馬維彪

廣河縣人民醫(yī)院眼科，甘肅 廣河 731300

益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方聯(lián)合西藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變58例臨床觀察

馬維彪

廣河縣人民醫(yī)院眼科，甘肅 廣河 731300

目的：觀察益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的療效。方法：選取116例氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，隨機(jī)分為對(duì)照組58例及研究組58例。2組均予常規(guī)治療，研究組再予益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療。觀察2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）、眼底檢查評(píng)分、視力及中醫(yī)證候評(píng)分的變化，并評(píng)估用藥安全性。結(jié)果：總有效率對(duì)照組68.9%，研究組84.4%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后，對(duì)照組血漿黏度低于治療前（P＜0.05），研究組血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原水平均低于治療前（P＜0.05），而紅細(xì)胞變形指數(shù)高于治療前（P＜0.05）；研究組血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），紅細(xì)胞變形指數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，2組TNF-α、VEGF水平與眼底檢查評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01，P＜0.05），視力水平高于治療前（P＜0.05），研究組TNF-α、VEGF水平與眼底檢查評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01，P＜0.05），視力水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患者在治療過(guò)程中均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，均安全出組。結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者安全有效，能有效改善患者的微循環(huán)，降低炎性反應(yīng)，提高視力。

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）；氣陰兩虛；絡(luò)脈瘀阻；益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方；血液流變學(xué)；腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病患者微血管最主要的并發(fā)癥之一。目前，針對(duì)DR患者建議采用手術(shù)治療，但對(duì)DR早期患者主要采用藥物治療［1］。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能有效改善DR患者的全身癥狀，延緩疾病的發(fā)展，從而提高患者的生活質(zhì)量［2］。筆者在辨證論治思想指導(dǎo)下，對(duì)氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型DR患者采用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療，旨在探討該方聯(lián)合西藥治療的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南》［3］擬定：①既往明確糖尿?。河涗浕颊叩牟〕?、用藥情況、血糖控制水平等。②眼底檢查：可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤、硬性滲出、出血、靜脈串珠狀、棉絮斑、黃斑水腫、新生血管等。③眼底熒光血管造影：可出現(xiàn)異常熒光，如微血管瘤樣強(qiáng)熒光、毛細(xì)血管擴(kuò)張或滲漏、視網(wǎng)膜無(wú)血管灌注區(qū)、新生血管及黃斑囊樣水腫等。

1.2辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：視物模糊，目睛干澀，或眼前黑花飄舞，或視物變形。②兼癥：視網(wǎng)膜病變?yōu)?～3級(jí)，伴神疲乏力，或氣短懶言、口干咽燥、自汗、大便干或稀溏。③舌脈：舌體胖嫩、紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②按照中醫(yī)臨床分期屬早期的患者［3］；③血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖＜7.0 mmol/L者；④年齡在50～70歲者；⑤患者知情并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重肝、腎、心功能不全及血液系統(tǒng)疾病者；②合并葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾病等有眼底病變者；③屬增殖期DR者；④合并嚴(yán)重精神障礙疾病者；⑤嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；⑥同期采用其他相關(guān)藥物治療者。

1.5一般資料選取2013年5月—2015年6月在本院眼科治療的116例氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證DR患者，隨機(jī)分為對(duì)照組及研究組各58例。對(duì)照組男32例，女26例，106眼；年齡52～69歲，平均（61.33±5.84）歲；糖尿病病程5～14年，平均（8.26±3.16）年。觀察組男33例，女25例，109眼；年齡51～70歲，平均（61.57±5.90）歲；糖尿病病程5～15年，平均（8.32±3.31）年。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1對(duì)照組常規(guī)治療。①基礎(chǔ)疾病治療：參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南》［3］控制血糖；伴高血壓者，根據(jù)患者相關(guān)情況，以控制血壓≤140/90 mmHg為目標(biāo)；伴高脂血癥者，予阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)，規(guī)格：每粒20 mg），每次20 mg，晚上睡前服用1次；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥，規(guī)格：每片100 mg），每次100 mg，晚上睡前服用1次。②DR對(duì)癥治療：羥苯磺酸鈣膠囊（上海復(fù)星朝暉藥業(yè)，規(guī)格：每片0.5 g），每次口服0.5 g，每天3次。以上療程12周。

2.2研究組常規(guī)治療同對(duì)照組。①中藥治療基本方為生脈散合杞菊地黃丸，處方：黨參15 g，麥冬、枸杞子、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉各10 g，五味子、菊花、牡丹皮各6 g。②眼底對(duì)癥加減：眼底以微血管瘤為主者，加丹參、郁金，重用牡丹皮；眼底出血明顯者，加三七、生蒲黃、墨旱蓮等；伴有黃斑水腫者，加薏苡仁、車前子、豬苓，或重用茯苓、澤瀉等。上藥每天1劑，水煎，早晚溫服。連續(xù)服用14天，間隔2天，繼續(xù)服用14天，如此反復(fù)，總療程12周。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①血液流變學(xué)：治療前后取患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀（武漢市深康醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行檢測(cè)。②腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）：治療前后取患者空腹靜脈血，采用免疫組化法進(jìn)行檢測(cè)，其試劑盒來(lái)源于上海拜力生物科技有限公司。③眼底檢查評(píng)分：參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》［4］中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)擬定：0分，散瞳眼底檢查正常者；1分，眼底微血管瘤較少、易數(shù)，點(diǎn)狀或小片狀出血、范圍局限，硬性或軟性滲出少者；2分，眼底微血管瘤較較多、不易數(shù)，有較多點(diǎn)片狀出血，硬性和（或）軟性滲出較多者。治療前后各檢查1次。④視力：治療前后對(duì)患者采用對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力進(jìn)行檢測(cè)。⑤中醫(yī)證候評(píng)分：參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南》［3］中的糖尿病中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)擬定DR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，觀察視物模糊、目睛干澀、眼前黑花飄舞、視物變形4個(gè)主癥，每個(gè)主癥分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別記為0、2、4、6分；其余癥狀按程度相應(yīng)分別記為0、1、2、3分。治療前后進(jìn)行評(píng)定。⑥安全性：由患者在不良反應(yīng)記錄卡上自行記錄，出組時(shí)收回；同時(shí)在治療前后行肝腎功能檢查。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《眼底病診斷與治療》中DR的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：眼底病變（微血管瘤、滲出、出血、黃斑部及視網(wǎng)膜水腫）4項(xiàng)中有任意2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的癥狀減輕，視力提高≥2行；有效：眼底病變有任意1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的癥狀減輕，視力穩(wěn)定或提高1行；無(wú)效：不滿足以上有效標(biāo)準(zhǔn)，或病情惡化者。

4.22組療效比較見(jiàn)表1?？傆行蕦?duì)照組68.9%，研究組84.4%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.267，P=0.007）。

表1　2組療效比較　個(gè)

4.32組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。治療后，對(duì)照組血漿黏度低于治療前（P＜0.05），研究組血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原水平均低于治療前（P＜0.05），而紅細(xì)胞變形指數(shù)高于治療前（P＜0.05）；研究組血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），紅細(xì)胞變形指數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2　2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組研究組時(shí)間治療前治療后治療前治療后眼數(shù)106 106 109 109血漿黏度（mPa·s）1.59±0.20 1.50±0.17①1.60±0.19 1.35±0.14①②紅細(xì)胞壓積（%）54.33±4.25 51.22±4.16 53.86±4.35 45.21±3.64①②紅細(xì)胞變形指數(shù)0.50±0.05 0.54±0.04 0.50±0.06 0.62±0.06①②纖維蛋白原（g/L）2.65±0.50 2.62±0.41 2.64±0.48 2.39±0.39①②

4.42組治療前后TNF-α及VEGF水平比較見(jiàn)表3。治療后，2組TNF-α、VEGF水平均較治療前降低（P＜0.01），研究組TNF-α、VEGF水平均低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3　2組治療前后TNF-α及VEGF水平比較（±s）

表3　2組治療前后TNF-α及VEGF水平比較（±s）

與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

TNF-α（ng/L）　V EGF（μg/L）組別對(duì)照組研究組眼數(shù)106 109治療前70.54±9.56 71.72±9.68治療后53.82±7.94①45.16±7.25①②治療前170.83±26.52 172.81±26.05治療后117.64±21.55①94.38±15.72①②

4.52組治療前后眼底檢查評(píng)分、視力及中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表4。治療后，2組眼底檢查評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），而視力水平高于治療前（P＜0.05）；研究組眼底檢查評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），而視力水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

4.62組安全性比較2組患者在治療過(guò)程中均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，均安全出組。

表4　2組治療前后眼底檢查評(píng)分、視力及中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）

表4　2組治療前后眼底檢查評(píng)分、視力及中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組研究組眼數(shù)106 109眼底檢查評(píng)分（分）　　視力　　中醫(yī)證候評(píng)分（分）治療前1.31±0.32 1.30±0.32治療后1.07±0.25①0.71±0.21①②治療前4.20±0.21 4.23±0.20治療后4.41±0.22①4.52±0.21①②治療前22.51±4.03 23.42±4.11治療后12.24±2.16①7.69±2.05①②

5　討論

根據(jù)臨床癥狀，DR可歸屬于中醫(yī)學(xué)暴盲、視瞻昏渺、血灌瞳神、云霧移睛等范疇。DR患者消渴日久，耗傷氣陰，肝腎不足，導(dǎo)致目失所養(yǎng)；虛火上炎，則灼傷目絡(luò)，血液黏滯而化為血瘀；病機(jī)為氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻。故治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為治則。本研究采用的益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方，為生脈散合杞菊地黃丸組方。生脈散中黨參健脾益氣，麥冬養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，五味子生津、滋腎、斂肺；三藥合用，益氣養(yǎng)陰。杞菊地黃丸中枸杞子、熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)肝腎之陰；山藥、茯苓、澤瀉健脾滲濕，加強(qiáng)脾之運(yùn)化，發(fā)揮中焦升清降濁之功；菊花清熱疏風(fēng)、明目；牡丹皮清熱涼血、活血化瘀；諸藥合用，補(bǔ)肝腎、滋陰清熱、活血通絡(luò)。二方配伍，共奏益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀通絡(luò)之功。研究表明，生脈散具有抑制非酶糖基化、抗氧自由基損傷、保護(hù)胰島細(xì)胞等功能，從而更好地控制血糖、保護(hù)視網(wǎng)膜血管［5］；杞菊地黃丸能提高糖尿病視網(wǎng)膜病變模型大鼠的抗氧化酶活性，抑制醛糖還原酶激活，從而改善視網(wǎng)膜病變［6］。

研究表明，DR與血液流變學(xué)異常具有密切關(guān)系，該病患者的血液具有濃、黏、凝、聚的特點(diǎn)，影響微循環(huán)功能；通過(guò)控制患者的血糖及降低血黏度，能有效預(yù)防及延緩DR的發(fā)生發(fā)展［7］。TNF-α能直接損傷血-視網(wǎng)膜屏障，通過(guò)相關(guān)途徑提高視網(wǎng)膜血管的通透性，刺激相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；促進(jìn)VEGF釋放，對(duì)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮產(chǎn)生協(xié)同增殖作用，加重糖尿病視網(wǎng)膜血管病變［8］。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，血液流變學(xué)指標(biāo)、TNF-α、VEGF、眼底檢查評(píng)分、視力及中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前改善，且在治療觀察過(guò)程中均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型DR患者療效確切，使用安全，能有效改善患者的微循環(huán)，降低炎性反應(yīng)，減少糖尿病視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而產(chǎn)生保護(hù)糖尿病視網(wǎng)膜血管的功效，提高視力。

［1］梁衛(wèi)強(qiáng)，王麗聰.糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2014，8（9）：1763-1766.

［2］高宏杰，楊迎霞.中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（8）：251-254.

［3］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（4）：154-155.

［4］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（7）：632-637.

［5］王萍，王洋.生脈散在糖尿病治療中的應(yīng)用［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，30（2）：127-128.

［6］劉國(guó)君.杞菊地黃丸對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)作用［J］.河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，27（1）：45-46.

［7］烏云娜，喬俊麗，王愛(ài)萍.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變與血液流變學(xué)相關(guān)性分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43（3）：310-312.

［8］吳子?xùn)|，鐘昌寶，鐘景賢.血清腫瘤壞死因子-α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與糖尿病視網(wǎng)膜病變［J］.國(guó)際眼科雜志，2008，8（10）：2032-2033.

（責(zé)任編輯：吳凌）

R587.2

A

0256-7415（2016）09-0047-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.022

2016-05-16

馬維彪（1964-），男，副主任醫(yī)師，主要從事眼科臨床工作。