陸運(yùn)鑫，盧旭全，吳發(fā)勝，譚智威，莫苑君，賴(lài)林

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011

祛毒化瘀消積方對(duì)中晚期原發(fā)性肝癌介入治療后患者生存期和生活質(zhì)量的影響

陸運(yùn)鑫，盧旭全，吳發(fā)勝，譚智威，莫苑君，賴(lài)林

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011

目的：觀(guān)察祛毒化瘀消積方治療中晚期原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）后患者在生存期和生活質(zhì)量方面的作用。方法：將153例中晚期原發(fā)性肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞治療后患者隨機(jī)分為2組，治療組77例，在初次TACE術(shù)后開(kāi)始口服祛毒化瘀消積方，治療1療程為30天，連用3周期，可配合西藥的對(duì)癥、支持治療。對(duì)照組76例，在TACE術(shù)后只單純配合西藥的對(duì)癥、支持治療。2組均在術(shù)后開(kāi)始隨訪(fǎng)，分別以治療90天后的卡氏評(píng)分、主要臨床癥狀及治療后3月、6月、1年、2年生存期進(jìn)行相關(guān)性比較。結(jié)果：治療后，治療組主要臨床癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；生活質(zhì)量評(píng)價(jià)總有效率（改善+平穩(wěn)）對(duì)照組55.3%，治療組85.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組6月、1年和2年生存率分別為89.5%、61.8%、36.8%，而治療組94.8%、84.4%、50.6%，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：祛毒化瘀消積方可以提高中晚期原發(fā)性肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后的生活質(zhì)量，改善患者臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期。

原發(fā)性肝癌；肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；祛毒化瘀消積方；生存期；生活質(zhì)量

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其主要病因是感染肝炎病毒，黃曲霉素?cái)z入，水源污染等；我國(guó)屬乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，這是PHC成為常見(jiàn)惡性腫瘤發(fā)生率位居第3位的重要原因［1～2］。在我國(guó)第2次回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，PHC的死亡率呈逐年增高的趨勢(shì)［3］。因其起病相對(duì)隱秘、惡性程度高、進(jìn)展迅速，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)絕大多數(shù)已到中晚期，失去了手術(shù)根治切除的最佳治療時(shí)機(jī)，至今為止仍欠缺有效的治療方法。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）成為一種療效相對(duì)可靠的治療方法，然而，患者的生存率及生活質(zhì)量并不令人滿(mǎn)意；有研究顯示，中醫(yī)藥對(duì)提高腫瘤患者生存率、改善生活質(zhì)量方面有突出的作用［4～5］。因此，筆者通過(guò)分析肝癌的病因病機(jī)，對(duì)中晚期原發(fā)性肝癌患者在行TACE術(shù)后，應(yīng)用中藥?kù)疃净鱿e方進(jìn)行治療，在生存率及生活質(zhì)量方面取得了較滿(mǎn)意的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性肝癌的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》［6］。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①腫瘤占肝臟體積不超過(guò)70%，無(wú)門(mén)脈癌栓者；②卡氏評(píng)分≥60分，至少不低于3月的預(yù)計(jì)生存期；③未接受過(guò)免疫治療、化療及放療；④依從性好，便于隨訪(fǎng)者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①?gòu)浡透伟┗蚋伍T(mén)部肝癌；②重度腹水和嚴(yán)重黃疸；③凝血功能障礙；④心臟、腎臟功能不全、肝功能失代償期；⑤不愿意行TACE術(shù)治療者。

1.4一般資料觀(guān)察病例為2008年9月—2014年8月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腫瘤科住院、門(mén)診治療的中晚期原發(fā)性肝癌患者，共153例。其中AFP＞400 ng/mL者122例，按肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］確診為原發(fā)性肝癌，AFP＜400 ng/mL者31例，經(jīng)肝穿刺活檢病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌13例，膽管細(xì)胞癌18例。采用隨機(jī)數(shù)字法分為2組，治療組77例，男56例，女21例；年齡27～66歲，平均（41.33±9.6）歲；卡氏評(píng)分平均（65.8±3.6）分，肝功能Child A級(jí)52例，Child B級(jí)25例；Child C級(jí)0例；腹脹17例，右上腹疼痛8例，肢體疲乏26例，厭食24例，黃疸29例；介入治療1次、2次、3次、＞3次分別為15例、18例、37例、7例。對(duì)照組76例，男57例，女19例；年齡28～64歲，平均（40.56±8.5）歲；卡氏評(píng)分平均（66.5±4.8）分；肝功能Child A級(jí)54例，Child B級(jí)22例，Child C級(jí)0例；腹脹15例，右上腹疼痛6例，肢體疲乏24例，厭食22例，黃疸27例；介入治療1次、2次、3次、＞3次分別為19例、18例、34例、5例。2組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1對(duì)照組采用 Seldinger技術(shù)行TACE術(shù)治療，用Raltitrexed 3 mg/m2、EPI 40 mg/m2，超液化碘油20～50 mL混合成乳劑進(jìn)行灌注，再注入明膠海綿顆粒栓塞肝動(dòng)脈近端；根據(jù)病情，30～40天后可進(jìn)行下一次TACE術(shù)分割栓塞治療。TACE術(shù)后可加西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥、支持治療，包括護(hù)肝藥、止痛藥、利尿藥、氨基酸制劑、脂肪乳劑、電解質(zhì)及各種維生素。

2.2治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，于TACE術(shù)后第2天開(kāi)始服用祛毒化瘀消積方，處方：生牡蠣（先煎）40 g，炙黃芪35 g，鱉甲（先煎）、蛇六谷各20 g，黨參、菟絲子、莪術(shù)、蚤休各15 g，柴胡、山慈姑各12 g，鹿角膠（烊化）、守宮各10 g，三七、穿山甲、全蝎、蜈蚣各6 g。辨證加減：氣虛甚者，加人參10 g；有黃疸者，加綿茵陳35 g；嘔逆者，加姜半夏、姜竹茹各10 g；腹脹者，加木香10 g，檳榔12 g；腹水者，加車(chē)前子15 g，澤瀉10 g；局部疼痛劇烈者，加延胡索25 g，姜黃15 g；便秘者，加枳實(shí)、郁李仁各15 g；肝功能不佳者，加葉下珠15 g；食少者，加砂仁8 g，雞內(nèi)金12 g。其中炙黃芪、黨參、鹿角膠（烊化）、蚤休、山慈姑、莪術(shù)、菟絲子、柴胡、蛇六谷（先煎）、鱉甲（先煎）、生牡蠣（先煎），用清水濃煎至400 mL，30 min服用1次，每次30 mL，每天1劑。穿山甲、守宮、蜈蚣、全蝎、三七經(jīng)加工后碾細(xì)末溫水沖服，每天治療2次。治療30天為1療程。

3　觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀(guān)察指標(biāo)比較2組治療90天后生活質(zhì)量有效率、主要臨床癥狀評(píng)分改變情況及治療后3月、半年、1年、2年后的生存率。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療效果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］關(guān)于評(píng)價(jià)主要癥狀評(píng)分及體征評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)輕、中、重程度把疲勞、腹脹、疼痛、失眠、納食、惡心與嘔吐等主要癥狀及體征評(píng)分分別記錄為1、2、3分。采用評(píng)定［8］標(biāo)準(zhǔn)，增加≥10分為改善，減少≥10分為下降，兩者之間為平穩(wěn)。生活質(zhì)量改善率=（生活質(zhì)量提高病例數(shù)+生活質(zhì)量穩(wěn)定病例數(shù)）/組內(nèi)病例數(shù)×100%。安全性檢測(cè)［9］參照《抗癌藥物毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，治療前后分別檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖等。

4.22組治療前后主要癥狀、體征評(píng)分比較見(jiàn)表1。治療后，2組疲勞、腹脹、疼痛、失眠、納食、惡心與嘔吐評(píng)分均低于治療前，且治療組較對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.32組生活質(zhì)量比較見(jiàn)表2?？傆行剩ǜ纳?平穩(wěn)）對(duì)照組55.3%，治療組85.7%，2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組治療前后主要癥狀、體征評(píng)分比較（±s）　　分

表1　2組治療前后主要癥狀、體征評(píng)分比較（±s）　　分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

P項(xiàng)目疲勞腹脹疼痛失眠納食惡心與嘔吐時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組（n=77）2.16±0.45 1.04±0.37①②1.81±0.32 0.74±0.35①②1.76±0.42 0.73±0.33①②1.65±0.34 0.93±0.36①②2.41±0.79 1.25±0.76①②1.65±0.54 0.87±0.54①②對(duì)照組（n=76）2.19±0.43 1.48±0.42①1.76±0.30 1.23±0.37①1.86±0.44 1.52±0.48①1.56±0.41 1.24±0.45①2.63±0.76 2.17±0.81①1.62±0.51 1.38±0.56①＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表2　2組生活質(zhì)量比較　例（%）

4.42組生存率比較見(jiàn)表3。治療組半年、1年、2年生存率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　2組生存率比較　例（%）

5　討論

對(duì)于肝癌的治療，早期手術(shù)切除是其主要的治療方法，而中晚期患者，已無(wú)手術(shù)治療機(jī)會(huì)，目前尚缺乏有效的治療手段。肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）是喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌有效治療手段之一［9］。目的是造成腫瘤缺血性和化學(xué)性壞死，消滅腫瘤血管支配區(qū)域內(nèi)的癌細(xì)胞［10］，從而控制病灶，延長(zhǎng)生存期。但TACE術(shù)治療毒副反應(yīng)較大，往往導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，影響后續(xù)的進(jìn)一步治療。因此，尋求能減毒增效的藥物配合TACE術(shù)治療是提高中晚期肝癌療效的一種途徑。

肝癌屬中醫(yī)學(xué)積聚、肝積、黃疸等病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感染肝炎病毒、黃曲霉素?cái)z入、水源污染等是肝癌的主要致病因素，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱(chēng)這些致病因素為“癌毒”［11］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤發(fā)生的根本原因是正氣內(nèi)虛，毒瘀內(nèi)結(jié)。正如《素問(wèn)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?！吨T病源候論》中亦說(shuō)：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱……搏于臟腑之氣所為也?！敝嗅t(yī)藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為，肝為將軍之臟，主升、主降、主疏泄，喜條達(dá)、惡抑郁，肝藏血，體陰而用陽(yáng)，得命門(mén)而謀慮。一切影響肝臟氣機(jī)升降功能的因素，都可能導(dǎo)致其發(fā)病，如果人體正氣充足、臟腑陰陽(yáng)運(yùn)行正常，進(jìn)入人體的有害物質(zhì)、邪毒可以及時(shí)清除到體外或殺滅；當(dāng)機(jī)體正氣衰弱、臟腑運(yùn)行失常、陰陽(yáng)失衡時(shí)，邪毒就有可趁之機(jī)客居于體內(nèi)，如果不能及時(shí)清除，久而久之勢(shì)必會(huì)影響肝臟氣機(jī)升降的功能，從而阻礙血液的正常運(yùn)行，滯留而成瘀，毒瘀互結(jié)而成腫塊。再者癌毒久居體內(nèi)而不去，必耗氣傷津，正氣漸衰；正氣漸衰而無(wú)力抵御癌毒，癌毒漸盛；從而因?qū)嵵撂?、因虛至?shí)，最終形成虛實(shí)夾雜的癥候。所以，肝癌的基礎(chǔ)病因在于“正虛”，而發(fā)病病理在于“毒”與“瘀”，扶正祛毒、化瘀消積是肝癌的主要辨證治療原則［12～13］。

祛毒化瘀消積方中山慈姑味辛能散，寒能清熱，有解毒散結(jié)消腫之功；全蝎能以毒攻毒，解毒散結(jié)而消腫；蜈蚣善走竄通達(dá)，以毒攻毒，味辛又能散結(jié)；三藥均入肝經(jīng)，共為君藥；臣以炙黃芪、黨參益氣健脾；鹿角膠、菟絲子溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)益精血；二者相合，培補(bǔ)正氣，既補(bǔ)先天，又補(bǔ)后天，亦可彌補(bǔ)其他藥物攻伐太過(guò)而傷正之弊；守宮能解毒散結(jié)，以助祛毒；《四川中藥志》載：天龍能破血積包塊。佐以莪術(shù)入肝經(jīng)血分、氣分，破血消癥，行氣止痛；重樓入肝經(jīng)血分，清熱解毒，化瘀止痛；三七、蛇六谷祛瘀散結(jié)；生牡蠣、鱉甲味咸能軟堅(jiān)散結(jié)；使以柴胡疏肝理氣；穿山甲性善走竄，內(nèi)達(dá)臟腑，外通經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀力強(qiáng)，能通利經(jīng)絡(luò)；諸藥合用，有祛毒化瘀，消積扶正的功效。組方針對(duì)肝癌病因病機(jī)的特點(diǎn)，重在祛除癌毒，化解瘀積，兼以扶正。祛毒化瘀消積方具有標(biāo)本兼治的作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后治療組主要臨床癥狀評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組生活質(zhì)量情況總有效率（改善+平穩(wěn)）55.3%，治療組85.7%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組6月、1年和2年生存率分別為 89.5%、61.8%、36.8%，而治療組為 94.8%、84.4%、50.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示祛毒化瘀消積方能提高肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后中晚期原發(fā)性肝癌患者的生活質(zhì)量，改善其臨床癥狀、延長(zhǎng)其生存期。此外，在消化道反應(yīng)、肝功能損害及骨髓抑制等毒副反應(yīng)方面，治療組均比對(duì)照組為低，可能得益于祛毒化瘀消積方的扶正清毒作用，提示祛毒化瘀消積方能減輕TACE術(shù)的毒副反應(yīng)。有關(guān)的機(jī)理可能是通過(guò)修復(fù)病變臟腑，恢復(fù)其生理功能，清除體內(nèi)的致癌毒素，調(diào)整機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到抑制甚至殺滅腫瘤細(xì)胞、改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間的目的，值得進(jìn)一步研究。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R735.7

A

0256-7415（2016）09-0153-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.069

2016-03-25

廣西科技攻關(guān)課題（桂科攻1298003-2-12）

陸運(yùn)鑫（1967-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤的中西醫(yī)治療。

盧旭全，E-mail：360927887@qq.com。