牛波 池躍朋 帥金鳳 楊會(huì)榮 黃坤玲 曹麗潔 劉建華

[摘要] 目的 探討兒童難治性支原體肺炎的免疫功能變化。 方法 選擇2014年1月～2015年5月在河北省兒童醫(yī)院治療的難治性支原體肺炎患兒47例（難治性組）、普通支原體肺炎患兒50例（普通組）以及健康體檢兒童50例（對(duì)照組）為研究對(duì)象。采用流式細(xì)胞儀以及免疫透射比濁法檢測(cè)所有研究對(duì)象T淋巴細(xì)胞亞群以及外周血免疫球蛋白水平，分析兒童難治性肺炎支原體肺炎的免疫機(jī)制。 結(jié)果 難治性組患兒血清IgG、IgM、CD8+、CD19+均顯著高于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD16+、CD56+均顯著低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；普通組患兒血清IgG、IgM、CD8+、CD19+均顯著高于對(duì)照組，CD4+、CD4+/CD8+均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；難治性組患兒血清CD3+、CD4+/CD8+、CD16+ CD56+均顯著低于普通組患兒，CD19+顯著高于普通組患兒，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。難治性組患兒經(jīng)治療后2個(gè)月復(fù)查，血清IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+、CD16+ CD56+水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 體液免疫及細(xì)胞免疫均參與了兒童難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病，患兒存在免疫功能紊亂，并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

[關(guān)鍵詞] 兒童難治性肺炎支原體肺炎；免疫機(jī)制；T淋巴細(xì)胞亞群；外周血免疫球蛋白

[中圖分類號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（c）-0107-04

Discussion of immune mechanism of children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia

NIU Bo1 CHI Yuepeng2 SHUAI Jinfeng1 YANG Huirong1 HUANG Kunling1 CAO Lijie1 LIU Jianhua1

1.The Second Ward of Department of Respiration， Children's Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Shijiazhuang 050031， China； 2. Department of Tuberculosis， the Chest Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Shijiazhuang 050041， China

[Abstract] Objective To discuss the immune mechanism of children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP）. Methods From Jan 2014 to May 2015， 47 cases with RMPP （RMPP group）， 50 cases with MPP （MPP group） and 50 healthy children （control group） in Children's Hospital of Hebei Province were selected as study subjects. Peripheral blood T lymphocyte subsets and immunoglobulin levels were detected with flow cytometry and immune turbidimetry， and the immune mechanism of children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia was analyzed. Results Serum levels of IgG， IgM， CD8+， CD19+ of the RMPP group were higher than those of the control group， and serum levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+， CD16+ CD56+ were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； serum levels of IgG， IgM， CD8+， CD19+ of the MPP group were higher than those of the control group， and CD4+， CD4+/CD8+ were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）； serum levels of CD3+， CD4+/CD8+， CD16+ CD56+ of the RMPP group were lower than those of the MPP group， and CD19+ was higher than that of the MPP group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Two months after treatment， serum levels of IgG， IgA， IgM， CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+， CD19+， CD16+ CD56+ of the RMPP group showed no difference with those before treatment （P > 0.05）. Conclusion Both humoral immunity and cell-mediated immunity are involved in the pathogenesis of RMPP. Children with RMPP combine with the presence of immune dysfunction， and long duration.

[Key words] Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia； Immune mechanism； T-lymphocyte subsets； Peripheral immunoglobulin

肺炎是兒童的高發(fā)病，而肺炎支原體是導(dǎo)致兒童肺炎的常見病原體，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是治療肺炎支原體的常規(guī)藥物，但是臨床上有部分患兒雖然經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療，但效果較差，甚至危及患兒生命，稱為難治性肺炎支原體肺炎。難治性肺炎支原體肺炎與感染后機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重免疫應(yīng)答反應(yīng)有密切的關(guān)系，但確切的發(fā)病機(jī)制還不十分明確[1-2]。本研究對(duì)河北省兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）治療的難治性肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料進(jìn)行分析，探討難治性肺炎支原體肺炎患兒的免疫機(jī)制?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年5月在我院治療的兒童難治性支原體肺炎47例（難治性組）、普通支原體肺炎患兒50例（普通組）為研究對(duì)象，并選擇同期于我院健康體檢的兒童50例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合難治性肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②間隔2周采集血清，檢測(cè)外周血IgM抗體，急性期抗體滴度1∶160，或者恢復(fù)期較急性期升高4倍或者下降1/4。③雖然給予規(guī)范大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，但仍有持續(xù)高熱，超過10 d，劇烈咳嗽。④胸片顯示單側(cè)或者雙側(cè)大片高度實(shí)變影，可合并中量或者大量的胸腔積液，或者表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性肺浸潤(rùn)，甚至有壞死性肺炎。符合上述前兩項(xiàng)及后三項(xiàng)中之一者即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、胃腸道、皮膚、骨、關(guān)節(jié)、心肌、中樞系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等有基礎(chǔ)疾??；②有過敏史。③使用免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑治療者。難治性肺炎組男29例，女18例，年齡2～14歲，平均（6.1±2.0）歲；普通肺炎組男31例，女29例，年齡1～14歲，平均（5.8±1.7）歲；對(duì)照組男30歲，女20歲，年齡3～14歲，平均（6.2±1.9）歲。三組性別、年齡一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者家長(zhǎng)均知情同意。

1.2 治療方法

難治性肺炎支原體患兒確診后給予靜脈點(diǎn)滴阿奇霉素，10 mg/（kg·d），連用5 d，并給予化痰、止咳、退熱等對(duì)癥支持治療，出院后給予阿奇霉素片口服治療，10 mg/（kg·d），連用3 d，停4 d，為1個(gè)療程，共進(jìn)行2個(gè)療程?；純褐委熀竺總€(gè)月隨訪1次，共隨訪6次。記錄病情變化、反復(fù)情況等。普通支原體肺炎患兒給予阿奇霉素10 mg/（kg·d），靜脈點(diǎn)滴，3 d為1個(gè)療程，4 d后進(jìn)行第2個(gè)療程的治療。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

比較難治性肺炎支原體肺炎患兒、普通肺炎支原體肺炎患兒治療前以及對(duì)照組血清IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+、CD16+、CD56+水平；比較難治性肺炎支原體肺炎患兒治療前后各免疫相關(guān)指標(biāo)水平。采集支原體肺炎患兒入院時(shí)空腹肘靜脈血4 mL用于檢測(cè)，對(duì)照組在體檢時(shí)采集晨起空腹肘靜脈血4 mL用于檢測(cè)，難治性肺炎支原體肺炎患兒在出院后2個(gè)月采集空腹肘靜脈血用于檢測(cè)。檢測(cè)項(xiàng)目包括IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+、CD16+、CD56+。檢測(cè)方法：IgG、IgA、IgM采用日立全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：7020）免疫透射比濁法進(jìn)行檢測(cè)，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+、CD16+ CD56+采用密理博Millipore（型號(hào)：Guava Easy Cyte 8HT）流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清免疫相關(guān)指標(biāo)水平比較

難治性組患兒血清IgG、IgM、CD8+、CD19+均顯著高于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD16+ CD56+均顯著低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；普通組患兒血清IgG、IgM、CD8+、CD19+均顯著高于對(duì)照組，CD4+、CD4+/CD8+均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；難治性組患兒血清CD3+、CD4+/CD8+、CD16+ CD56+均顯著低于普通組，CD19+顯著高于普通組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 難治性組治療前后血清免疫相關(guān)指標(biāo)比較

難治性組患兒經(jīng)治療后2個(gè)月復(fù)查，血清IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+、CD16+ CD56+水平與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

1963年肺炎支原體被分離培養(yǎng)，隨后進(jìn)行了大量的研究。目前關(guān)于難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制主要總結(jié)為3個(gè)方面，包括免疫因素相關(guān)機(jī)制、肺炎支原體直接侵入機(jī)體、呼吸道上皮細(xì)胞吸附。其中免疫因素相關(guān)機(jī)制得到廣泛認(rèn)可，但其在難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)生及發(fā)展中的具體機(jī)制還需要深入研究。強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答在難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用。有學(xué)者認(rèn)為，肺炎支原體肺炎是免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型超敏反應(yīng)，免疫復(fù)合物在不同的臟器沉積，導(dǎo)致?lián)p傷，因此會(huì)出現(xiàn)多器官功能損傷[4]。肺炎支原體與肺組織內(nèi)和血管內(nèi)IgG及IgM結(jié)合，沉積在血管基底膜、肺組織，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生相應(yīng)的細(xì)胞因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞大量沉積誘發(fā)免疫炎性損傷，從而導(dǎo)致血清中IgG及IgM水平升高，補(bǔ)體濃度、活性降低[5]。肺炎支原體肺炎合并肺外器官損傷，是因?yàn)槊庖邚?fù)合物激活補(bǔ)體，大量中性粒細(xì)胞趨化因子產(chǎn)生，趨化白細(xì)胞至病變部位，釋放水解酶，導(dǎo)致組織破壞及局部組織增生性病變[6-7]。另外，肺炎支原體肺炎患兒病情與血清中IgG、IgM、免疫復(fù)合物以及補(bǔ)體成分的變化具有相關(guān)性，患兒病情重，肺部病變嚴(yán)重，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，多臟器功能損害，則IgG、IgM、免疫復(fù)合物以及補(bǔ)體水平升高，并且在相當(dāng)長(zhǎng)的恢復(fù)期也處于高水平[8-9]。另外，肺炎支原體肺炎患兒肺外的并發(fā)癥主要發(fā)生在呼吸道感染后10 d左右，這與IgG、IgM、免疫復(fù)合物以及補(bǔ)體等變化所需時(shí)間相符合，說明體液免疫參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展過程。在本次研究中，治療前難治性肺炎支原體肺炎患兒以及普通肺炎支原體肺炎患兒血清IgG及IgM水平均顯著高于對(duì)照組，說明體液免疫反應(yīng)參與了肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制。既往的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，難治性肺炎支原體肺炎患兒血清IgG及IgM水平應(yīng)高于普通肺炎支原體肺炎水平[10-11]，但本次研究中，兩組IgG及IgM水平無顯著差異，這可能與納入研究的對(duì)象群體、標(biāo)本采集時(shí)間點(diǎn)、納入研究對(duì)象的例數(shù)等有關(guān)，還希望在今后的研究中能夠進(jìn)一步加大樣本量研究。本次的研究仍然提示，體液免疫介導(dǎo)的免疫損傷可能是難治性肺炎支原體肺炎發(fā)病機(jī)制之一。

研究顯示，肺炎支原體肺炎同時(shí)存在細(xì)胞免疫及體液免疫[12-13]，如CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等下降，CD8+及CD19+上升。T淋巴細(xì)胞亞群是機(jī)體免疫系統(tǒng)中重要的群細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞數(shù)目變化或者CD4+/CD8+比例改變，均為免疫調(diào)節(jié)異常[14-15]。Th0細(xì)胞是未活化的CD4+T淋巴細(xì)胞，被激活后分化為Th1淋巴細(xì)胞和Th2淋巴細(xì)胞亞群，Th細(xì)胞亞群分泌IL-2、IL-12、γ干擾素及腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答[16-17]。Th2分泌IL-5、IL-6以及IL-10等炎癥介質(zhì)，介導(dǎo)體液免疫。通常Th1及Th2亞群細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子相互影響、制約，維持免疫的平衡[18]。感染肺炎支原體肺炎后，細(xì)胞因子發(fā)揮免疫保護(hù)和免疫損傷的雙重作用[19-20]。肺炎支原體感染激活免疫系統(tǒng)，多種細(xì)胞因子產(chǎn)生病毒對(duì)抗病原體侵襲，同時(shí)這些細(xì)胞因子也會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害。CD8+T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，主導(dǎo)控制及清除細(xì)菌感染的特異性免疫應(yīng)答，其功能亢進(jìn)可導(dǎo)致免疫受限[21-22]。細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞僅結(jié)合主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ（MHCⅠ）類分子，形成復(fù)合物，表達(dá)在抗原呈遞細(xì)胞表面，其抗感染活化需要抗原肽-MHCⅠ復(fù)合物與受體有足夠的結(jié)合數(shù)量以及足量的集合時(shí)間。在本次研究中，難治性支原體肺炎患兒血清CD3+以及CD4+/CD8+水平下降，提示存在T淋巴細(xì)胞數(shù)量不足，自然殺傷細(xì)胞、CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞的免疫及活化功能障礙，患兒免疫功能下降，這也解釋了難治性肺炎支原體肺炎患兒盡管給予了正規(guī)的大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，為何癥狀及體征仍遷延不愈。該結(jié)果也為免疫制劑治療提供了理論依據(jù)。在本次研究中，難治性肺炎支原體肺炎患兒外周血中CD8+T淋巴細(xì)胞表達(dá)增加，CD4+/CD8+ T比例下降，提示患兒在感染期CD4+的T淋巴細(xì)胞數(shù)量不足。與既往研究結(jié)果存在的差異可能與選擇的樣本病情、檢測(cè)方法以及檢測(cè)時(shí)機(jī)等存在差異有關(guān)。本研究對(duì)采用的是間隔2周的2次血清檢測(cè)以確定患兒的病情，所有患兒均為難治性肺炎支原體肺炎，診斷明確、病程長(zhǎng)、病情較重，機(jī)體的免疫功能反復(fù)經(jīng)病原體感染侵襲，處于功能紊亂及抑制狀態(tài)。對(duì)于支原體感染在不同病程的免疫功能情況，還需要在今后的研究中深入分析。

本次研究結(jié)果還顯示，治療后2個(gè)月，復(fù)查難治性肺炎支原體肺炎患兒的免疫指標(biāo)結(jié)果顯示，IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+、CD16+ CD56+指標(biāo)均無顯著變化，提示即使經(jīng)過正規(guī)的治療后2個(gè)月，難治性肺炎支原體肺炎患兒的免疫功能仍然存在異常，這也可能是導(dǎo)致患兒病情反復(fù)、癥狀遷延不愈的機(jī)制之一。有報(bào)道在疾病恢復(fù)期給予免疫調(diào)節(jié)劑，能夠改善難治性肺炎支原體肺炎患兒的免疫指標(biāo)，減少半年內(nèi)的復(fù)發(fā)次數(shù)[23]。

綜上所述，體液免疫及細(xì)胞免疫均參與了兒童難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病，患兒存在一定程度的免疫功能紊亂，并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，這為臨床上使用免疫調(diào)節(jié)藥物提供了理論依據(jù)。

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（收稿日期：2015-11-20 本文編輯：任 念）