尹戰(zhàn)海　程青青　李志強

[摘要] 翻轉(zhuǎn)課堂作為新時代教育技術(shù)發(fā)展的重要產(chǎn)物，對傳統(tǒng)教育方式產(chǎn)生了極大影響，是未來教育改革的一個重要方向。為了解決傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學中普遍存在的學生理論知識內(nèi)化程度不夠、動手能力薄弱、臨床醫(yī)學教學效果不佳等問題，本文設(shè)計了一種基于翻轉(zhuǎn)課堂教學法在臨床醫(yī)學教學中的應用模型，以臨床醫(yī)學專業(yè)的28名學生為研究對象，對所設(shè)計的應用模型在頸椎病課程中進行了驗證。實踐表明，翻轉(zhuǎn)課堂不僅調(diào)動了學生學習積極性和信心，而且在提高學習效果和實踐能力等方面效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學；翻轉(zhuǎn)課堂；教學模式

[中圖分類號] G642.0 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0153-04

Research on the flipped classroom-based clinical teaching model

YIN Zhanhai1 CHENG Qingqing2 LI Zhiqiang1

1.Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi'an 710061， China； 2.Center of Teaching and Experiment， the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China

[Abstract] The flipped classroom， as an important product of educational technology in the new era， has great influence on the traditional education mode， and tends to be an important direction in the future education reform. To solve the common problems in traditional clinical medicine teaching， such as low level of knowledge internalization， lack of practical ability， ineffectiveness of teaching process， etc.， a new application model of the flipped classroom in clinical teaching is designed， and evaluated in the course of teaching process of cervical spondylosis， with 28 students in clinical medicine invited as the research objects. The practice has shown that， not only the enthusiasm and confidence of students are mobilized， but also the learning effect and practical ability of students have been significantly improved after adopting the flipped classroom model in clinical medicine teaching.

[Key words] Clinical medicine； Flipped classroom； Teaching model

隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，生命科學逐漸向縱深發(fā)展，醫(yī)學模式也逐步由原來的傳統(tǒng)生物向心理和社會模式轉(zhuǎn)變，慕課、微課等已逐漸應用于臨床實踐與教育教學之中[1]。美國新媒體聯(lián)盟《2014年高等教育地平線報告》中將翻轉(zhuǎn)課堂教學模式赫然列為最受世人矚目的六項高等教育技術(shù)之首[2]?，F(xiàn)代教育技術(shù)和網(wǎng)絡正在改變著人們的學習、工作和生活。而臨床醫(yī)學研究生不僅僅是治病救人、服務大眾的醫(yī)生，更是推動醫(yī)學科技發(fā)展的后備軍，密切關(guān)系到未來醫(yī)療的質(zhì)量。因此，如何培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的臨床醫(yī)學生成為我國醫(yī)學教育的重中之重[3]。

1 我院臨床醫(yī)學教學現(xiàn)狀分析

傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學經(jīng)過多年的實踐與發(fā)展，取得了很大的成就，培養(yǎng)出了一批批優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，為緩解人民病痛，提高人民生活質(zhì)量做出了重要貢獻。然而，縱觀西安交通大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床醫(yī)學教學現(xiàn)狀，還普遍存在著諸多問題，歸納起來，主要有以下幾點：

1.1 知識內(nèi)化方面

長期以來，參與教學的老師和學生都很少關(guān)注課前對知識的掌握程度，往往只在臨近考試的時候背誦理論知識，考試結(jié)束后，就很少再去深入理解和研究[4]。在課堂上，教師通過一成不變甚至用了很多次的PPT將知識一次性“灌輸”給學生。隨著時間的推移，學生對知識的掌握只停留在非常淺顯的基礎(chǔ)層面，甚至部分學生因各種原因造成對知識的理解偏差也未能得到及時糾正，導致在以后的臨床工作中產(chǎn)生很多不必要的浪費或者嚴重問題[5]。

1.2 溝通交流方面

臨床工作是由無數(shù)繁雜瑣碎的工作組成，學生既要面臨學業(yè)壓力又要參與臨床工作，一般情況下師生之間的交流只局限在課間，大部分學生只與直接帶領(lǐng)自己的師兄姐交流。然而，交流的深度和廣度對學生知識的內(nèi)化、個人溝通能力的提高，對教師教育方式和教育內(nèi)容的及時反饋和調(diào)整都有著極其重要的作用[6]。學生應該多與老師交流，及時消除自己對知識的理解偏差和存在的問題。

1.3 實踐探索方面

在新形勢下，醫(yī)生法、醫(yī)療舉證倒置制度的實施，作為雙重身份的臨床醫(yī)生和帶教老師不敢輕易將動手機會讓給學生，會直接告知正確答案或最簡單的操作方式，學生也很少主動探究原因，結(jié)果有不少同學外科實習結(jié)束了，還沒有參加過幾次手術(shù)[7]。即使上臺了，也只能是拉拉鉤，縫合、止血等基本操作仍不熟練，更談不上主刀。內(nèi)科實習結(jié)束時，一些基本的操作如胸穿、腹穿、骨穿等基本操作還不會做。另外，現(xiàn)行的患者選醫(yī)生制度更不利于實習生操作水平的提高[8]。

基于臨床教學開放、理論、實踐性強等性質(zhì)，筆者逐漸認識到，如果在教學中進一步發(fā)揮學生本身的主體性作用，對于加強學生對臨床理論知識的內(nèi)化、科學思維的訓練以及臨床水平和技能的提高等，均會起到明顯的強化作用。而這些，正是目前興起的翻轉(zhuǎn)課堂教學法的優(yōu)勢所在?；谄浠旌蠈W習理論，促使研究者開始接觸和學習翻轉(zhuǎn)課堂教學法的相關(guān)內(nèi)容，并且構(gòu)思和嘗試將其應用在臨床醫(yī)學教學中[9]。

2 基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床醫(yī)學教學模式構(gòu)建

翻轉(zhuǎn)課堂，也被稱之為翻轉(zhuǎn)課堂教學法。2007年薩爾曼·可汗首次提出，其主要思想是將學生對知識的學習前置到課堂以外，而把學生對知識的深入內(nèi)化、問題探討和任務解決放在課內(nèi)的一種教學模式[10]。2011年薩爾曼·可汗在TED大會上做了《用視頻重新創(chuàng)造教育》的演講，并讓翻轉(zhuǎn)課堂真正風靡全球，引起全球教育界的廣泛關(guān)注[11]。

我國翻轉(zhuǎn)課堂的研究起步相對較晚，2011年開始出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂的相關(guān)研究，也出現(xiàn)了一些成功的案例，如公海霞等[12]構(gòu)建的促進學生學習水平的QQ群及時交流平臺；張金磊等[13]將教學過程分為課前和課中兩部分，提出了翻轉(zhuǎn)課堂有利于個性化協(xié)作式學習環(huán)境的構(gòu)建與生成。在取得成績的同時也發(fā)現(xiàn)還有諸多問題，比如仍然存在對翻轉(zhuǎn)課題的宏觀介紹多，深層探討少；對中小學教學在翻轉(zhuǎn)課題中的應用研究較多，而對大學研究較少；對理工科課堂授課研究多，而對實踐課研究少等問題[4]。因此，本文采用翻轉(zhuǎn)課堂教學法引導學生利用現(xiàn)代信息技術(shù)進行多次的知識內(nèi)化和交流，從而提高學生實踐能力和臨床教學效果[14]。

本研究將臨床醫(yī)學教學分為三個階段，即理論學習、臨床見習和臨床實習[15]。臨床見習和實習之所以被分為兩個階段，是由于患者永遠不能被當做試驗品，只許成功，不許失敗。在學生還不具備獨立診治水平和能力的情況下，先經(jīng)過臨床見習階段，逐步放權(quán)并引導學生完成診治。通過這個過程，學生在有限的學習時間內(nèi)，延長了動手實踐的過程，這無疑提高了學生的學習熱情，使其團結(jié)協(xié)作精神和創(chuàng)新能力得到訓練，使學生的全面素質(zhì)得以提高?；诜D(zhuǎn)課堂的臨床醫(yī)學教學模型見圖1。

2.1 理論學習階段

掌握學習理論由美國著名心理學家布魯姆提出[16]。如果學生有足夠的時間去學習，輔之以經(jīng)常、及時的反饋，大多數(shù)學生能達到課程目標所規(guī)定的掌握標準[17]。將老師在傳統(tǒng)課堂上授課的幻燈進行分解，每個幻燈講解一個主題，并進行美化、修飾，時間控制在15 min以內(nèi)。為了吸引學生注意力，提升視頻點擊量，經(jīng)過篩選，確定由對這門課有多年授課經(jīng)驗、語言表達風趣幽默的老師進行錄制。學生根據(jù)老師發(fā)布的自主學習材料，依照個人學習習慣和計劃觀看教學視頻、瀏覽學習資料。在學習過程中遇到不懂的問題，隨時隨地通過QQ群向同學或老師咨詢，并將自學中遇到的問題記錄下來，以備課堂討論解決。

2.2 采用建構(gòu)主義學習理論，改變“講授式教學”為“以學生為主體”的教學

瑞士心理學家皮亞杰最早從認識的發(fā)生和發(fā)展角度提出建構(gòu)主義[18]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，建構(gòu)主義得到快速發(fā)展，也為翻轉(zhuǎn)課堂的普及提供了強有力的理論支持。翻轉(zhuǎn)課堂上老師不是教學的主體，而是知識的引導者和促進者，老師幫助學生認識自身的主體地位，并提供各種機會發(fā)揮主體作用，促使學生做知識的主動追求者和意義建構(gòu)者。講授式教學，即教師以講授的方式向?qū)W生傳授知識。在翻轉(zhuǎn)課堂中，學生成為知識傳播的主體，由學生課前通過自我學習和深入交流提出問題，在課堂上與老師和同學探討并解決問題。通過反復的質(zhì)疑、爭論，以加深學生對知識的理解和內(nèi)化，增強學生的自主意識[19]。

2.3 采用協(xié)作學習理論鍛煉并逐步提高學生自主診療水平和能力

協(xié)作學習理論顧名思義通過小組或團隊的形式進行共同學習[20]。要求學生對其發(fā)現(xiàn)的問題、學習的感受和搜集的資料等與小組成員分享，也要求對其他組的觀點、意見進行質(zhì)疑、爭論和商討。這樣小組內(nèi)部和各小組之間形成了小環(huán)扣大環(huán)，環(huán)環(huán)緊扣的局面，不會丟下一個人，也促進了小組和各同學之間的交流與合作，提升學生自尊心和學習的信心。運用翻轉(zhuǎn)課堂協(xié)作學習理論，讓學生學會與其他人合作完成工作，學會與患者的深入溝通和交流。在治療過程中，同學與同學、小組與小組之間交換診療方案，每組寫出錯誤和值得借鑒的地方，并對照檢查自己的報告情況，最終完成診治。

3 基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床教學模式應用

根據(jù)翻轉(zhuǎn)課堂教學模式的構(gòu)建過程，對骨科教學中頸椎病這章內(nèi)容進行實踐[21]。主要針對西安交通大學醫(yī)學部2012級臨床醫(yī)學專業(yè)的28名學生，以學生在理論知識學習、見習和實習這三個階段的學習效果為參考，研究模式應用價值。由于人數(shù)較少，不進行分組對照實驗，這些學生同屬一個年級、一個專業(yè)，其學習水平和能力基本均等，研究結(jié)果具有一定的可信度。頸椎病翻轉(zhuǎn)課堂教學流程見表1。

3.1 分組測試

此次研究對象共28人，分為7個小組，每組4人。學生可自行分組，每組要包括班干部、“學霸”、比較沉默的同學各1人。在實習中，以小組為單位進行測試時，若有70%以上的學生沒有做對，則教師就難點重點進行講解；若30%～70%的學生沒有做對，則采用小組討論的形式解決問題；僅有30%以下的學生做錯了，教師則進行個別指導。這樣既充分調(diào)動了每一名學生的積極性，又能及時對不同學生的不同問題進行個性化的指導和幫助。

3.2 匯報展示

老師和學生一同制訂小組活動規(guī)則，規(guī)定每個環(huán)節(jié)每人必須發(fā)言1次；每人都必須參與小組活動，比如有人主持討論，有人進行幻燈匯報，有人回答他人提出的問題等。各組匯報時由其他組同學針對其診療方案和預期結(jié)果的科學性、目的性、可行性、風險因素和有效性進行分析和討論，并由老師隨時簡要點評。

3.3 討論和交流

采用旋轉(zhuǎn)木馬式的頭腦風暴。每組將本組診療方案，交給下一組評閱。由各組輪流發(fā)言，每組針對另一組診療方案和結(jié)果的風險性、有效性等進行分析和討論，指出問題所在，老師可隨時簡要點評。

3.4 組內(nèi)評價和組間評價

傳統(tǒng)課堂中，評價學生的唯一標準是成績，分數(shù)高則代表學生各方面都好，否則被認為是差生、后進生?；ピu作為此次翻轉(zhuǎn)課堂實踐的一大亮點和翻轉(zhuǎn)課堂評價的最優(yōu)方式，是培養(yǎng)學生學習評估水平的基礎(chǔ)，將學生從被測的被動轉(zhuǎn)為主動地評價，只有會評價他人的對與錯，才會更正確地評價自己。

當然，翻轉(zhuǎn)課堂在頸椎病這章內(nèi)容實施過程中有很多值得借鑒和參考的地方，但由于實驗樣本量小，本次的實驗對象只選擇了2012級臨床醫(yī)學專業(yè)的28名學生，沒有分組進行對照實驗，學生在對臨床病例解決方案的提出和對具體病情的處理方面后續(xù)還需要做大量的研究。在以后的實驗中爭取擴大樣本量，積極爭取更多學生的參與和實踐，對采用翻轉(zhuǎn)課堂對臨床醫(yī)學的教學效果做更全面、更深入的研究。

4 應用結(jié)果

通過在骨科教學頸椎病這章內(nèi)容中實施翻轉(zhuǎn)課堂，與傳統(tǒng)課堂教學相比，學生在學習主動性、內(nèi)容的掌握程度、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)患溝通容易度、案例解決方案的可行性和處理臨床病例的準確性方面都有所提高，歸結(jié)起來，主要有以下三點：

4.1 增強學生自主學習能力，加深學生對知識的內(nèi)化

翻轉(zhuǎn)課堂通過學生課前反復學習和討論、課中主動提問等鍛煉了自主意識，加深了對知識的內(nèi)化，使知識得到長久保存，不易于流失或混淆。在課程結(jié)束的綜合考試及臨床實習過程中，相對于骨科教學中其他章節(jié)，學生在處理頸椎病方面的患者時更容易，處理方式更為妥當，這充分展現(xiàn)了學生對這部分理論知識的深入內(nèi)化程度。

4.2 促進學生與學生、教師與學生的深入探討與交流

通過翻轉(zhuǎn)課堂，師生、生生的互動交流時間不僅僅集中在課堂，并且通過互聯(lián)網(wǎng)上的QQ群、微信群等線上線下的持續(xù)不斷交流，既凝聚了師生感情，加深了教師對學生學習狀況的了解，又促進了學生之間的協(xié)作式學習和個性化的培養(yǎng)。

4.3 讓臨床實踐更加深入

學生在已具有堅實理論基礎(chǔ)的背景下進行臨床見習或?qū)嵙暫驮趯碚撝R只了解皮毛的背景下實踐效果是完全不同的。臨床實踐證明，學生在課前做了充分準備后進行實踐，錯誤率會大幅度減少，更趨向得出準確診斷結(jié)果和治療方案。

5 結(jié)語

翻轉(zhuǎn)課堂通過將知識傳授前移到課前，釋放出課堂時間用于學生知識的內(nèi)化和交流，又通過以學生為主體，老師為主導的實踐過程，增強了學生動手實踐能力。翻轉(zhuǎn)課堂不但調(diào)動了學生學習的熱情和信心，而且讓學生在學習過程中更加主動、積極，學習效果得到明顯提升。為此，本文構(gòu)建的基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床醫(yī)學教學模式對于解決傳統(tǒng)課堂存在的一些諸如學生知識內(nèi)化程度不夠、溝通交流不足等問題提供了參考。但該模式目前僅在骨科教學頸椎病這一章內(nèi)容中進行了實施，樣本量較小，翻轉(zhuǎn)課堂在臨床醫(yī)學教學中的應用效果如何，還需進一步的研究和完善。

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（收稿日期：2015-12-01 本文編輯：程 銘）