常奇蒙，胡志秋，吳旭波，張紫平

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·論著 臨床研究·

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影相關(guān)穿孔診治分析

常奇蒙，胡志秋，吳旭波，張紫平

（復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院/上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科，上海 201199）

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）所致消化道穿孔的診療策略和經(jīng)驗教訓(xùn)。方法回顧性分析我院2005年3月至2015年12月收治的10例ERCP相關(guān)消化道穿孔病例的Stapfer分型、穿孔原因、并發(fā)癥、治療措施和術(shù)后住院時間，總結(jié)不同Stapfer分型消化道穿孔的診治經(jīng)驗。結(jié)果 Stapfer I型穿孔2例，均行手術(shù)治療預(yù)后較好。Stapfer I I型穿孔7例，4例行保守治療成功，平均術(shù)后住院時間19 d；3例ERCP后24 h之內(nèi)行手術(shù)治療，平均術(shù)后住院28 d。Stapfer I I I型穿孔1例，為胰管穿孔，放置胰管支架術(shù)后仍并發(fā)重癥胰腺炎，術(shù)后18 d行胰腺炎清創(chuàng)術(shù)，病理確診為膽囊癌，家屬放棄治療，于術(shù)后57 d死亡。結(jié)論 CT檢查有助于ERCP相關(guān)穿孔的早期診斷，依據(jù)患者的一般情況及穿孔的Stapfer分型制訂個體化治療可獲得較為理想的預(yù)后。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；穿孔；診斷；治療

隨著操作技術(shù)與內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展和改良，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的安全性和有效性已被公認(rèn)，成為臨床上處理膽胰疾病的重要手段，而作為一項侵入性介入操作，ERCP有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。穿孔為其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道穿孔的發(fā)生率在0.3％～1.6％［1-3］，病死率卻高達(dá)4.2％～29.6％［3-4］。因此及時發(fā)現(xiàn)與妥善處理是減少這一嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)后的關(guān)鍵，本研究通過回顧性分析我院發(fā)生的10例ERCP所致穿孔病例的診療措施，并結(jié)合Stapfer分型［5］總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

我院從2005年3月至2015年12月共行ERCP診治1 866例，其中發(fā)生消化道穿孔10例，發(fā)生率為0.53％，年齡59～90歲，平均75.2歲；ERCP指征包括：術(shù)前MRCP或者CT提示膽總管結(jié)石9例；腹部增強(qiáng)CT考慮十二指腸乳頭腫瘤1例。

1.2分析方法

回顧性分析10例消化道穿孔患者的病史資料，包括穿孔部位的Stapfer分型及穿孔原因、穿孔診斷、并發(fā)癥（包括皮下氣腫，急性胰腺炎癥狀）及治療方法和術(shù)后住院時間。進(jìn)一步總結(jié)和歸納不同Stapfer分型消化道穿孔的診治策略以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

2 結(jié)果

發(fā)生ERCP所致消化道穿孔的10例患者，其中Stapfer I型穿孔2例，Stapfer I I型穿孔7例，Stapfer I I I型穿孔1例。穿孔病例的具體情況詳見表1。

表1　ERCP相關(guān)穿孔的一般病例資料

2例Stapfer I型穿孔均為取石過程中盲目送鏡且大范圍的轉(zhuǎn)動鏡身引起乳頭對側(cè)的十二指腸腸壁穿孔，術(shù)中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)腹膜后疏松纖維結(jié)締組織，X線透視見后腹膜積氣出現(xiàn)腎臟影以及不同程度的皮下氣腫（見圖1A）?；颊呔?dāng)日急診行十二指腸穿孔修補(bǔ)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，術(shù)中在后腹膜十二指腸外側(cè)放置雙套管沖洗引流、小網(wǎng)膜孔放置負(fù)壓吸引并常規(guī)留置胃管、放置空腸營養(yǎng)管過屈氏韌帶，均取得較好預(yù)后，2例患者在術(shù)后4周左右行T管造影明確無結(jié)石殘留和造影劑外滲后拔除T管，ERCP術(shù)后平均住院29 d，隨訪至今未出現(xiàn)十二指腸狹窄等情況。

圖1　X線透視圖

7例I I型穿孔患者中，4例行保守治療成功：1例為十二指腸乳頭腫瘤造成膽管開口辨認(rèn)不清，切開刀和導(dǎo)絲穿透十二指腸腸壁使造影劑和氣體進(jìn)入后腹膜（見圖1B），放置膽管支架后保守成功；1例為十二指腸乳頭切開（EST）時“拉鏈?zhǔn)健鼻虚_過大造成十二指腸壁穿孔（見圖2），穿孔止血夾夾閉創(chuàng)面+膽管支架置入后行保守治療；其余2例均由乳頭插管不當(dāng)所致。所有保守治療病例予以禁食、胃腸減壓、抗菌抑酶制酸等處理，觀察腹部體征，跟蹤血常規(guī)和血淀粉酶，CT隨訪了解是否腹膜后液體積聚；1例術(shù)后16 d出現(xiàn)后腹膜包裹性積液行CT定位下穿刺置管引流和經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流。保守治療患者平均術(shù)后住院天數(shù)19 d。3例行外科手術(shù)治療，其中2例術(shù)后短時間之內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腹痛癥狀，血白細(xì)胞和淀粉酶明確明顯升高等胰腺炎癥狀，CT檢查發(fā)現(xiàn)后腹膜積氣，均在術(shù)后24 h內(nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)方式除十二指腸穿孔修補(bǔ)外其余類似I型穿孔處理方式；另1例術(shù)中X線透視發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶周圍氣體影，因有乳頭旁較大憩室誤判為EST操作切開所致，行止血夾夾閉后無法再次將導(dǎo)絲選入膽管，患者出現(xiàn)胸背部甚至顏面部大量皮下氣腫，故急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔位于憩室底部，遂行憩室切除術(shù)，其余也類似I型穿孔處理方式，術(shù)后23 d行T造影顯示膽總管下端通暢，拔除后出院。

圖2　Stapfer II型穿孔X線透視、CT圖像及手術(shù)圖片（病例4）

I I I型穿孔1例，乳頭插管時導(dǎo)絲穿透胰頭部胰管和胰腺實質(zhì)向上行走誤判為進(jìn)入膽管，故經(jīng)切開刀注入造影劑檢查，發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶顯影（見圖3），提示胰管穿孔。術(shù)中放置5 F胰管支架越過穿孔部位，術(shù)后并發(fā)急性重癥胰腺炎，18 d后行胰腺炎清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部組織水腫增厚明顯致膽囊三角及肝十二指腸韌帶解剖不清，行膽囊大部切除通過膽囊管插管行膽總管引流。術(shù)后病理確診為膽囊癌，家屬放棄治療，患者于術(shù)后57 d死亡。

圖3　Stapfer I I I型穿孔（病例10）

3 討論

ERCP所致消化道穿孔的發(fā)生率不高，除術(shù)中已明確外，往往會被術(shù)者忽視或因處理不得當(dāng)而引起出血、腹腔感染、腸瘺等情況，甚至可加重病情導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)穿孔發(fā)生的機(jī)制及部位，ERCP相關(guān)消化道穿孔的分型和處理原則也不同，目前國內(nèi)外大多采用Stapfer［5］提出的分型方法，根據(jù)穿孔發(fā)生的部位和原因分為4型：Stapfer I型：由于內(nèi)鏡對小腸壁過度施壓造成的穿孔，常位于十二指腸側(cè)壁；Stapfer I I型：為壺腹周圍穿孔，主要由乳頭切開不當(dāng)或者插管導(dǎo)致；Stapfer I I I型：由器械導(dǎo)致的膽管或胰管的穿孔；Stapfer IV型：僅表現(xiàn)為后腹膜積氣。由于每種分型的解剖部位不同，所致穿孔的器械也不一致，往往引起穿孔后的癥狀和嚴(yán)重程度都不一樣，因此，選擇的治療措施也不能一概而論。

對于I型穿孔的早期診斷并不難，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為術(shù)野不清且反復(fù)注氣擴(kuò)張腸腔的效果不佳，甚至通過穿孔還可以看到腹膜后疏松的纖維結(jié)締組織；X線透視則可以看到后腹膜特別是腎臟周圍明顯積氣影；治療上雖然國內(nèi)外均有內(nèi)鏡下實施金屬夾夾閉穿孔的成功病例報道［6-8］，但由于穿孔多為鏡身或鏡頭的機(jī)械暴力所致，程度多較為嚴(yán)重，可直接造成腹腔污染，甚至膿毒血癥。對于此類穿孔的治療，無論是文獻(xiàn)報道［9-10］還是我院的經(jīng)驗，除非能在很短的時間內(nèi)實施內(nèi)鏡下金屬夾夾閉穿孔滿意，不然還是應(yīng)該及時終止ERCP，盡早進(jìn)行開腹手術(shù)修補(bǔ)。

Stapfer I I型穿孔的發(fā)生率最高，文獻(xiàn)報道達(dá)占ERCP相關(guān)穿孔的60％～89％［9-10］，同時處理是最復(fù)雜的。I I型穿孔發(fā)生后的臨床癥狀如腹痛、腰背痛、發(fā)熱及腹部壓痛和淀粉酶升高等與ERCP術(shù)后胰腺炎相似，故容易混淆；術(shù)后雖已常規(guī)行腹部平片檢查，但由于穿孔發(fā)生在腹膜后，大部分穿孔患者無膈下游離氣體的表現(xiàn)，穿孔發(fā)生的早期X線透視下僅表現(xiàn)為肝十二指腸韌帶周圍少量積氣，又易受到腸腔內(nèi)氣體影覆蓋而被操作者忽視，若依舊按照胰腺炎進(jìn)行保守，可能會延誤最佳診治時機(jī)［11］。所以術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)類似胰腺炎癥狀者均建議及時行腹部CT檢查，首先排除ERCP所致穿孔。

穿孔確診后，須及時采取相應(yīng)的治療措施。Machado等［10-12］認(rèn)為穿孔發(fā)生在壺腹部周圍，多與括約肌切開或預(yù)切開相關(guān)，且穿孔孔徑往往較小，可首選保守治療，保守治療的措施包括：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、廣譜抗生素、胃腸外營養(yǎng)等等。然而保守治療失敗和手術(shù)介入的遲滯也勢必會導(dǎo)致患者住院時間的延長甚至死亡［13-14］，因此要嚴(yán)格掌握保守治療的適應(yīng)證，嚴(yán)密觀察病情變化，一旦異常須及時處理。通過7例患者的處理，我們認(rèn)為：皮下氣腫、術(shù)后24 h內(nèi)的急性胰腺炎癥狀和無通暢的膽、胰管引流這三方面是判定選擇保守還是手術(shù)治療的關(guān)鍵因素，若同時符合其中任何兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上，均建議選擇手術(shù)，因為：（1）皮下氣腫雖然不能間接反映穿孔大小［15］，可進(jìn)入后腹膜腔的氣體量越多就越容易使腸道內(nèi)細(xì)菌遷移，從而增加感染的概率；（2）急性胰腺炎癥狀可能和ERCP術(shù)中導(dǎo)絲插入胰管有關(guān)，但更有可能是由于膽汁、胰液等消化液透過穿孔的膽胰腸結(jié)合部滲入后腹膜間隙胰腺周圍造成感染并引起較為嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，而且筆者建議確定穿孔后觀察的時間不宜超過術(shù)后24 h，Avgerinos等［16］也認(rèn)為，手術(shù)時機(jī)與患者預(yù)后密切相關(guān)，超過24 h行手術(shù)治療，患者病死率明顯上升；（3）膽、胰管引流非但可減少膽汁、胰液的外滲，避免了局部組織的化學(xué)性刺激，同時對于原發(fā)病未解除患者，膽、胰管的置管可暫時緩解病癥，確保再次ERCP順利完成。

對于病例6患者而言，雖然插管未成功且出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀依舊采取保守治療成功，但其原發(fā)病并未得到治療，仍需再次入院行膽總管切開取石手術(shù)，和本文中選擇早期手術(shù)的病例相比較，本治療方案反而延長了住院天數(shù)、增加了住院費(fèi)用，并不值得提倡。

Stapfer I I I型的穿孔相對容易診斷，一般通過X線透視下見導(dǎo)絲或網(wǎng)籃走向和膽、胰管之間的關(guān)系便能發(fā)現(xiàn)。由于大多數(shù)為ERCP器械穿透造成孔徑較小的穿孔，通常可以通過鼻膽管引流減壓保守治療膽管的穿孔［5］，同樣也有胰腺損傷累及胰管的病例通過十二指腸鏡放置胰管支架保守治療成功的經(jīng)驗［17］。然而，本組病例中I I I型胰管穿孔病例，導(dǎo)絲和切開刀均穿透胰頭部主胰管和胰腺包膜造成損傷，由于胰頭部主胰管較粗、引流胰液量較大，雖放置胰管支架仍造成嚴(yán)重胰瘺，并發(fā)重癥胰腺炎。故對于ERCP所致胰頭部主胰管穿孔更應(yīng)重視，特別是原發(fā)疾病未解除的病例，相比選擇保守治療，早期手術(shù)干預(yù)，穿孔周圍放置雙套管進(jìn)行充分的沖洗引流前提下盡量解除原發(fā)疾病或許更能得益。

Stapfer IV型主要是指不明原因的后腹膜積氣，本組病例中未發(fā)現(xiàn)。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后29％的無癥狀患者CT檢查會發(fā)現(xiàn)有后腹膜積氣［18］，可能和操作時候腸道氣壓有關(guān)，或也可能由于括約肌相關(guān)操作引起的極小的腹膜后穿孔，無顯著臨床意義，原則上以保守治療為主。

關(guān)于ERCP相關(guān)穿孔后手術(shù)方式的選擇，由于發(fā)生穿孔的絕對數(shù)量并不多無法進(jìn)行對照研究，筆者也不認(rèn)為存在一種最佳的手術(shù)方式，必須根據(jù)術(shù)中探查結(jié)合患者自身情況，實施針對性手術(shù)方案才能獲得良好的預(yù)后。除了I型穿孔、EST或針狀刀預(yù)切開等造成的穿孔等，并不是所有的穿孔均可在術(shù)中直接發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)，此時膽道結(jié)合胃腸道的減壓和充分的后腹膜引流才是關(guān)鍵所在；有文獻(xiàn)報道［5，19］，手術(shù)中合并行胃腸道改道，但我們并不提倡這種術(shù)式，首先術(shù)中經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管同樣達(dá)到早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的，其次胃腸改道也必然引起患者術(shù)后生活質(zhì)量的下降；至于術(shù)中原發(fā)病的（如膽總管結(jié)石等）處理，由于本組病例中大多觀察時間較短（≤術(shù)后24 h），周圍的組織炎癥水腫較輕，尚有一并處理的機(jī)會，可若為惡性腫瘤等復(fù)雜的原發(fā)病者或者保守時間過長及一般情況較差者，則切勿刻意追求解除之。

很多文獻(xiàn)報道［14，20-22］，ERCP相關(guān)穿孔的保守治療成功率相當(dāng)高，臨床上內(nèi)鏡操作醫(yī)生主觀上也可能更愿意采取保守治療以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。然而，為了不讓一項嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生更壞的結(jié)局，保守治療的實施一定要慎之又慎，更不能片面的將其作為首選方案。

綜上所述，對于ERCP相關(guān)穿孔發(fā)生后合理的診治策略應(yīng)傾向有利于改善患者預(yù)后的角度，提倡早期診斷，依據(jù)患者的具體情況結(jié)合穿孔分型，多學(xué)科聯(lián)合制定個體化的治療方案。

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（本文編輯：張海燕，魯翠濤）

Diagnosis and management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforation

CHANG Qi-meng， HU Zhi-qiu， WU Xu-bo， ZHANG Zi-ping. Department of General Surgery， Minhang Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 201199， China

Objective To investigate the strategy and experience in diagnosis and management of digestive tract perforation caused by endoscope retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Methods By retrospectively analyzing the Stapfer typing of perforated parts， cause of perforation， complications， therapeutic measures and the postoperative hospital stay of 10 cases with ERCP-related perforation in our hospital from Mar. 2005 to Dec. 2015， to summarize the experience on diagnosis and treatment of different types of ERCP-related perforation. Results There were 2 cases of Stapfer type I perforation which were successfully treated surgical operation. Among 7 patients with type II perforation， 4 of them were cured successfully by conservative treatment and mean postoperative hospital stay was 19 d， other 3 case of patients were operated within 24 h after ERCP and mean postoperative hospital stay was 28 d. One case of type III perforation was the pancreatic duct perforation， although the pancreatic stent was placed into pancreiatic duct， severe pancreatitis after operation was still occured. The debridement of pancreatitis was performed 18 d after the surgery and was pathologically diagnosed as gallbladder carcinoma. The patient died 57 d after surgery because of the patient’s family gave up further treatment. Conclusion CT examination is helpful for the early diagnosis of ERCP-related perforation， as well formulating a persoanlized therapy according to the general situation and Stapfer typing of perforation， which can lead to a rather ideal prognosis.

endoscope retrograde cholangiopancreatography （ERCP）； perforation； diagnosis； management

R656

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.003

2016-03-07

常奇蒙（1977-），男，上海人，主治醫(yī)師，碩士。