于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5　2組復(fù)發(fā)率比較　例

5　討論

原發(fā)性腎病綜合征是腎病中的常見病，有較高的發(fā)病率。近年來國內(nèi)和國際腎臟病學(xué)界在基礎(chǔ)研究與臨床治療方面均有較大的進(jìn)展，但有很多原發(fā)性腎病綜合征常合并甲狀腺功能減退而影響療效［4］。腎病綜合征疾病狀態(tài)下對甲狀腺激素的合成、分泌與清除，以及臨床檢測指標(biāo)的水平發(fā)生較大影響。臨床觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)性大量蛋白尿的腎病綜合征患者甲狀腺功能發(fā)生改變，血清甲狀腺激素有不同程度地降低且變化形式多樣［5］。而甲狀腺功能減退時體內(nèi)甲狀腺激素水平持續(xù)降低也同樣會造成腎臟損害，對腎病綜合征水腫、尿蛋白流失及血脂的異常等方面也具有較大的影響，進(jìn)一步加重了腎病綜合征病情變化。

目前對腎病綜合征和并甲狀腺功能減退這類疾病雖然在中醫(yī)學(xué)中尚無專屬的對應(yīng)病名，但依據(jù)本病臨床主要表現(xiàn)為浮腫、惡寒肢冷、倦怠乏力等，故應(yīng)屬中醫(yī)水腫、虛勞等范疇。本病的病因病機(jī)為先天不足，或后天失養(yǎng)，或久病損傷腎氣，腎氣不足，繼之發(fā)展為腎陽虛。腎陽是人體諸陽之本，五臟六腑之陽皆以腎陽為本。腎陽虧虛，失其蒸騰氣化，對機(jī)體各個臟腑組織器官的溫煦、推動、蒸騰和氣化的作用減弱，從而出現(xiàn)浮腫癥狀之外，還常出現(xiàn)倦怠乏力等一系列代謝功能減退癥狀。腎脾為先后天之本有依存與協(xié)同關(guān)系，脾臟的運(yùn)化功能與腎陽之間相互依存，脾之健運(yùn)，化生精微，須借助于腎陽推動、溫煦作用。腎陽虛，不能溫運(yùn)脾土，脾的運(yùn)化功能失司，可導(dǎo)致水濕停聚、四肢浮腫等癥狀。脾主肌肉四肢，脾虛則氣血生化不足，肌肉無以滋養(yǎng)，因此患者常有倦怠乏力癥狀。脾氣虛推動血液乏力，阻礙血液運(yùn)行而為瘀。從而導(dǎo)致因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜的錯綜復(fù)雜的情況。所以脾腎陽虛、氣虛血瘀為該病的主要病機(jī)，病位主要涉及脾、腎等臟，屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予溫陽利水、健脾通絡(luò)，以達(dá)到防治本病的目的。故采取扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治的治療原則，以溫補(bǔ)脾腎兼行氣活血，化濕利水為治療大法。自擬溫陽健脾通絡(luò)方治療，方中肉桂溫補(bǔ)脾腎之陽、利水消腫、活血通絡(luò)為君藥；熟地黃益腎填精，巴戟天、肉蓯蓉溫腎助陽，同時配合黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等益氣健脾，赤芍行氣活血，與君藥合用實(shí)現(xiàn)脾腎同補(bǔ)、達(dá)到溫陽行氣、活血利水，共為臣藥；少佐生地黃以滋清兼?zhèn)洌a(bǔ)瀉同施，使補(bǔ)而不滯，祛瘀生新。川芎活血行氣，通行十二經(jīng)，配合甘草調(diào)和營衛(wèi)為使藥，全方配伍共奏益氣健脾、溫陽補(bǔ)腎、活血化瘀之功。臨床藥理研究，肉桂其藥理作用具有促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能的作用，肉桂提取物桂皮醛具有抗血小板聚集、抗凝血作用。熟地黃具有抗氧化作用抑制血栓形成的作用。巴戟天提取物具有增加血中皮質(zhì)酮含量及利尿作用。肉蓯蓉含有激活核苷酸還原酶的生物活性因子，因而能顯著地提高“陽虛”動物DNA合成率，促進(jìn)RNA的合成。黃芪具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，延緩衰老，加速蛋白質(zhì)的合成、提高蛋白的核酸代謝作用。黨參、白術(shù)、茯苓具有抗凝、血管擴(kuò)張、利尿、提高免疫等作用。

因此，筆者臨床辨證以脾腎陽虛為主，兼以氣滯、血瘀之標(biāo)實(shí)證，診治時應(yīng)注意分清主次、兼顧標(biāo)本，靈活辨治，在常規(guī)給予激素及細(xì)胞毒性藥物及小劑量左旋甲狀腺素治療的基礎(chǔ)上，加溫補(bǔ)脾腎，輔以行氣活血、化濕利水的中藥治療，使陽氣健旺，血瘀得散，諸癥皆消，在臨床癥狀、體征及甲狀腺激素水平等方面的改善上均收到良好的效果。不僅改善患者體質(zhì)，而且充分發(fā)揮了中醫(yī)的優(yōu)勢，提高臨床療效，縮短了病程，從而減少了激素和細(xì)胞毒藥物的不良反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)。

［1］陳香美.腎臟病學(xué)高級教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：77-87.

［2］葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（5）：249-250.

［3］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［4］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：693-695.

［5］符慶瑛，周柱亮.原發(fā)性腎病綜合征甲狀腺功能的變化及臨床意義［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（7）：641-643.

（責(zé)任編輯：馬力）

R692

A

0256-7415（2016）07-0085-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.038

2016-03-12

河北省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（2013287）

陳曉風(fēng)（1973-），男，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟疾病的臨床及研究工作。