宋瑞芳，蘇迎春，王芳

子宮及內(nèi)膜血流參數(shù)與凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的關(guān)系

宋瑞芳，蘇迎春，王芳

目的：探討子宮及子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）妊娠結(jié)局的影響。方法：310例FET患者按照臨床妊娠結(jié)局分為妊娠組（153例）和非妊娠組（157例）。所有患者均于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日及移植前1 d，通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積（V）、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流相關(guān)參數(shù)。結(jié)果：轉(zhuǎn)化日妊娠組子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、收縮期峰值流速（PSV）與舒張末期流速（EDV）比值（S/D）低于非妊娠組，子宮內(nèi)膜容積高于非妊娠組（P＜0.05）；移植前日妊娠組PI、阻力指數(shù)（RI）均低于非妊娠組，血流指數(shù)（FI）、子宮內(nèi)膜容積均高于非妊娠組（P＜0.05）；子宮內(nèi)膜容積的ROC曲線下面積為0.637，顯著大于參考下面積（P＜0.01）。移植前日子宮動(dòng)脈PSV、EDV、RI較轉(zhuǎn)化日低，而子宮內(nèi)膜FI、子宮內(nèi)膜容積較轉(zhuǎn)化日高（P＜0.05）。子宮動(dòng)脈RI、PI及子宮內(nèi)膜容積與子宮內(nèi)膜厚度的相關(guān)系數(shù)分別為-0.431、-0.775及0.796（P＜0.01）。據(jù)RI值分為0.70～0.85組和0.86～0.95組，妊娠率分別為53.18%、40.00%，0.70～0.85組妊娠率較高（P＜0.05）。結(jié)論：移植前日PI、RI較低者易獲得妊娠。子宮內(nèi)膜容積對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。PI、RI可能通過(guò)改變子宮內(nèi)膜厚度而影響子宮內(nèi)膜容受性。

超聲檢查，多普勒，彩色；胚胎移植；妊娠結(jié)局；血流動(dòng)力學(xué)；子宮內(nèi)膜

【Abstract】Objective:To investigate the relationship between the uterine and endometrial blood flow index and the pregnancy outcomes of frozen-thawed embryo transfer（FET）cycles.M ethods:Three hundred and ten women who had undergone FET were grouped into two groups，the pregnancy group（n=153）and the nonpregnancy group（n=157），according to the clinical outcomes.All patients were asked tomonitor the endometrial thickness，endometrial volume（V），endometrial and subendometrial blood flow on the endometrial transformation days and before transplantation day.Resu lts:The uterine artery pulsatility index（PI），the peak systolic velocity（PSV）/end diastolic velocity（EDV）on the endometrial transformation day in the pregnant group were significantly lower than those in the non-pregnant group（P＜0.05）.The PIand resistance index（RI）on the transplantation day in the pregnantgroup was significantly lower than those in the non-pregnant group，while the flow index（FI）and V value in the pregnant group were significantly higher（P＜0.05）.The area under the ROC curve of endometrial volume in the pregnancy group was significantly higher（0.637，P＜0.01）.The uterine artery PSV，EDV and RIon the pre-transplant day were lower than those on the transformation day，while FI and V value on the pretransplant day were higher than those on the transformation day（P＜0.05）.The correlation coefficient between the uterine artery RI，PI，V and endometrial thicknesswere-0.431，-0.775 and 0.796（P＜0.01）.The pregnancy rate in those women with the uterine RI 0.70-0.85 was significantly higher than that in those women with the uterine RI 0.86-0.95（53.18%vs.40.00%，P＜0.05）.Conclusions:Those women with lower RIand PIon the transplantation day aremore likely to get pregnancy.The V value is helpful for predictiving the endometrial receptivity.The PI and RImay affect the endometrial receptivity.

【Keyw ords】Ultrasonography，Doppler，color；Embryo transfer；Pregnancyoutcome；Hemodynamics；Endometrium

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：365-368）

自人類凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）臨床妊娠成功以來(lái)，其作為常規(guī)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)重要的補(bǔ)充，已成為輔助生殖技術(shù)（ART）不可或缺的組成部分；尤其是在提升累積臨床妊娠率、降低多胎妊娠率、減少治療費(fèi)用、預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征發(fā)生等方面發(fā)揮著重要作用［1］。在眾多影響FET妊娠結(jié)局的因素中，以子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量最為重要。但目前尚沒(méi)有公認(rèn)的評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)的操作方法。超聲檢查子宮內(nèi)膜作為一種非侵入性的子宮內(nèi)膜容受性檢查方式越來(lái)越被接受。三維能量多普勒可評(píng)估整個(gè)器官中血管化程度，如子宮、卵巢。因此，使用三維能量多普勒比二維成像或僅測(cè)量一個(gè)或數(shù)個(gè)血管血流速度能更好地反映一個(gè)器官中總體血管化程度。本研究利用三維彩色能量多普勒超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)患者子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)變化，探討影響子宮內(nèi)膜容受性的原因及機(jī)制，并指導(dǎo)臨床。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年11月—2014年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（本中心）接受FET周期助孕治療的患者，均有2個(gè)或2個(gè)以上凍存胚胎，共310例（310個(gè)周期），按照臨床妊娠結(jié)局分為妊娠組153例，非妊娠組157例；納入的研究對(duì)象均無(wú)卵巢囊腫，無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病，無(wú)其他系統(tǒng)相關(guān)疾病；且超聲及宮腔鏡檢查子宮形態(tài)正常；年齡＜40歲。2組患者年齡、不孕時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、卵泡刺激素（FSH）水平等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2控制性促排卵采用本中心常規(guī)降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案［2］，取卵后第3天若無(wú)移植禁忌證，則行新鮮胚胎移植術(shù)，將剩余胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍。若患者出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激癥狀、孕酮過(guò)高（≥2.5 ng/mL）、凝血功能異常、肝腎功能損害等情況時(shí)，則將所形成胚胎全部行玻璃化冷凍。

1.3胚胎冷凍、復(fù)蘇及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照本中心常規(guī)玻璃化冷凍方法，若復(fù)蘇后的胚胎有1/2以上的卵裂球存活，認(rèn)定該胚胎為存活胚胎。移植胚胎均為第3天胚胎。按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將存活胚胎分為以下4級(jí)。Ⅰ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小均勻，胚胎無(wú)或僅有極少（＜10%）碎片；Ⅱ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小不甚均勻，卵裂球碎片10%～20%；Ⅲ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小明顯不均勻，卵裂球碎片21%～50%；Ⅳ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均勻，碎片在50%以上。該研究中，在患者知情同意的情況下，選擇Ⅲ級(jí)以上胚胎進(jìn)行移植。

1.4子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備和黃體支持方法①對(duì)月經(jīng)周期較規(guī)律、有排卵的患者采用自然周期：于解凍移植的當(dāng)月月經(jīng)周期的第7～9天行B超監(jiān)測(cè)，當(dāng)卵泡直徑≥14mm時(shí)，每日監(jiān)測(cè)卵泡，卵泡破裂日開始給予黃體酮40mg/d，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，并將此日記為第1天，于第4天進(jìn)行胚胎移植。②對(duì)月經(jīng)周期不規(guī)律或既往監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育不良者采用激素替代周期（即E-P周期）：于移植當(dāng)月月經(jīng)周期第3天B超監(jiān)測(cè)盆腔、卵巢及子宮等無(wú)異常后口服雌激素（戊酸雌二醇片，補(bǔ)佳樂(lè)，1mg/片）3～4 mg/d，B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度，適當(dāng)增加雌激素劑量，直到內(nèi)膜增長(zhǎng)厚度≥8mm，于用藥14～17 d給予黃體酮60mg/d，將此日記為第1天，于第4天進(jìn)行胚胎移植。臨床妊娠的診斷：移植術(shù)后35 d觀察到宮腔內(nèi)孕囊及原始心管搏動(dòng)，診斷為臨床妊娠。

1.5子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜血流的檢測(cè)患者排空膀胱后采取膀胱截石位，用避孕套罩住陰道探頭，置于患者陰道后穹窿。在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日及移植前1日，采用GEVolusonE8三維超聲系統(tǒng)及陰道探頭采集3-DU-PDA圖像。當(dāng)顯示最完整的子宮內(nèi)膜線時(shí)開始掃描，應(yīng)用多平面成像模型描記子宮內(nèi)膜軌跡，軟件處理數(shù)據(jù)，選取VOCAL功能，啟動(dòng)手動(dòng)描記模式畫出內(nèi)膜界限，按照30°旋轉(zhuǎn)切面，由軟件自動(dòng)生成內(nèi)膜三維圖像，利用Histogram功能自動(dòng)計(jì)算子宮內(nèi)膜血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、內(nèi)膜容積（V）和血管血流指數(shù)（VFI）等參數(shù)。用彩色顯像顯示子宮動(dòng)脈，可將取樣容積放于宮頸兩側(cè)相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平的子宮動(dòng)脈血流信號(hào)最明顯處，直到得到滿意的血流頻譜，待出現(xiàn)連續(xù)3～5個(gè)穩(wěn)定的波形圖后再作測(cè)量，包括收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（S/D）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)檢驗(yàn)后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC）分析評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)FET妊娠結(jié)局的效能。以P=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

表1　妊娠組與非妊娠組一般情況比較（x±s）

2　結(jié)果

2.12組相關(guān)血流參數(shù)比較及其與妊娠結(jié)局的關(guān)系內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日妊娠組子宮動(dòng)脈PI、S/D低于非妊娠組，內(nèi)膜容積妊娠組高于非妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余血流參數(shù)2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。移植前日，妊娠組在子宮動(dòng)脈PI、RI低于非妊娠組，子宮內(nèi)膜FI、V妊娠組高于非妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。子宮內(nèi)膜容積的ROC曲線下面積為0.637，顯著大于參考下面積（P＜0.01），見(jiàn)圖1。

圖1　子宮內(nèi)膜容積對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線

2.2內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日與移植前日相關(guān)參數(shù)比較內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日及移植前日相關(guān)參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，2組子宮動(dòng)脈PSV、EDV、RI及子宮內(nèi)膜FI、V比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3不同指標(biāo)與子宮內(nèi)膜厚度的相關(guān)性移植前日子宮動(dòng)脈RI、PI及V與子宮內(nèi)膜厚度的相關(guān)系數(shù)分別為-0.431、-0.775及0.796（P＜0.01），即PI、RI與內(nèi)膜厚度呈負(fù)相關(guān)，子宮內(nèi)膜容積與內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)。

2.4不同子宮動(dòng)脈RI妊娠率比較將所有病例通過(guò)移植前日子宮動(dòng)脈RI不同，分為0.70～0.85組和0.86～0.95組，2組妊娠率分別為53.18%（117/220）和40.00%（36/90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.440，P＜0.05）。

表2　2組相關(guān)血流參數(shù)比較（x±s）

表3　轉(zhuǎn)化日及移植前日血流參數(shù)比較（n=310，x±s）

3　討論

很多學(xué)者通過(guò)IVF周期患者的子宮內(nèi)膜血流參數(shù)來(lái)研究子宮內(nèi)膜容受性，其在評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性方面的價(jià)值越來(lái)越得到關(guān)注。但對(duì)FET周期中子宮內(nèi)膜容受性的研究相對(duì)較少。Zollner等［3］發(fā)現(xiàn)當(dāng)以子宮內(nèi)膜容積閾值為3.2mL預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)96%，并認(rèn)為其是預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性較好的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論轉(zhuǎn)化日還是移植前日妊娠組內(nèi)膜容積均高于非妊娠組，ROC曲線下面積0.637，與該研究結(jié)果相似，考慮子宮內(nèi)膜血流可能直接影響子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局。相反，Ng等［4］認(rèn)為，無(wú)論是IVF周期還是FET周期，僅測(cè)量1次的子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血管化參數(shù)并不是預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局較好的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為自然周期的LH峰日子宮內(nèi)膜血管化相關(guān)參數(shù)不能預(yù)測(cè)FET妊娠結(jié)局，但可在一定程度上預(yù)測(cè)著床后的早期流產(chǎn)［5］。本研究結(jié)果也顯示，妊娠組與非妊娠組間只有部分參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此建議在臨床應(yīng)用中可根據(jù)參考指標(biāo)而選擇需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

較高子宮動(dòng)脈PI曾被描述為唯一與種植潛能呈負(fù)相關(guān)的影像學(xué)參數(shù)。王麗娜等［6］認(rèn)為妊娠組子宮內(nèi)膜血流S/D、PI、RI明顯低于未妊娠組，提示FET周期子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)對(duì)妊娠結(jié)局有影響，血流越豐富，妊娠率越高。另有研究顯示，妊娠組子宮內(nèi)膜下血流的S/D、PI、RI指數(shù)均低于非妊娠組［7］。本研究結(jié)果也顯示，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日妊娠組子宮動(dòng)脈PI、S/D低于非妊娠組，移植前日妊娠組子宮動(dòng)脈PI、RI均低于非妊娠組，子宮內(nèi)膜FI、內(nèi)膜容積均高于非妊娠組，考慮在FET前血流信號(hào)缺乏、無(wú)血流信號(hào)及血流指數(shù)增高表明子宮內(nèi)膜容受性差，會(huì)導(dǎo)致妊娠率下降。本研究結(jié)果還顯示，移植日子宮動(dòng)脈PSV、EDV、RI較轉(zhuǎn)化日降低，而子宮內(nèi)膜FI、內(nèi)膜容積較轉(zhuǎn)化日升高，推測(cè)移植前日妊娠組內(nèi)膜血流豐富原因可能與轉(zhuǎn)化日開始注射黃體酮有關(guān)，其可能通過(guò)影響子宮動(dòng)脈的收縮，使子宮動(dòng)脈RI在移植前日降低，進(jìn)而子宮內(nèi)膜血流愈豐富，內(nèi)膜厚度增厚，內(nèi)膜容積增加。但也有研究得出相反結(jié)論，Ng等［8］發(fā)現(xiàn)FET周期，活產(chǎn)組子宮內(nèi)膜VFI及內(nèi)膜下VI、VFI等參數(shù)明顯高于不良妊娠結(jié)局組。

此外，本研究結(jié)果顯示，移植前日子宮動(dòng)脈RI、PI與子宮內(nèi)膜厚度呈負(fù)相關(guān)，而內(nèi)膜容積與子宮內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)，提示當(dāng)子宮動(dòng)脈血流阻力降低時(shí)，內(nèi)膜血供會(huì)較豐富、發(fā)育較好，有更好的容受性，而當(dāng)子宮動(dòng)脈血流不足時(shí)，可能直接會(huì)影響妊娠結(jié)局。而王錦惠等［9］認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜容積有相關(guān)性，但非線性相關(guān)，考慮內(nèi)膜容積還與子宮大小、形態(tài)等有關(guān)。

總之，三維超聲通過(guò)了解子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)，對(duì)FET有重要的臨床意義。今后通過(guò)對(duì)三維能量多普勒超聲評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)與某種細(xì)胞因子相關(guān)性的研究，將更利于綜合評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性，指導(dǎo)胚胎移植時(shí)機(jī)的選擇。

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TheUterineandEndomet rialBloodFlowIndexandPregnancyOut comeof Frozen-thawedEmbryoTransferCycles

SONG Rui-fang，SU Ying-chun，WANG Fang.
Reproductive Medicine Center，Luoyang Center Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Luoyang 450052，Henan Province，China（SONG Rui-fang，WANG Fang）；Reproductive Center，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China（SU Ying-chun）
Corresponding author:SU Ying-chun，E-mail:suyingchun1@126.com

2016-03-21）

［本文編輯秦娟］

450052河南省洛陽(yáng)市，鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院（宋瑞芳，王芳）；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（蘇迎春）

蘇迎春，E-mail：suyingchun1@126.com