徐曉妮 王亞萍 王衛(wèi)華 張?zhí)K紅

[摘要] 目的 探討早期輸液量對晚期早產(chǎn)兒重癥濕肺預(yù)后的影響情況。 方法 回顧性分析2013年10月～2015年10月陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院兒科136例早產(chǎn)兒重癥濕肺患兒的臨床資料，依據(jù)輸液量不同進(jìn)行分組：A組66例，輸液量為<60 mL/（kg·d）；B組70例，輸液量為≥60 mL/（kg·d）。觀察兩組患兒輸液前后透光度減低或葉間積液加重比例、呼吸支持時(shí)間中位數(shù)情況；比較兩組患兒住院時(shí)間、平均每小時(shí)尿量、患兒家屬滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 輸液前兩組患兒透光度減低或葉間積液加重比例、呼吸支持時(shí)間中位數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.37，t = 0.51，均P > 0.05）。輸液后A組患兒透光度減低或葉間積液加重比例（9.1%）低于輸液前（50.0%），呼吸支持時(shí)間[（73.8±10.9）h]高于輸液前[（51.5±9.4）h]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 40.18、t = 12.59，均P < 0.05）。輸液后B組患兒透光度減低或葉間積液加重比例（37.1%）低于輸液前（54.3%），呼吸支持時(shí)間[（62.8±9.4）h]高于輸液前[（52.3±8.9）h]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 5.96、t = 6.79，均P < 0.05）。輸液后B組患兒透光度減低或葉間積液加重比例高于A組，患兒呼吸支持時(shí)間中位數(shù)低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 22.07、t = 6.31，均P < 0.05）；A組和B組患兒平均每小時(shí)尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.5±0.3）比（2.6±0.4）mL，t = 1.64， P > 0.05]。A組和B組患兒家屬滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95.5%比94.3%，χ2 = 0.15，P > 0.05），B組患兒住院時(shí)間長于A組[（15.6±6.5）比（9.5±4.0）d]，并發(fā)癥發(fā)生率均高于A組（77.1%比39.4%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 6.54、χ2 = 29.22，均P < 0.05）。 結(jié)論 適當(dāng)?shù)脑缙谳斠毫繉τ谕砥谠绠a(chǎn)兒重癥濕肺預(yù)后具有重要的意義，過多的輸液量可能增加并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 早期輸液量；晚期早產(chǎn)兒；重癥濕肺；預(yù)后；影響

[中圖分類號] R722.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0123-04

Influence of early infusion quantity on prognosis of late preterm with servious wet lung

XU Xiaoni WANG Yaping WANG Weihua ZHANG Suhong

Department of Neonatology， the First People's Hospital of Xianyang City， Shaanxi Province， Xianyang 712000， China

[Abstract] Objective To approach influence of early infusion quantity on prognosis of late preterm with serious wet lung. Methods Clinical data of 136 late preterm with serious wet lung from October 2013 to October 2015 in Department of Pediatrics of the First People's Hospital of Xianyang City were retrospectively analyzed， and they were divided into two groups according different infusion quantity： 66 cases of group A， infusion quantity < 60 mL/（kg·d）； 70 cases of group B， infusion quantity≥60 mL/（kg·d）. Proportion of light transmittance reducing or effusion aggravating， median of respiratory support time of children in two groups before and after infusion were observed； length of hospital stay， average urine volume per hour and satisfaction of children's families， incidence of complications of children in two groups were compared. Results The ratio of light transmittance reducing or effusion aggravating， median of respiratory support time of two groups before infusion had no statistically significant differences （χ2 = 0.37， t = 0.51， all P > 0.05）. The ratio of light transmittance reducing or effusion aggravating of group A after infusion （9.1%） were lower than before infusion （50.0%）， respiratory support time [（73.8±10.9） h] was higher than before infusion [（51.5±9.4） h]， the differences were statistically significant （χ2 = 40.18， t = 12.59， all P < 0.05）； the ratio of light transmittance reducing or effusion aggravating of group B after transfusion （37.1%） was lower than before infusion（54.3%）， respiratory support time [（62.8±9.4） h] was higher than before infusion [（52.3±8.9） h]， the differences were statistically significant （χ2 = 5.96， t = 6.79， all P < 0.05）. The ratio of light transmittance reducing or effusion aggravating of group B after infusion was higher than group A， median respiratory support time of group B was lower than group A， the differences were statistically significant （χ2 = 22.07， t = 6.31， all P < 0.05）. The average urine volume per hour of group A and Group B had no statistically significant difference [（2.5±0.3） vs （2.6±0.4） mL， t = 1.64， P > 0.05]， satisfaction of children's families of group A and group B had no statistically significant difference （95.5% vs 94.3%， χ2 = 0.15， P > 0.05）； length of hospital stay of group B was higher than that of the group A [（15.6±6.5） vs （9.5±4.0） d]， incidence of complications of children of group B was longer than group A （77.1% vs 39.4%）， the differences were statistically significant （t = 6.54， χ2 = 29.22， all P < 0.05）. Conclusion Appropriating early infusion quantity have important significance for late preterm with serious wet lung， too much infusion quantity can increase incidence of complications.

[Key words] Early infusion quantity； Late preterm； Servious wet lung； Prognosis； Influence

新生兒濕肺又被稱為新生兒暫時(shí)性呼吸困難或Ⅱ型呼吸窘迫綜合征，患兒肺內(nèi)液體清除延遲，發(fā)生積聚，從而誘發(fā)呼吸急促，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸困難和呼吸性酸中毒，甚至可能發(fā)生呼吸衰竭，誘發(fā)死亡[1-2]。研究資料顯示[3-4]，早產(chǎn)兒發(fā)生濕肺的比例較高，其中有近3/4為晚期早產(chǎn)兒，晚期早產(chǎn)兒發(fā)生重癥濕肺，起病較早，病情較重，進(jìn)展較快，呼吸支持依賴程度較高，需要有效的監(jiān)護(hù)、呼吸支持和合理的輸液量進(jìn)行對癥治療。本研究通過對陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）濕肺患兒的臨床資料進(jìn)行分析，擬探討早期輸液量對晚期早產(chǎn)兒重癥濕肺預(yù)后的影響情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2015年10月于我院兒科住院治療的136例早產(chǎn)兒重癥濕肺患兒的臨床資料進(jìn)行分析，早產(chǎn)兒重癥濕肺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。依據(jù)輸液量不同進(jìn)行分組，A組66例，輸液量為<60 mL/（kg·d），男38例，女28例；平均出生體重（2.1±1.1）kg；圍生期因素：胎兒宮內(nèi)窘迫36例，新生兒母親患妊娠高血壓綜合征30例；分娩方式：剖宮產(chǎn)50例，自然分娩16例；病情特點(diǎn)：肺泡積液40例，肺間質(zhì)積液20例，肺葉間或者肋膈角胸腔有積液6例。B組70例，輸液量為≥60 mL/（kg·d），男41例，女29例；平均出生體重（2.0±0.9）kg；圍生期因素：胎兒宮內(nèi)窘迫38例，新生兒母親患妊娠高血壓綜合征32例；分娩方式：剖宮產(chǎn)51例，自然分娩19例；病情特點(diǎn)：肺泡積液42例，肺間質(zhì)積液25例，肺葉間或者肋膈角胸腔有積液3例。兩組重癥濕肺患兒性別、平均出生體重、圍生期因素、分娩方式及病情特點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

采取回顧性分析的方法分析重癥濕肺患兒的臨床資料。兩組患兒均根據(jù)臨床表現(xiàn)給予對癥治療：①加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)：新生兒出生后24 h內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，呼吸頻率為40～50 次/min，經(jīng)皮血氧飽和度大于90%，脈搏120～160次/min，血壓50/30～80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫在12～24 h內(nèi)大于36℃。②呼吸支持：早產(chǎn)兒維持在6.67 kPa為理想狀態(tài)，呼吸困難的臨床表現(xiàn)可以逐步緩解。根據(jù)患兒需要給予有創(chuàng)或者無創(chuàng)輔助通氣，幫助患兒改善通氣和換氣功能，快速糾正缺氧的臨床表現(xiàn)。A組患兒靜滴10%葡萄糖液，輸液量為<60 mL/（kg·d）；B組患兒靜滴10%葡萄糖液，輸液量為≥60 mL/（kg·d）。護(hù)理人員在觀察患兒臨床癥狀和體征變化的同時(shí)記錄呼吸支持時(shí)間、初始呼吸支持模式，同時(shí)記錄患兒出生后3 d平均每小時(shí)尿量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患兒輸液前后透光度減低或葉間積液加重比例、呼吸支持時(shí)間 新生兒在出生后3 d內(nèi)通過RADIUS R9移動式C臂X線機(jī)（意大利IMD公司）拍攝胸片，觀察透光度減低或葉間積液加重比例情況，統(tǒng)計(jì)呼吸支持時(shí)間。

1.3.2 觀察兩組患兒住院時(shí)間、平均每小時(shí)尿量情況 統(tǒng)計(jì)患側(cè)的住院時(shí)間；平均每小時(shí)尿量為患兒出生后3 d平均每小時(shí)尿量。

1.3.3 觀察兩組患兒家屬滿意度和患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 患兒家屬滿意度采用自制問卷調(diào)查方式，主要是患兒家屬對于護(hù)理人員工作態(tài)度、護(hù)理工作質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)境情況進(jìn)行評分，總分100分，80分以上為滿意。觀察患兒呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫、氣胸、心功能不全、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒輸液前后透光度減低或葉間積液加重比例、呼吸支持時(shí)間情況

兩組患兒輸液前透光度減低或葉間積液加重比例、呼吸支持時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.37，t = 0.51，均P > 0.05）；A組輸液后患兒透光度減低或葉間積液加重比例低于輸液前，呼吸支持時(shí)間高于輸液前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 40.18、t = 12.59，均P < 0.05）；B組輸液后患兒透光度減低或葉間積液加重比例低于輸液前，呼吸支持時(shí)間高于輸液前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 5.96、t = 6.79，均P < 0.05）；輸液后B組患兒透光度減低或葉間積液加重比例高于A組，呼吸支持時(shí)間低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 22.07、t = 6.31，均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒住院時(shí)間、平均每小時(shí)尿量情況

A組和B組患兒平均每小時(shí)尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 1.64，P > 0.05）；B組患兒住院時(shí)間長于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 6.54，P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒家屬滿意度和并發(fā)癥發(fā)生情況

A組和B組患兒家屬滿意度分別為95.5%和94.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.15，P > 0.05），B組患兒并發(fā)癥發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 29.22，P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

注：與A組比較，χ2 = 29.22，*P < 0.05

3 討論

新生兒濕肺是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為出生24 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促，胸部X線檢查可能存在濕肺改變，同時(shí)呼吸困難出現(xiàn)進(jìn)行性加重，伴有不同程度的低氧血癥、呼吸性酸中毒，甚至可能出現(xiàn)氣瘺等并發(fā)癥，需要呼吸支持[7-8]。正常胎兒在出生前肺泡內(nèi)有一定量的液體，大約為30 mL/kg，占肺部總?cè)萘康?0%，其主要是通過肺部毛細(xì)血管和肺泡細(xì)胞主動分泌，其可以避免出生前肺泡黏附，促進(jìn)胎兒肺成熟，充分調(diào)節(jié)酸堿失衡，另外肺表面有一定量的表面活性物質(zhì)，胎兒出生后肺泡可以充氣擴(kuò)張[9-10]。

新生兒早產(chǎn)兒體液總量相對較多，基礎(chǔ)代謝水平較高，如果體液丟失較多，很容易出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)外液體不平衡，再加上早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難，因而早產(chǎn)兒需要盡早地給予靜脈營養(yǎng)支持治療[11-12]。補(bǔ)液可以維持患兒體液平衡，同時(shí)還可以為患兒提供充足的能量來源。但是早產(chǎn)兒各個(gè)器官發(fā)育不成熟，體液自身調(diào)節(jié)功能較差，緩沖能力不足，肺代償功能不足，腎臟稀釋和再吸收能力較低，很容易發(fā)生肺水腫、心力衰竭和水中毒等[13-14]。因而晚期早產(chǎn)兒重癥濕肺早期的輸液量尤為重要，早期輸液量不僅關(guān)系到早產(chǎn)兒基本代謝需求，也關(guān)系到患兒臨床癥狀的改善[15-16]。

本研究分析了我院兒科136例早產(chǎn)兒重癥濕肺的臨床資料，依據(jù)輸液量不同將其分為輸液量<60 mL/（kg·d）的A組和輸液量≥60 mL/（kg·d）的B組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組患兒無透光度減低或葉間積液加重比例低于A組，透光度減低或葉間積液加重比例高于A組，B組患兒呼吸支持時(shí)間中位數(shù)低于A組，提示過多的輸液量可能增加了對呼吸功能的影響。重癥濕肺是肺內(nèi)液體吸收、排除延遲誘發(fā)的呼吸障礙，晚期早產(chǎn)兒肺發(fā)育處在囊狀階段，胎兒肺液分泌明顯增加，但是肺泡表面阿米洛利敏感性上皮鈉離子通道水平低、β腎上腺素能受體敏感性較差，血漿蛋白水平較低[17-18]。另外肺泡逐漸發(fā)育成熟，肺泡數(shù)量顯著增多，原始肺泡壁比較厚，含有雙層毛細(xì)管結(jié)構(gòu)，氣體彌散能力較弱。新生兒出生后不同原因造成患兒呼吸道不通暢，肺泡內(nèi)液體潴留較多，毛細(xì)血管和淋巴管吸收轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，肺泡液無法及時(shí)排出，妨礙了氣體交換，出現(xiàn)不同程度的呼吸障礙表現(xiàn)，形成了濕肺。上述異常變化造成肺液吸收延遲，同時(shí)肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生損傷、水通道蛋白缺失、血漿蛋白水平較低，肺液滲出明顯增多，從而發(fā)生呼吸延遲、呼吸困難等癥狀[19-20]。晚期早產(chǎn)兒重癥濕肺還會發(fā)生肺毛細(xì)血管、淋巴管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，肺毛細(xì)血管壁滲透性明顯增加等病理改變，如果輸液量過多，可能增加肺血流灌注，肺內(nèi)液體滲出，從而引起肺水腫，可能造成雙肺透光度降低或者肺液間積液加重[21]。B組患兒住院時(shí)間高于A組，B組患兒并發(fā)癥發(fā)生率高于A組，提示輸液量過多可能對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)造成了不良影響，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。由于新生兒心肌結(jié)構(gòu)沒有發(fā)育成熟，心肌儲備能力較弱，代償能力不足，早期輸液或輸液量過多都會促進(jìn)血容量增加，進(jìn)而加大了心室壓力和容量負(fù)荷，超過新生兒心肌代償能力，誘發(fā)心功能不全，最終出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。輸液量過多會增加經(jīng)過動脈導(dǎo)管血液分流，影響動脈導(dǎo)管正常關(guān)閉，增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心功能不全，同時(shí)還可能增加肺循環(huán)灌注，在肺液吸收發(fā)生延遲、滲出增多的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步加重呼吸功能的負(fù)擔(dān)，造成肺淤血和肺水腫，從而降低肺功能。早期輸液可能對泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生影響，因?yàn)榛純耗I小球毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育成熟，通透性較低，濾過面積較小，腎臟如果供氧不足，可能誘發(fā)腎組織細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化障礙，減少能量的生成，腎臟組織細(xì)胞功能紊亂，細(xì)胞膜受損，影響腎功能，加重機(jī)體水潴留。同時(shí)，早期輸液量過多可能超過患兒腎臟代償能力，出現(xiàn)水潴留，腎小球?yàn)V液在經(jīng)過受損傷的腎小管細(xì)胞基膜，滲入到腎間質(zhì)，引起腎臟水腫，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，增加了肺水腫的發(fā)生。

綜上所述，適當(dāng)?shù)脑缙谳斠毫繉ν砥谠绠a(chǎn)兒重癥濕肺的預(yù)后具有重要的意義，過多的輸液量可能增加并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-11-20 本文編輯：任 念）