袁志青，王貴陽，辛誠，楊林華，朱宏毅，李可為

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·論著 臨床研究·

老年患者日間ERCP模式安全性和有效性分析

袁志青，王貴陽，辛誠，楊林華，朱宏毅，李可為

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127）

目的 探討65歲以上老年患者日間ERCP模式的安全性和有效性。方法 回顧性分析2013年1月至2015年12月我院膽胰外科日間ERCP中心實施的228例治療性ERCP操作的患者資料，其中年齡小于65歲的患者（A組）159例，年齡大于等于65歲的患者（B組）69例，評估兩組的疾病分布、ERCP操作類型、住院時間、總費(fèi)用、疾病轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 A、B兩組患者的疾病分布、ERCP操作類型、住院天數(shù)、總費(fèi)用、疾病轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥等指標(biāo)均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 日間ERCP模式治療老年患者膽胰疾病安全有效，該模式可作為一種更加合理的模式被推廣。

膽石癥；內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)；日間手術(shù)；老年患者

內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）經(jīng)過近50年的發(fā)展逐步成為膽胰疾病診療的重要手段。隨著社會人口結(jié)構(gòu)的變化，患有膽胰疾病的老年患者逐漸增多。老年患者往往合并其他器官系統(tǒng)疾病，這將增加ERCP的操作風(fēng)險。然而，有許多研究認(rèn)為年齡并不是增加ERCP操作難度和并發(fā)癥的因素［1-3］，也有少量文獻(xiàn)報道了門診ERCP模式用于老年患者的安全性和有效性［4］。作為一種成熟的內(nèi)鏡介入技術(shù)，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行門診ERCP診療模式［5-6］。但ERCP術(shù)后患者的觀察時間尚存在一定的爭議［7］。一些外文臨床研究比較了門診模式下當(dāng)日出院和隔夜觀察的優(yōu)劣［8］，但國內(nèi)外鮮有文獻(xiàn)提及日間ERCP模式。本研究主要對228例按日間模式管理且接受治療性ERCP的患者進(jìn)行分析，了解我院膽胰外科采用的日間模式對65歲以上老年患者施行ERCP操作的安全性和有效性，并分析該模式的合理性。

1 資料和方法

1.1一般資料

2013年1月至2015年12月間在我院膽胰外科就診并按日間管理模式行治療性ERCP操作的228例患者以65歲為年齡節(jié)點分為A組（小于65歲）和B組（大于等于65歲）（見表1）?；颊呦扔谀懸韧饪茖＜议T診就診，有ERCP指征的患者，完善血常規(guī)、出凝血等檢查，預(yù)約日間病房。兩組的病例特征如表1所示。兩組間疾病和ERCP操作類型的分布沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

表1　兩組一般病例特征

1.2操作方法及患者管理

所有患者手術(shù)當(dāng)日空腹入院后，術(shù)前簽署操作知情同意書，術(shù)前20 min肌注山莨菪堿、地西泮各10 mg，口服利多卡因膠漿0.2 g（10 mL）。操作由同一組醫(yī)師完成，術(shù)中體位為左傾俯臥位。操作過程中，對患者生命體征予以實時監(jiān)測。對于高齡及強(qiáng)烈要求麻醉狀態(tài)下完成操作的患者予以全麻加心電監(jiān)護(hù)，并由麻醉專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生監(jiān)護(hù)。

十二指腸乳頭插管使用弓形切開刀加親水導(dǎo)絲，透視下明確導(dǎo)絲已經(jīng)進(jìn)入膽管時注入造影劑。操作中若發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，均行乳頭肌切開（EST），部分患者加行柱狀球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)。較小結(jié)石及碎片的清除采用球形氣囊，一般大小的結(jié)石則用Dormia取石網(wǎng)籃取出，對于內(nèi)鏡下難以取凈尤其是高齡不適合手術(shù)的患者則留置塑料支架。取石完畢后應(yīng)用氣囊導(dǎo)管加壓造影顯示膽道系統(tǒng)，明確無殘余結(jié)石。一般患者均行鼻膽管引流（ENBD），次日行鼻膽管造影。對于胰頭部或壺腹部惡性腫瘤的患者，若考慮手術(shù)或估計生存時間有限，留置膽道塑料支架（ERBD）；估計患者存活時間超過3個月，則放置金屬支架（EMBE）。

術(shù)后回日間病房留觀，當(dāng)日禁食水，予靜脈補(bǔ)液。術(shù)后3 h及次晨檢查血常規(guī)、血尿淀粉酶；如有明顯腹痛，懷疑胰腺炎或胃腸穿孔的病例，及時給予胃腸減壓，并行胸腹透視、腹部超聲和（或）CT檢查，以盡早明確診斷并給以相應(yīng)處理。有膽道梗阻、感染或有中-高度感染風(fēng)險的患者給予抗生素治療。術(shù)后明確患者有無胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥。

1.3指標(biāo)評估

患者的基本情況包括年齡、性別、疾病類型、住院天數(shù)及醫(yī)療總費(fèi)用等。ERCP操作細(xì)節(jié)主要是指術(shù)中所做的處理，包括十二指腸乳頭切開、Oddis括約肌球囊擴(kuò)張、支架置入、鼻膽管引流及它們的組合。并發(fā)癥包括出血、穿孔、重度胰腺炎及術(shù)后膽道感染。出血是指ERCP操作中行EST后出現(xiàn)嘔血、黑便、便血，Hb至少降低2 g/dL或需要輸血。穿孔是指診斷明確，需保守治療10 d以上才能痊愈或需手術(shù)、介入治療。重度胰腺炎是指術(shù)后因胰腺炎住院比預(yù)炎或膽管炎癥狀，需要住院治療或需要穿刺引流甚至手術(shù)治療的情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料統(tǒng)計描述以（±s）差表示，采用兩獨(dú)立樣本Student-t檢驗，無序多分類變量及各個類別率的檢驗使用卡方檢驗；必要時采用連續(xù)性Yates校正法、Fisher確切概率法進(jìn)行校正。有序多分類變量采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前基線指標(biāo)

2013至2015年間膽胰外科ERCP中心共完成1 344例ERCP操作，剔除擇期手術(shù)和其他科室住院患者，內(nèi)鏡逆行膽胰管造影患者和非本組醫(yī)生操作的患者后共有228例日間患者選該回顧性研究樣本。兩組間疾病和ERCP操作類型的分布沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2主要評估指標(biāo)日間模式老年患者術(shù)后的好轉(zhuǎn)率為98.1％（225/ 228），兩組術(shù)后疾病的轉(zhuǎn)歸沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。所有病例中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥5例，發(fā)生率為2.19％（5/228），不同年齡之間并發(fā)癥率沒有明顯差異。日間患者最大住院日不超過兩天，小于65歲患者的平均住院時間為（1.98±0.14）d，大于等于65歲患者的住院時間均為2 d，二組之間沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。醫(yī)療總費(fèi)用方面，日間不同年齡組間醫(yī)療總費(fèi)用比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（如表2）。

2.3國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的日間與門診ERCP總并發(fā)癥比較本研究中總的并發(fā)癥率僅2.19％，低于國內(nèi)外的2.9％～10.0％［11］，見表3。

表2　兩組轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥及住院指標(biāo)

表3　日間與門診ERCP總并發(fā)癥比較

3 討論

3.1日間模式優(yōu)勢分析

本項回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，日間ERCP模式患者不同年齡之間的疾病分布沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但日間沒有急性膽管炎和急性膽源性胰腺炎等需要緊急行ERCP引流的患者。這符合醫(yī)療實際，因為輕型急性胰腺炎或急性膽管炎主張先行保守治療，不推薦急診ERCP，而較重的急性膽源性胰腺炎、急性膽管炎，特別是伴有休克和意識改變的患者，由于病情重，進(jìn)展快，往往直接急診收住擇期病房，有的甚至住進(jìn)ICU，以采取更加強(qiáng)有力的醫(yī)療措施［9］。

日間模式老年患者ERCP術(shù)后好轉(zhuǎn)率為98.1％，這與日間患者病情相對更輕有關(guān)，但日間各組間疾病的轉(zhuǎn)歸無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表明年齡并不是影響疾病轉(zhuǎn)歸的因素。在安全性方面，高齡組與低齡組的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表明高齡患者接受ERCP術(shù)并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，與一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行的門診ERCP模式相比，本研究中日間模式總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯要低（如表3）。這說明日間ERCP模式可能是一種更加合理的管理模式。

日間模式患者最長住院時間不超過2 d，可以提高床位周轉(zhuǎn)率，減少患者等待時間，提高醫(yī)療效率。不同年齡組患者住院總費(fèi)用無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），可以認(rèn)為老年患者實施日間ERCP模式并不增加額外的醫(yī)療資源消耗。

可見，日間模式有更短的住院時間和更低的醫(yī)療費(fèi)用，不同年齡患者之間疾病的術(shù)后轉(zhuǎn)歸無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），總的并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于門診或擇期模式。這與日間ERCP模式嚴(yán)格高效的患者管理密切相關(guān)。日間模式有嚴(yán)格的術(shù)前評估流程，避免ERCP操作的盲目性；有專門的日間病房和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，有利于術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和及時處理；ERCP中心是膽胰外科的一部分，并不是第三方內(nèi)鏡中心，有助于再次入院或轉(zhuǎn)區(qū)管理；最后，日間模式，延緩觀察也是合理的。有文獻(xiàn)表明ERCP相關(guān)并發(fā)癥大多出現(xiàn)在術(shù)后早期，但仍有18％的門診ERCP并發(fā)癥出現(xiàn)在24 h之后［13］。Sinha A等［14］認(rèn)為ERCP術(shù)后24～48 h出現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征可以簡便而且精確地預(yù)測重度ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。可見，ERCP術(shù)后第2天出院可以提高該項操作的安全性。另外，Pfau PR等［15］認(rèn)為，盡管有較多的臨床研究表明門診ERCP模式安全有效，但存在相關(guān)研究年代較遠(yuǎn)（多數(shù)來自于10年以前），研究設(shè)計的隨機(jī)化程度不高，患者術(shù)后結(jié)果和安全性缺乏長期隨訪等缺點。因而，門診與日間模式仍需更多隨機(jī)對照研究來比較二者的優(yōu)劣。需要說明的是，本研究采用出院后48 h電話隨訪和出院后一周患者門診復(fù)診的方式跟蹤隨訪，沒有病例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)再次入院的情況。

3.2老年患者ERCP術(shù)

老年患者增多是各個學(xué)科不可回避的問題，有學(xué)者認(rèn)為年齡是增加手術(shù)風(fēng)險的一個獨(dú)立因素［16］。然而，許多文獻(xiàn)卻強(qiáng)調(diào)年齡本身并不妨礙ERCP的使用，甚至90歲以上極高齡患者接受ERCP術(shù)也安全有效［1-4］。本研究通過評估日間管理模式下高齡和低齡組患者的相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)一步證明老年患者進(jìn)行ERCP操作安全有效。

3.3結(jié)論

通過比較日間模式下不同年齡組患者的安全性和有效性指標(biāo)以及對日間模式的優(yōu)勢分析，可以認(rèn)為日間ERCP模式治療老年患者膽胰疾病安全有效，該模式可能作為一種更加合理的模式被推廣。但需要注意的是，回顧性研究的缺點之一就是很難保證分組的絕對隨機(jī)性。盡管本研究嚴(yán)格控制了進(jìn)入日間模式的標(biāo)準(zhǔn)，但分組與所患疾病、醫(yī)生的主觀判斷以及患者的意愿皆有一定的關(guān)系。為了提高結(jié)果的可靠性，仍需循證等級更高的多中心隨機(jī)對照研究。

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（本文編輯：張和，魯翠濤）

Safety and efficacy of ambulatory ERCP mode for elderly patients

YUAN Zhi-qing， WANG Guiyang， XIN Cheng， YANG Lin-hua， ZHU Hong-yi， LI Ke-wei. Department of Biliary-Pancreatic Surgery， Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200127， China

Objective To evaluate the safety and efficiency of ambulatory ERCP mode for elderly patients. Methods A total of 228 patients who underwent therapeutic ERCP between Jan. 2013 and Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Patients in group A （159 cases） were less than 65 years old and patients in group B （69 patients） were over 65 years old. The primary diseases type， details of the ERCP procedures， length of the hospital duration， total medical expense， prognosis of the diseases and the operation complications were compared between the group A and B. Results Between the two groups， there were no statistic differences （P＞0.05） in the primary diseases type， details of the ERCP procedures， length of the hospital duration， total medical expense，prognosis of the diseases and the operation complications （P＞0.05）. Conclusion Ambulatory ERCP mode is safe and effective for elderly patients and which may be a more reasonable approach for ERCP procedure. Key words cholelithiasis； endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）； ambulatory surgery；elderly patient

R657.4； R657.5

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.004

2016-05-03

上海市科委項目（13695840900）。

袁志青（1991-），男，湖南邵陽人，在讀碩士。

簡介］李可為（1972-），主任醫(yī)師，教授，博士，碩士生導(dǎo)師，E-mail：keweipig@126.com。