孫海，吳國棟*，張豐深，鄧小明，李志強，楊星

?

·論著 臨床研究·

術(shù)后3 h血清淀粉酶檢測對ERCP術(shù)后胰腺炎的預測價值

孫海，吳國棟*，張豐深，鄧小明，李志強，楊星

（中國人民解放軍第324醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400020）

目的 評估ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值對ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）的預測價值。方法 收集2011年10月1日至2014年12月1日我院328例連續(xù)行ERCP的患者術(shù)后3 h和24 h血清淀粉酶值，并統(tǒng)計PEP的發(fā)生情況。將是否發(fā)生PEP作為狀態(tài)變量，兩個時間點的血清淀粉酶作為檢驗變量，采用SPSS13.0系統(tǒng)作ROC曲線，分析術(shù)后3 h和24 h血清淀粉酶對PEP的預測價值。結(jié)果 328例患者中診斷PEP共17例（5.18％）。術(shù)后3 h血清淀粉酶值≤200 U/L共194例（59.15％），其中PEP 2例（1.03％）；術(shù)后3 h血清淀粉酶值＞200 U/L共134例（40.85％），其中PEP 15例（11.19％）；兩者比較有統(tǒng)計學差異（x2=19.731；P＜0.001）。術(shù)后3 h血清淀粉酶值ROC曲線下面積為0.845，診斷準確度良好，最佳Cut-off值為280 U/L，靈敏度82.4％，特異度74.3％，陽性預測值14.7％，陰性預測值98.7％，準確度74.4％，Youden指數(shù)56.4％。術(shù)后24 h血清淀粉酶值≤600 U/L共284例（86.59％），其中PEP 1例（0.35％）；術(shù)后24 h血清淀粉酶值＞600 U/L共44例（13.41％），其中PEP 16例（36.36％）；兩者比較有統(tǒng)計學差異（x2=93.341；P＜0.001）。術(shù)后24 h血清淀粉酶值ROC曲線下面積為0.977，診斷價值高，最佳Cut-off值為534.5 U/L，靈敏度100％，特異度89.1％，陽性預測值33.3％，陰性預測值100％，準確度89.6％，Youden指數(shù)89.1％。結(jié)論 ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值對PEP有較好的早期預測價值，特別是有很好的陰性預測價值；當術(shù)后3 h血清淀粉酶值＞200 U/L并且有胰管插管時，需高度警惕PEP的發(fā)生。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）；胰腺炎；血清淀粉酶

迄今為止，ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）仍然是ERCP最常見的并發(fā)癥，嚴重者可導致死亡。如何早期、及時預測是PEP的防治關(guān)鍵［1］。本研究通過分析2011年10月1日至2014年12月1日我院328例連續(xù)ERCP診療患者ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值變化，前瞻性分析ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值對PEP的早期診斷價值。

1 資料和方法

1.1一般資料

行診療性ERCP的連續(xù)性患者共485例，符合本研究標準共328例，男153例，女175例，年齡18～90歲，平均56歲。疾病類型：膽囊結(jié)石30例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石105例，單純膽總管結(jié)石89例，肝膽管結(jié)石10例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏3例，膽總管擴張18例，膽源性腹痛13例，膽總管囊腫1例，腫瘤59例（肝癌3例，膽管癌28例，膽囊癌1例，胰腺癌14例，十二指腸乳頭癌13例）。

納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）ERCP術(shù)前血淀粉酶值正常。

排除標準：（1）急、慢性胰腺炎患者；（2）ERCP術(shù)前存在胰源性疼痛；（3）腎功能衰竭；（4）孕期或哺乳期婦女。

1.2PEP診斷標準

（1）術(shù)后出現(xiàn)與急性胰腺炎符合的腹痛，并持續(xù)24 h以上，伴腰背部放射痛；（2）術(shù)后24 h血清淀粉酶大于正常值3倍以上；（3）增強CT、MRI、腹部超聲呈急性胰腺炎影像學改變。符合上述三項中前兩項即診斷為PEP［2］。若ERCP術(shù)后血清淀粉酶值大于正常值，但無胰源性疼痛，影像學檢查無急性胰腺炎改變則診斷為ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥。

1.3儀器設(shè)備

采用PENTAX3500電子十二指腸鏡及相關(guān)配件（標準造影導管、針型切開刀、斑馬導絲、7 F鼻膽管、取石網(wǎng)籃、球囊擴張器）。血清淀粉酶測定采用德國西門子ADVIA 2400型全自動生化分析儀，西門子ADVIA 2400配套試劑盒（德國生產(chǎn)）。

1.4ERCP操作及血清淀粉酶檢測方法

術(shù)前12 h禁食、8 h禁水，術(shù)前15 min口服利多卡因膠漿，肌注鹽酸哌替啶100 mg、山莨菪堿10 mg。操作前做碘過敏試驗，造影劑為25％復方泛影葡胺。采用造影導管直接插管法或弓形刀帶導絲插管法。胰管插管判斷方法：（1）造影導管不能深插；（2）空針回抽無膽汁；（3）X線透視導絲或造影導管沿胰管走行；（4）注射造影劑。所有內(nèi)鏡操作由同一操作者完成。術(shù)后24 h禁食，在明確診斷術(shù)后急性胰腺炎前禁用一切影響胰腺分泌的藥物。術(shù)前和術(shù)后3 h、24 h靜脈采血，用速率法測定血清淀粉酶。

1.5統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0系統(tǒng)，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。采用ROC曲線對ERCP術(shù)后3 h、24 h血清淀粉酶值進行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1ERCP診治情況

328例患者中，ERCP成功297例（90.55％），其中診斷性ERCP 25例，治療性ERCP 272例；31例選擇性膽管插管失?。?.45％）。行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）227例，內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）64例，放置塑料支架41例，內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）230例。術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥31例（9.45％），其中PEP 17例（5.18％）、消化道出血1例（0.30％）、消化道穿孔1例（0.30％）、急性膽囊炎8例（2.44％）、急性膽管炎4例（1.22％）。術(shù)后出現(xiàn)PEP的17例患者中16例經(jīng)藥物對癥治療后胰腺炎好轉(zhuǎn)，1例急性重癥胰腺炎死于多器官功能衰竭。術(shù)后3 h血清淀粉酶值≤200 U/L的患者共194例（59.15％），其中PEP 2例（1.03％）；術(shù)后3 h血清淀粉酶值＞200 U/L的患者共134例（40.85％），其中ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生15例（11.19％）；兩者比較有統(tǒng)計學差異（x2=19.731；P＜0.001）。術(shù)后24 h血清淀粉酶值≤600 U/L的患者共284例（86.59％），其中PEP 1例（0.35％）；術(shù)后24 h血清淀粉酶值＞600 U/L的患者共44例（13.41％），其中PEP 16例（36.36％）；兩者比較有顯著統(tǒng)計學差異（x2=93.341；P＜0.001）。

2.2ERCP術(shù)后3 h和24 h血清淀粉酶值的ROC曲線分析

ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值3～2 101 U/L。術(shù)后3 h血清淀粉酶值ROC曲線下面積為0.845，標準誤0.037，95％的置信區(qū)間為（0.774～0.917），診斷價值良好，最佳Cut-off值為280.5 U/L（見圖1），此時靈敏度（sensitivity，Sen）82.4％，特異度（specificity，Spe）74.3％，陽性預測值（positive predictive value，PPV）14.7％，陰性預測值（indicates negative predictive value，NPV）98.7％，準確度74.4％，Youden指數(shù)56.4％；24 h血清淀粉酶值ROC曲線下面積為0.977，標準誤0.009，95％的置信區(qū)間為（0.959～0.994），診斷價值高，最佳Cut-off值為534.5 U/L，此時Sen 100％，Spe 89.1％，PPV 33.3％，NPV 100％，準確度89.6％，Youden指數(shù)89.1％（見圖2）。

圖1　ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值ROC曲線

2.3ERCP術(shù)后血清淀粉酶不同Cut-off值下PEP的診斷實驗指標

ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值分別以200、300、400 U/L為Cut-off值時，Sen、NPV逐漸下降，Spe、PPV、準確度逐漸增加；當Cut-off值為200 U/L時Youden指數(shù)最大為49.9％；ERCP術(shù)后24 h血清淀粉酶值以600、800、1 000 U/L為Cut-off值時，其變化趨勢與ERCP術(shù)后3 h血淀粉酶值類似，當Cut-off值為600 U/L時Youden指數(shù)最大為85.1％（見表1）。

2.4胰管插管對PEP的影響

圖2　ERCP術(shù)后24 h血清淀粉酶值ROC曲線

表1　ERCP術(shù)后3 h、24 h血清淀粉酶不同Cut-off值下PEP的診斷實驗指標

ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值＞200 U/L的患者共134例，其中82例胰管未插管次數(shù)的患者中發(fā)生PEP 3例（3.66％）；1次≤胰管插管次數(shù)≤3次的21例患者中發(fā)生PEP 3例（14.29％）；胰管插管＞3次的31例患者中，發(fā)生PEP 9例（29.03％）；統(tǒng)計學分析提示胰管插管可能是PEP的危險因素（x2=14.809，P＜0.001），而且ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值＞200 U/L，同時術(shù)中有胰管插管的患者，需高度警惕PEP的發(fā)生。

3 討論

盡管ERCP診療技術(shù)已有近五十年發(fā)展，但其最常見的并發(fā)癥PEP仍然未得到最理想的控制，較多文獻顯示PEP的發(fā)生率在1％～7％，對于高危人群PEP發(fā)生率更高可達40％［3-4］，嚴重者亦可導致死亡。目前研究發(fā)現(xiàn)PEP的危險因素較多，包括患者自身因素及ERCP技術(shù)相關(guān)因素，即使經(jīng)驗豐富的ERCP醫(yī)師，有時也難以避免這些危險因素；同時關(guān)于PEP的藥物預防的研究至今仍進展緩慢，藥物預防效果也尚存爭議［5-6］。因此，PEP的早期診斷及治療就顯得格外重要。

Cutton在1991年提出了PEP診斷標準：即ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的上腹部疼痛，并且ERCP術(shù)后24 h血清淀粉酶大于正常參考值上限3倍［7］，需要住院治療或延長住院時間。目前該診斷指標仍廣大學者所采用，但對于達不到上述標準的可疑PEP患者，早期的影像學檢查（腹部CT）也是必要的［2］，同時影像學檢查有助于判定胰腺炎嚴重程度。然而PEP作為ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，我們關(guān)注的重點并不在于PEP的診斷及治療，而是早期預測及預防。

ERCP術(shù)后胰腺炎血清淀粉酶升高較早，通常血清淀粉酶峰值出現(xiàn)在ERCP術(shù)后1.5～4 h［8］，因此早期的血清淀粉酶檢測有助于預測PEP的發(fā)生。但目前關(guān)于血清淀粉酶檢測預測PEP的研究尚存爭議，尚無廣泛認同的標準。Kapetanos等研究發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后2 h血清淀粉酶值大于3倍正常值預測PEP的Sen 72％、Spe 79％、PPV 32％、NPV 95％、準確度79％，大于5倍正常值Sen 54％、Spe 92％、PPV 46％、NPV 94％、準確度87％，說明ERCP術(shù)后2 h血清淀粉酶值對PEP有一定預測價值［3］。但敏感性較低，易導致PEP漏診。然而較多學者認為，ERCP術(shù)后4 h血清淀粉酶值對PEP有較高的預測價值。Testoni等［9］提出ERCP術(shù)后4 h血淀粉酶值在門診患者中預測PEP具有可靠的價值，優(yōu)于ERCP術(shù)后2 h血淀粉酶值。Sutton等［10］研究認為ERCP術(shù)后4 h血清淀粉酶值大于正常參考值上限5倍，或者術(shù)后4 h血清淀粉酶值大于2.5倍且胰管顯影，是PEP較好的預測指標。另外也有研究認為ERCP術(shù)后6、8、12 h血清淀粉酶值對PEP的預測效果更好［3，9，11］，而且隨著時間推移，預測準確性越高，但是已經(jīng)失去早期預測的意義。現(xiàn)有的研究中對ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值的研究較少，Ito等［8］研究認為ERCP術(shù)后3 h血清淀粉酶值大于正常參考值2倍對PEP也有很好的預測價值。ERCP術(shù)后何時的血清淀粉酶值既能達到早期預測的目的，又具有良好的預測價值，目前沒有確切結(jié)論。而且既往的研究很少采用ROC曲線分析，未能提出確切的預測Cut-off值。在本研究中我們?nèi)RCP術(shù)后3 h的血清淀粉酶值，并采用ROC曲線對血清淀粉酶值進行分析，顯示該指標ROC曲線下面積為84.5％，說明該指標對PEP有著良好的診斷價值，最佳Cut-off值為280 U/L（正常參考值上限1.4倍），NPV 98.7％。這一結(jié)論與歐洲胃腸內(nèi)鏡學會（ESGE）2014年版的《ERCP術(shù)后胰腺炎防治指南》中提出的觀點類似［5］。同時在本研究中，我們還對ERCP術(shù)后24 h血清淀粉酶值進行ROC曲線分析，其ROC曲線下面積為0.977，最佳Cut-off值為534.5 U/L。這與最早Cutton提出的關(guān)于PEP的診斷標準較一致，說明了本資料的真實可靠性。

既往研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別（女性）、oddi括約肌功能障礙（SOD）、膽總管不擴張、多次插管、乳頭括約肌球囊擴張、乳頭括約肌切開、胰管顯影均是PEP的高危因素［10，12-13］，其中以SOD、胰管插管、胰管顯影較為顯著。部分危險因素是患者自身存在的，這類患者即是PEP高危人群，這些危險因素無法進行干預；而多次插管、胰管顯影、括約肌切開則是技術(shù)相關(guān)的危險因素，可通過改進和提高技術(shù)將風險減?。?4］。有研究顯示，經(jīng)驗豐富且操作熟練的ERCP醫(yī)師術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著較低［15］。本研究中對術(shù)后3 h血清淀粉酶升高的患者按胰管插管次數(shù)進行分組分析，發(fā)現(xiàn)胰管插管次數(shù)大于3次可顯著增加PEP發(fā)生率。因此，通過器械及操作技術(shù)改進，我們可在技術(shù)上減少及預防PEP的發(fā)生，我們總結(jié)一下幾點經(jīng)驗：（1）減少插管次數(shù)，靈活運用弓形刀帶導絲插管；對于插管困難者，切忌反復頻繁嘗試插管；（2）使用針形刀切開時注意避免燒灼胰管開口；（3）減少擴張球囊的使用，避免擴張壓力過大；（4）常規(guī)放置鼻膽管引流；（5）視情況置入胰管支架。其中放置胰管支架目前被廣泛認為是唯一有效的預防PEP的方法［16-18］。

綜上所述，ERCP術(shù)后早期血清淀粉酶檢測在預測PEP方面有重要意義。我們認為ERCP術(shù)后3 h血淀粉酶值對PEP有很好的陰性預測價值；當血淀粉酶值＞200 U/L并且有胰管插管的患者，需高度警惕PEP的發(fā)生。而PEP的早期預測也可為后續(xù)治療爭取時間，有利于改善PEP的預后。

［1］ NICOLáS-PéREZ D， CASTILLA-RODRíGUEZ I， GIMENOGARCíA A Z， et al. Prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a cost-effectiveness analysis ［J］. Pancreas， 2015， 44（2）: 204-210.

［2］ BANKS P A， FREEMAN M L， Practice parameters committee of the american college of gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis ［J］. Am J Gastroenterol， 2006， 101（10）: 2379-2400.

［3］ KAPETANOS D， KOKOZIDIS G， KINIGOPOULOU P， et al. The value of serum amylase and elastase measurements in the prediction of post-ERCP acute pancreatitis ［J］. Hepatogastroenterology， 2007， 54（74）: 556-560.

［4］ ANDRIULLI A， LOPERFIDO S， NAPOLITANO G， et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies ［J］. Am J Gastroenterol， 2007，102（8）: 1781-1788.

［5］ DUMONCEAU J M， ANDRIULLI A， ELMUNZER B J， et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European society of gastrointestinal endoscopy （ESGE） guideline-updated June 2014 ［J］. Endoscopy， 2014， 46（9）: 799-815.

［6］ WANG Z K， YANG Y S， CAI F C， et al. Is prophylactic somatostatin effective to prevent post- endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis or hyperamylasemia？a randomized， placebo-controlled pilot trial ［J］. Chin Med J（Engl）， 2013， 126（13）: 2403-2408.

［7］ COTTON P B， LEHMAN G， VENNES J， et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus ［J］. Gastrointest Endosc， 1991， 37（3）: 383-393.

［8］ ITO K， FUJITA N， NODA Y， et al. Relationship between post-ERCP pancreatitis and the change of serum amylase level after the procedure ［J］. World J Gastroenterol， 2007， 13（28）: 3855-3860.

［9］ TESTONI P A， BAGNOLO F， CAPORUSCIO S， et al. Serum amylase measured four hours after endoscopic sphincterotomy is a reliable predictor of post procedure pancreatitis ［J］. Am J Gastroenterol， 1999， 94（5）: 1235-1241.

［10］ SUTTON V R， HONG M K， THOMAS P R. Using the 4-hour post-ERCP amylase level to predict post -ERCP pancreatitis［J］. JOP， 2011， 12（4）: 372-376.

［11］ ARTIFON E L， CHU A， FREEMAN M， et al. A comparison of the consensus and clinical definitions of pancreatitis with a proposal to redefine post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis ［J］. Pancreas， 2010， 39（4）: 530-535.

［12］ VANDERVOORT J， SOETIKNO R M， THAM T C， et al. Risk factors for complications after performance of ERCP ［J］. Gastrointest Endosc， 2002， 56（5）: 652-656.

［13］ WANG P， LI Z S， LIU F， et al. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study ［J］. Am J Gastroenteral， 2009， 104（1）: 31-40.

［14］ 趙銘寧, 楊勇, 張文杰, 等. ERCP后胰腺炎影響因素分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2010, 22(5): 389-391, 394.

［15］ KAPRAL C， DULLER C， WEWALKA F， et al. Case volume and outcome of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: results of a nationwide Austrian benchmarking project［J］. Endoscopy， 2008， 40（8）: 625-630.

［16］ 董金良, 梁金榮, 沈朝敏. 胰管支架占據(jù)法在ERCP困難插管中的應(yīng)用 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2011, 23(2): 141-143.

［17］ SAKAI Y， TSUYUGUCHI T， YOKOSUKA O. Clinical usefulness and current problems of pancreatic duct stenting for preventing post-ERCP pancreatitis ［J］. World J Clin Cases，2014， 2（9）: 426-431.

［18］ FREEMAN M L. Use of prophylactic pancreatic stents for the prevention of post-ERCP pancreatitis ［J］. Gastroenterol Hepatol （NY）， 2015， 11（6）: 420-422.

（本文編輯：張和）

The value of serum amylase test 3-hour after ERCP for predicting post-ERCP pancreatitis

SUN Hai， WU Guo-dong， ZHANG Feng-shen， DENG Xiao-ming， LI Zhi-qiang， YANG Xing. Department of Hepatobiliary Surgery， 324thHospital of People’s Liberation Army， Chongqing 400020， China

Objective To evaluate the value of serum amylase test 3-hour after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） for predicting post-ERCP （PEP） pancreatitis. Methods A study of 328 consecutive ERCPs performed at a single centre was conducted from Oct. 1， 2011 to Dec. 1， 2014. The serum amylase level was measured at 3 h and 24 h after ERCP. The patients with PEP were recorded. The data were statistically analyzed with ROC curve. Results PEP occurred in 17 patients （5.18％）. There were 194 patients with the 3 h serum amylase≤200 IU/L， and PEP occurred in 2 patients. 134 patients with the 3 h serum amylase＞200 IU/L，and PEP occurred in 15 patients. There was statistical difference between two groups （x2=19.731； P＜0.001）. In the ROC curve of 3 h serum amylase， the area under curve was 0.845， the diagnostic accuracy was good and the optimal cut-off value was 280 U/L. The sensitivity of 3 h serum amylase was 82.4％， specificity 74.3％， positive predictive value 14.7％， negative predictive value 98.7％， accuracy 74.4％ and Youden index 56.4％. There were 284 patients with the 24 h serum amylase≤600 IU/L， and PEP occurred in 1 patient （0.35％）. 44 patients with the 24 h serum amylase＞600 IU/L， and PEP occurred in 16 patients. There was statistical difference between two groups （x2=93.341， P＜0.001）. In the ROC curve of 24 h serum amylase， the area under curve was 0.977， the diagnostic accuracy was excellent and the optimal cut-off value was 534.5 U/L. The sensitivity of 24 h serum amylasewas 100％， specificity 89.1％， positive predictive value 33.3％， negative predictive value 100％， accuracy 89.6％ and Youden index 89.1％. Conclusion The predictive value of 3 h post-ERCP serum amylase for PEP was good，and the negative predictive value was excellent. When patients have undergone cannula of pancreatic duct and 3 h serum amylase level is greater than 200 IU/L， PEP should be concerned.

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography （ERCP）； pancreatitis； serum amylase

·論著 臨床研究·

R576

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.005

2016-02-22

孫海（1972-），男，重慶人，副主任醫(yī)師，碩士。*吳國棟（1983-），男，重慶人，主治醫(yī)師，碩士，本文并列第一作者。

簡介］張豐深，主任醫(yī)師，博士，E-mail：zfs-cq@sohu.com。