陸培芬,程　旭,王金湖,潘湘濤

(蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院血液腫瘤科　215400)

?

·論著·

腫瘤患者PICC置管前后血漿蛋白C變化特點及意義

陸培芬,程旭,王金湖,潘湘濤△

(蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院血液腫瘤科215400)

目的研究腫瘤患者在經(jīng)皮中心靜脈置管(PICC)前后血漿蛋白C(PC)表達水平的變化特點及其意義。方法應(yīng)用ELISA方法測定46例腫瘤患者在PICC前后4次血漿中PC的表達水平，并分析PC的變化特點以及其與血漿D-二聚體(D-D)、血小板計數(shù)(PLT)之間的關(guān)系。結(jié)果置管后1 d患者PC水平為3.74±1.99 μg/L，均明顯低于置管前的5.00±2.40 μg/L、置管后30 d的4.78±2.41 μg/L和置管后90 d的5.35±2.71 μg/L(q=3.74、2.85和4.58，P<0.05)；置管前、后4次的血漿D-D水平和PLT水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PC水平與D-D水平無相關(guān)關(guān)系(r=-0.024 1，P>0.05)；PC與PLT之間也無相關(guān)關(guān)系(r=0.111 0，P>0.05)。結(jié)論腫瘤患者PICC置管后1 d的PC水平明顯低于置管前、置管后30 d和置管后90 d的表達水平，但與血漿 D-D及PLT水平無關(guān)。PICC是安全可行的輔助治療手段。

經(jīng)皮中心靜脈置管;腫瘤患者;血漿蛋白;D-二聚體

經(jīng)皮中心靜脈置管(PICC)在腫瘤化療中有著重要的輔助作用，目前,PICC與腫瘤患者血栓形成，以及與血漿D-二聚體(D-D)之間的關(guān)系已有報道，但在蛋白C(PC)與PICC之間的關(guān)系、變化情況，以及與D-D、血栓形成等方面的研究還不多見。因此，筆者對46例腫瘤化療患者應(yīng)用ELISA方法進行血漿PC水平檢測，同時檢測46例患者的血漿D-D水平和血小板計數(shù)(PLT)，并分析相互關(guān)系，以探討PC在PICC置管前后的變化特點及其意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年1月在本院血液腫瘤中心住院患者46例，均由手術(shù)后病理確診，其中男25例，女21例；年齡28～77歲(平均46.8歲)；疾病種類：腸癌16例，胃癌12例，乳腺癌7例，肺癌6例，淋巴瘤5例。明顯影響凝血功能的慢性肝、腎等疾病病例已去除，首次就診時，PLT<100.0×109/L和>300.0×109/L的病例也已去除。置管方法為采用B超引導(dǎo)下的改良賽丁格技術(shù)。

1.2方法對46例患者分別在置管前1 d、置管后1 d、置管后30 d和置管后90 d采集血液標本進行檢測。清晨空腹抽血，分置于試管中，-80 ℃冰箱保存，應(yīng)用ELISA方法測定血漿PC。血漿D-D和PLT測定的標本均為在PC采集血液標本的同時采集，應(yīng)用ELISA方法即時測定血漿D-D，應(yīng)用常規(guī)方法即時測定PLT。本院D-D正常參考值0.0～550.0 μg/L，PLT正常值(100.0～300.0)×109/L 。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，分別采用單因素方差分析(F檢驗)、組與組之間均數(shù)比較采用q檢驗(Newman-Kuels)和Spearman相關(guān)分析。

2　結(jié)　　果

2.1血漿PC和D-D測定結(jié)果應(yīng)用ELISA方法測定46例腫瘤患者PICC置管前后PC水平，同時檢測血漿D-D以及PLT水平，各組測定結(jié)果見表1。

表1　　各組血漿PC、D-D和PLT檢測情況

注：各組比較，*P<0.05。

應(yīng)用q檢驗分析PC組4次不同時間測定的結(jié)果之間的關(guān)系：置管后1 d組與置管前1 d組、置管后30 d組和置管后90 d組的q值分別為3.74、2.85和4.58(P<0.05)。而置管前1 d組與置管后30 d組、置管后90 d組比較，q值分別為0.61、0.93，P>0.05；置管后30 d組與置管后90 d組比較，q值為0.96，P>0.05。

2.2相關(guān)性分析PC水平與D-D、PLT之間進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，PC與D-D間無相關(guān)關(guān)系(r=-0.024 1，t=0.325 7，P>0.05)；PC與PLT間無相關(guān)關(guān)系(r= 0.111 0，t=1.539 5，P>0.05)。

3　討　　論

PICC是一種有創(chuàng)性的治療方法，通常被認為與患者的血栓形成有關(guān)[1]。Agnelli等[2]報道，靜脈治療增加靜脈血栓(VTE)的危險，在非癌癥患者中外科手術(shù)是主要的促凝因素，而癌癥患者該風險增加2倍。劉聿秀[3]則認為，放置PICC發(fā)生上肢靜脈血栓而導(dǎo)致肺栓死者高達35%，可見，放置PICC后血栓形成的問題值得關(guān)注。

PC由肝臟產(chǎn)生，在凝血酶的作用下裂解PC成為活化的PC(APC)，其以蛋白S(PS)為輔助因子，滅活FⅤ和FⅧ，阻止FⅩa與PLT的結(jié)合，以及促進纖維蛋白的溶解，從而起抗凝作用。血管損傷、肝病、DIC、惡性腫瘤和重癥感染等病理情況均可導(dǎo)致PC的活性降低，以及消耗性PC降低，因而，不能生成APC以滅活FⅤa和FⅧa。同時，組織因子引起FⅩa增高，而白細胞也參與局部進而加重血管內(nèi)皮損傷反應(yīng)，使游離PS減少，進一步下降PC抗凝血調(diào)控功能，機體處于高凝狀態(tài)，促使靜脈血栓形成。

筆者研究表明，置管后1 d的PC水平明顯低于置管前、置管后30 d和置管后90 d(P<0.05)的水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示很可能在置管后即時或數(shù)小時之內(nèi)促發(fā)凝血系統(tǒng)，機體在經(jīng)歷短暫的高凝狀態(tài)后很快進入消耗性低凝期，表現(xiàn)為PC等因素消耗性下降，置管后1 d時PC水平降低。之后在機體自身的調(diào)節(jié)下，又逐漸恢復(fù)至原有水平。可見，PICC置管后數(shù)小時內(nèi)PC水平有變化，并且具有導(dǎo)致血栓形成的風險，因此臨床上必須加以重視、嚴密監(jiān)測凝血指標、注意觀察肢體情況等，嚴防血栓形成，遇有情況及時處理。同時筆者也發(fā)現(xiàn)，通過機體的自身調(diào)節(jié)在置管后較長時間(30～90 d)內(nèi)PC水平一直維持于較為穩(wěn)定的原有水平，提示PICC只引起短時間的PC水平降低，而以后又可很快地恢復(fù)，從理論上說明總體上PICC安全可行。下一步筆者將測定PICC置管后即時至1個月內(nèi)，特別是1周內(nèi)的不同時段PC水平，以明確PC的變化規(guī)律，從而指導(dǎo)臨床有效地觀察相關(guān)病情變化。

腫瘤患者大多有血漿D-D明顯增高現(xiàn)象，是腫瘤患者發(fā)生血栓形成的重要原因，如Ay等[4]通過多參數(shù)分析發(fā)現(xiàn)D-D增高增加VTE的危險(HR=1.8，95%CI為1.0～1.2，P=0.048)；Laporte等[5]報道，20%的VTE發(fā)生于癌癥患者，腫瘤患者發(fā)生VTE是非腫瘤患者的4～7倍。Stender等[6]報道，如D-D>0.3 mg/L，則腫瘤患者與其他患者相比，1年VTE發(fā)生率高達20%(95%CI=12.0～31.0)。但筆者發(fā)現(xiàn)，置管前后4次的血漿D-D水平和PLT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明置管本身對D-D和PLT是沒有明顯影響的，這從一個方面支持PICC對凝血功能影響不大。另外，PC與D-D和PLT兩者均無相關(guān)性，提示PC的變化對D-D和PLT沒有明顯的影響，對凝血功能影響也不大。因而，從試驗和理論上支持PICC并不是引起患者發(fā)生血栓的主要因素。

從本研究看，本組患者的PLT水平為正常水平，而D-D水平則明顯高于正常，因此可以認為由于腫瘤本身引起血漿D-D的明顯升高，導(dǎo)致凝血功能的異常，造成患者發(fā)生血栓[5]。另外，腫瘤患者的血栓形成與其年齡、性別和種屬等有關(guān),與放、化療等也有關(guān)，甚至與諸如輸血和血小板的應(yīng)用等支持治療都相關(guān)[7-8]。有報道，紅細胞生成素和粒細胞集落刺激因子也明顯增加血栓形成的風險[9]。

總之，PICC置管后可引起患者PC水平的即時、短時間變化，但通過機體自身的調(diào)節(jié)，很快會恢復(fù)并維持于穩(wěn)定的水平。患者發(fā)生血栓形成的重要原因在于腫瘤本身的因素。因此，PICC是安全可行的。

[1]Sperry BW,Roskos M,Oskoui R.The effect of laterality on venous thromboembolism formation after peripherally inserted central catheter placement[J].J Vasc Access,2012,13(1):91-95.

[2]Agnelli G,Caprini JA.The prophylaxis of venous thrombosis in patients with cancer undergoing major abdominal surgery:emerging options[J].J Surg Oncol,2007,96(3):265-272.

[3]劉聿秀.PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的研究進展[J].護理學(xué)報,2010,17(9)：14-17．

[4]Ay C,Vormittag R,Dunkler D,et al.D-dimer and prothrombin fragment 1+2 predict venous thromboembolism in patients with cancer:results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study[J].J Clin Oncol,2009,27(25):4124-4129.

[5]Laporte S,Mismetti P,Decousus H,et al.RIETE Investigdtors.Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism:findings from the Registro INformatizado de la Enfermedad ThromboEmbolica venosa(RIETE) Registry[J].Circulation,2008,117(13):1711-1716.

[6]Stender MT,Fr?kjaer JB,Larsen TB,et al.Preoperative plasma D-dimer is a predictor of postoperative deep venous thrombosis in colorectal cancer patients:a clinical,prospective cohort study with one-year follow-up[J].Dis Colon Rectum,2009,52(3):446-451.

[7]Khorana AA,Connolly GC.Assessing risk of venous thromboembolism in the patient with cancer[J].J Clin Oncol,2009,27(29):4839-4847.

[8]Khorana AA,Francis CW,Blumberg N,et al.Blood transfusions,thrombosis,and mortality in hospitalized patients with cancer[J].Arch Intern Med,2008,168(21):2377-2381.

[9]Bohlius J,Wilson J,Seidenfeld J,et al.Recombinant human erythropoietins and cancer patients:updated meta-analysis of 57 studies including 9 353 patients[J].J Natl Cancer Inst,2006,98(10):708-714.

The expression feature and clinical significance of plasma protein C in patients with cancer Before and after PICC catheter

LUPeifen,CHENGXu,WANGJinhu,PANXiangtao△

(DepartmentofBloodandOncology,TaicangHospitalofSuzhouUniversity，Taicang,Jiangsu215400,China)

ObjectiveTo study the expression feature and clinical significance of plasma Protein C(PC) in pre-PICC placement and post-PICC placement in patients with cancer.MethodsThe levels in plasma of PC was tested by ELISA in patients with cancer in one day before PICC placement,in one day,30 day,and 90 day after PICC placement,the change of feature and clinical significance was analyzed.ResultsThe levels of PC in one day after PICC placement were 3.74±1.99 μg/L,the levels was lower than the levels of in one day before,and in 30,90 day after PICC placement,which were 5.00±2.40,4.78±2.41 and 5.35±2.71 μg/L(q=3.74,2.85 and 4.58 respectively,P<0.05);There were no statistical significance both in D-D levels and PLT count among pre-PICC and post-PICC placement(P>0.05);There were no correlation both PC levels and D-D levels,and both PC levels and PLT count(r=-0.024 1 and 0.111 0,allP>0.05).ConclusionThe PC levels in one day after PICC placement were lower,but there were no correlation both PC and D-D,and PLT.PICC catheter were safety.

PICC;cancer;plasma protein C;D-dimer

陸培芬，女，副主任護師，主要從事血液腫瘤專業(yè)方面的臨床護理研究?！?/p>

,E-mail：panxiangtao@csco.org.cn。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.18.014

A

1673-4130(2016)18-2543-02

2016-03-23

2016-06-01)