李志玲， 徐 峰， 楊傳忠， 鐘 巧， 胡文娟， 劉紅霞， 沈 陽， 孫華君

·論著·

極低出生體質(zhì)量兒非白念珠菌血流感染病原菌及藥敏特性

李志玲1， 徐 峰2， 楊傳忠3， 鐘 巧4， 胡文娟1， 劉紅霞1， 沈 陽1， 孫華君1

目的 對新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）極低出生體質(zhì)量兒（VLBW）非白念珠菌血流感染臨床資料、治療、預(yù)后及危險因素進(jìn)行分析，為其早期診斷及治療提供參考依據(jù)。方法 收集2008年1月－2011年12月深圳市婦幼保健院NICU血液真菌培養(yǎng)陽性VLBW臨床數(shù)據(jù)、相關(guān)病原學(xué)及藥敏資料等，對其臨床和微生物學(xué)資料進(jìn)行記錄、分析。結(jié)果 21例VLBW非白念珠菌血流感染中病原真菌分別為熱帶念珠菌11株、近平滑念珠菌10株。最常見的并發(fā)癥是肺炎（12例，57.1 %）和出血（4例，19.0 %）。高危因素包括極低出生體質(zhì)量（90.5 %），胎齡＜32周（100 %），并在NICU入住超過15 d （100 %）。與熱帶念珠菌相比，近平滑念珠菌感染更顯示與氣管插管、中性粒細(xì)胞減少等相關(guān)（P＜0.05）。熱帶念珠菌和近平滑念珠菌對兩性霉素B、卡泊芬凈、伏立康唑、泊沙康唑和伊曲康唑均100 %敏感，對氟康唑的敏感率為90.5 %。結(jié)論 非白念珠菌血流感染最常見的并發(fā)癥是肺炎，余臨床表現(xiàn)一般無特殊性，高危因素主要有胎齡小、住院時間長，非白念珠菌血流感染由熱帶念珠菌及近平滑念珠菌所致者，可經(jīng)驗性給予氟康唑治療。

極低出生體質(zhì)量兒； 念珠菌； 血流感染； 新生兒監(jiān)護(hù)病房

在新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）中，真菌血流感染發(fā)病率達(dá)0.57 %～2.9 %［1］，占醫(yī)院感染的比例為6.8 %～12 %［2］。真菌血流感染主要由白念珠菌所致， 約占 50 %～70 %，然而最近10余年來臨床分離的念珠菌屬中非白念珠菌呈增多趨勢， 其耐藥程度亦較高； 1998－2000年疾病預(yù)防控制中心（CDC）資料顯示：白念珠菌所致者僅占 45 %， 而非白念珠菌所致者占 55 %， 其中主要為光滑念珠菌（24.5 %）、近平滑念珠菌（13.3 %）、熱帶念珠菌（12.2 %）等。最近在免疫缺陷患者中進(jìn)行的前瞻性研究顯示， 2 019例念珠菌血癥中非白念珠菌所致者占54 %［3］。

真菌血流感染尤其是非白念珠菌所致者成為目前新生兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒（very low birth weight， VLBW）致死致殘的重要原因之一［4-5］。本研究回顧性分析深圳市婦幼保健院NICU近4年來確診為非白念珠菌引起的真菌血流感染的21例患兒臨床資料、治療及預(yù)后，分析新生兒非白念珠菌血流感染的危險因素、菌種分布及耐藥性，更有助于臨床的診斷與治療。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集2008年1月－2011年12月NICU 492例VLBW患者資料，VLBW是指出生體質(zhì)量低于1 500 g（不包括1 500 g）的新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜28 d的出生體質(zhì)量低于1 500 g的新生兒；②均符合新生兒真菌血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-6］，診斷有賴于血培養(yǎng)真菌陽性， 同時患者需有相應(yīng)的臨床癥狀和體征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未抗真菌治療即放棄治療出院者；②不完整的數(shù)據(jù)或圖表，不合格的血培養(yǎng)結(jié)果；③在真菌感染的前3 d就死亡的新生兒；④受到任何形式的預(yù)防性抗真菌治療。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 對VLBW中真菌培養(yǎng)陽性患兒建立數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括：人口統(tǒng)計學(xué)、患兒母親的妊娠和圍產(chǎn)期及產(chǎn)前危險因素等數(shù)據(jù)、感染發(fā)作時間、腸外營養(yǎng)和持續(xù)時間、胎齡、出生體質(zhì)量、早產(chǎn)兒并發(fā)癥、之前使用中心靜脈導(dǎo)管時間、機(jī)械通氣時間、首次念珠菌陽性血培養(yǎng)時間、抗菌藥物治療、念珠菌鑒定、念珠菌血流感染的并發(fā)癥、治療持續(xù)時間和臨床療效。新生兒念珠菌血癥的診斷，通過微生物血培養(yǎng)結(jié)果和臨床標(biāo)準(zhǔn)共同確診。

1.2.2 念珠菌的培養(yǎng)及鑒定 抽取靜脈血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，在培養(yǎng)儀顯示出陽性后，涂片革蘭染色，如涂片見革蘭陽性孢子，再轉(zhuǎn)種沙保弱培養(yǎng)基，置于35℃，培養(yǎng)18～24 h，然后經(jīng)VITEK-2全自動微生物分析儀和YBC鑒定卡（由法國生物梅里埃公司提供）鑒定分類。

將念珠菌調(diào)至0.25麥?zhǔn)蠞岫?，涂布于真菌藥敏平皿，貼上藥敏紙片，35℃孵育24 h后判讀結(jié)果，根據(jù)2011年CLSI的標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株為白念珠菌ATCC 64548。

1.2.3 統(tǒng)計方法 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行比較；分類變量用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗或確切概率法；檢驗水準(zhǔn)為0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

2008年1月－2011年12月，共有492例VLBW入住NICU，其中21例（4.3 %）確診為非白念珠菌血流感染，即真菌培養(yǎng)陽性且符合真菌性血流感染的臨床癥狀和體征。其中男嬰13例（61.9 %），女嬰8例（38.1 %）。孕周為26～32周，平均（30.8±2.7）周，出生體質(zhì)量為930～1 495 g，平均（1 229.33±158.10）g。住院時間為15～124 d，平均（34±21）d。最早發(fā)病時間為出生3 d后，最晚發(fā)病時間是出生后51 d。主要臨床表現(xiàn)非特異性，包括呼吸窘迫發(fā)作（14例，66.7 %），使用抗菌藥物治療失?。?2例，57.1 %）和胃腸道癥狀（4例，19.0 %）。其他表現(xiàn)為高熱、面色蒼白、皮膚花紋、皮膚濕冷、心動過速或過緩、發(fā)紺、嗜睡、拒奶等。實(shí)驗室檢查白細(xì)胞明顯降低或增高，中性粒細(xì)胞比例增高，C反應(yīng)蛋白增高，血小板減少；胸部X線多出現(xiàn)新的病灶或原有表現(xiàn)加重。最常見的并發(fā)癥是肺炎（12例，57.1 %）和出血（4例，19.0 %）。見表1。

表1 21例非白念珠菌感染的新生兒臨床特征分析Table1 Clinical characteristics of 21 neonates with non-albicans bloodstream infection

2.2 圍產(chǎn)期及實(shí)驗室數(shù)據(jù)分析

大多數(shù)患兒在感染后7 d內(nèi)出現(xiàn)血小板減少（15例，71.4 %）和白細(xì)胞減少（10例，47.6 %），并伴隨C反應(yīng)蛋白增高（20例，95.2 %）。氟康唑在真菌感染初期用于經(jīng)驗治療。盡管使用了抗真菌治療，仍有2例近平滑念珠菌血流感染患兒分別于發(fā)病后17 d及25 d死亡。

2.3 易感因素與特征比較

本次研究的易感因素包括極低出生體質(zhì)量（90.5 %）、低胎齡＜32周（100 %）、并在NICU入住超過15 d（100 %）；所有患兒都接受過侵襲性操作，如靜脈高營養(yǎng)治療使用外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、氣管插管和全胃腸外營養(yǎng)（TPN）分別為19例（90.5 %）、12例（57.1 %）和20例（95.2 %）。14例患兒（66.7 %）使用了輔助通氣；17例（81.0 %）發(fā)生呼吸障礙，2例（9.5 %）并發(fā)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，4例（19.0 %）伴有先天性畸形，6例（28.6 %）有其他腸道并發(fā)癥；3例（14.3 %）發(fā)生腎功能損傷。就兩者特征比較，與熱帶念珠菌相比，近平滑念珠菌感染更容易與氣管插管、中性粒細(xì)胞減少等相關(guān)（P＜0.05），見表2。所有病例在非白念珠菌血流感染發(fā)生之前都曾接受抗細(xì)菌藥物治療，其中47.6 %曾接受超過3種抗菌藥物。

表2 21例極低出生體質(zhì)量兒的易感因素、特征比較和預(yù)后分析Table2 Risk factors， characteristics and clinical outcome of the 21 very low birth weight infants with non-albicans bloodstream infection

2.4 病原菌及治療

21例非白念珠菌血流感染中，10例（47.6 %）為近平滑念珠菌，11例（52.4 %）為熱帶念珠菌；對兩性霉素B、卡泊芬凈、伏立康唑、泊沙康唑和伊曲康唑的敏感率均為100 %，對氟康唑的敏感率為90.5 %。

在血培養(yǎng)結(jié)果出來之前，已經(jīng)給予抗真菌藥物治療至少1 d。所有患兒在發(fā)病初期都是使用氟康唑治療，氟康唑首劑12 mg/kg，后每日6 mg/ kg，靜脈給藥，療程13～33 d，血培養(yǎng)1～2次陰性、臨床癥狀消失，停用氟康唑；加強(qiáng)原發(fā)病治療，更換抗菌藥物；加強(qiáng)免疫治療，靜脈滴注丙種球蛋白、血漿，用藥期間監(jiān)測肝腎功能。21例非白念珠菌血流感染經(jīng)治療后19例治愈，2例死亡。

3 討論

新生兒真菌血流感染病原體多為條件致病性真菌，可以是非致病性或致病性弱的腐生菌，也可以是人體正常菌群，但當(dāng)宿主生理功能異常、免疫力低下、正常菌群失調(diào)或發(fā)生了自身菌群易位時，可通過外源性或內(nèi)源性途徑感染機(jī)體的深部組織、各臟器甚至是全身，進(jìn)而危及生命。常見病原真菌為念珠菌屬，主要有白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌等，其中最為常見的是白念珠菌［7］。在多數(shù)NICU中，白念珠菌仍然是新生兒真菌性血流感染的主要病原真菌，但也有報道非白念珠菌感染的發(fā)病率日漸增加。MONTAGNA等［8］在意大利的多中心研究發(fā)現(xiàn)，新生兒真菌感染發(fā)病率為1.3 %，而VLBW為4.3 %，其主要病原真菌為近平滑念珠菌，約占61.9 %。與此同時，醫(yī)院內(nèi)真菌感染流行證實(shí)與非白念珠菌感染有關(guān)［9］。念珠菌是VLBW醫(yī)院感染的第3個最常見的病原體，是VLBW高病死率的重要原因。最近，非白念珠菌血癥醫(yī)院感染已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)［10-12］。非白念珠菌血流感染通常很難診斷，難治療，病死率高。非白念珠菌的增加，如熱帶念珠菌，伴隨著氟康唑耐藥菌株的增加，考慮與應(yīng)用中心靜脈置管以及靜脈營養(yǎng)應(yīng)用時間長有一定關(guān)系，更多的觀點(diǎn)認(rèn)為可能是預(yù)防性氟康唑應(yīng)用增加引起繼發(fā)耐藥性［13］。

非白念珠菌除本文報道的熱帶念珠菌和近平滑念珠菌外，尚有光滑念珠菌、克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌等，前2種念珠菌對氟康唑可呈現(xiàn)敏感，但后3種則對氟康唑、伊曲康唑等常呈現(xiàn)耐藥。非白念珠菌之間耐藥率差異較大，具體臨床中需要根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇用藥。

在本項回顧性研究中，NICU曾發(fā)生2次非白念珠菌血流感染的暴發(fā)流行。2008年5月21日發(fā)生了第1次非白念珠菌血流感染的暴發(fā)流行（熱帶念珠菌），歷時16 d（至2008年6月5日），此次暴發(fā)涉及NICU的11例患兒。2008年9月7日，發(fā)生了第2次非白念珠菌血流感染的暴發(fā)流行（近平滑念珠菌），歷時21 d（至2008年9月28日），這次暴發(fā)涉及NICU的5例患兒。總結(jié)這2次流行，病例是早產(chǎn)VLBW，也有部分超低出生體質(zhì)量兒。所有患兒都是早產(chǎn)，孕周28～32周、出生體質(zhì)量970～1 495 g；都曾接受抗菌藥物治療及侵襲性操作。

念珠菌血流感染的一線抗真菌治療通常是氟康唑，也可考慮使用卡泊芬凈、米卡芬凈等［14］。所有病例在真菌感染發(fā)病初期都使用氟康唑治療。氟康唑具有廣譜抗真菌作用。美國新生兒藥物手冊［15］對該藥的推薦劑量為：首劑12 mg/kg，后改為6 mg/kg，口服或靜脈給藥。對于NICU高風(fēng)險VLBW預(yù)防劑量為3 mg/kg。有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用氟康唑能減少VLBW念珠菌的感染與定植發(fā)生率［16］。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化疑深部念珠菌感染，即予氟康唑治療，不能等待培養(yǎng)結(jié)果，否則，為時已晚，增加病死率。用藥期間，密切監(jiān)測肝腎功能、心肌酶譜。本組21例患兒有4例（19.0 %）使用氟康唑7 d后臨床癥狀加重，血培養(yǎng)復(fù)查仍然為念珠菌陽性，且其中2例藥敏試驗顯示對氟康唑耐藥，考慮氟康唑療效不好，改用伊曲康唑6 mg/ kg 每日2次治療，2 d后改為6 mg/kg 每日1次，連用21 d，4例中2例治愈，2例死亡。

本次對NICU的VLBW患兒真菌性血流感染的回顧性研究，我們認(rèn)為入院時白細(xì)胞計數(shù)低、中性粒細(xì)胞絕對值低，使用外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、3種以上抗菌藥物可增加感染真菌的危險性；臨床表現(xiàn)同一般的感染癥狀，無特殊性；對有以上危險因素的早產(chǎn)兒出現(xiàn)感染癥狀，盡早診斷、早期治療和預(yù)防是影響預(yù)后的重要因素。真菌的高危因素有極低出生體質(zhì)量、胎齡＜32周、NICU長時間停留及使用PICC；臨床表現(xiàn)一般無特殊性。當(dāng)懷疑真菌感染時，要即予氟康唑治療，不能等待培養(yǎng)結(jié)果，醫(yī)院感染管理科專職人員應(yīng)及時監(jiān)測。

［1］AUSTIN N， DARLOW B. Prophylactic oral antifungal agents to prevent systemic candida infection in preterm infants ［J］. Cochrane Database Syst Rev，2004，（1）：CD003478.

［2］BENDEL CM. Nosocomial neonatal candidiasis［J］. Pediatr Infect Dis J，2005，24（9）：831-832.

［3］李光輝. 念珠菌血癥的診斷和抗真菌治療［J］. 中國感染與化療雜志， 2011， 11（2）： 98-100.

［4］TROFA D， GáCSER A， NOSANCHUK JD.Candida parapsilosis， an emerging fungal pathogen［J］. Clin Microbiol Rev， 2008， 21（4）： 606-625.

［5］WISPLINGHOFF H， BISCHOFF T， TALLENT SM， et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals： analysisof 24，179 cases from a prospective nationwide surveillance study［J］. Clin Infect Dis， 2004， 39（3）： 309-317.

［6］邵肖梅. 葉鴻瑁， 丘小汕. 實(shí)用新生兒學(xué)［M］. 4版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2011：340-347.

［7］ DUTTA A， PALAZZI DL.Candida non-albicans versus Candida albicans fungemia in the non-neonatal pediatric population［J］. Pediatr Infect Dis J，2011，30（8）：664-8.

［8］MONTAGNA M， LOVERO G， DE GIGLIO O， et al. Invasive Fungal septicemias in neonatal intensive care units of Southern Italy： a multicentre regional active surveillance（ AURORA project）［J］. J Prev Med Hyg，2010，51（3）：125-130.

［9］LI ZL， ZHONG Q， CHANG H， et al. A non-albicans Candida fungemia in very low birth weight infants in the neonatal intensive care unit of an“ AAA” tertiary hospital in Shenzhen，China［J］. Biomed Res， 2013，24（4）：435-440.

［10］HUANG YC， LIN TY， LEU HS， et al. Outbreak of Candida parapsilosis fungemia in neonatal intensive care units： clinical implications and genotyping analysis［J］. Infection，1999，27（2）：97-102.

［11］SHIN JH， KOOK H， SHIN DH， et al. Nosocomial cluster of Candida lipolytica fungemia in pediatric patients［J］. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2000，19（5）：344-349.

［12］STAMOS JK， ROWLEY AH. Candidemia in a pediatric population［J］. Clin Infect Dis，1995，20（3）：571-575.

［13］KOTHAVADE RJ， KURA MM， VALAND AG， et al.Candida tropicalis： its prevalence， pathogenicity and increasing resistance to fluconazole［J］. J Med Microbiol，2010，59（8）：873-880.

［14］PAPPAS PG， KAUFFMAN CA， ANDES D， et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis： 2009 update by the Infectious Diseases Society of America［J］. Clin Infect Dis，2009，48（5）：503-535.

［15］MANZONI P，STOLFI I，PUGNI L，et al. A multicenter，randomized trial of prophylactic fluconazole in preterm neonates［J］. New Engl J Med，2007，356（24）：2483-2495.

［16］HEALY CM， CAMPBELL JR， ZACCARIA E， et al. Fluconazole prophylaxis in extremely low birth weight neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without emergence of fluconazole-resistant Candida species ［J］. Pediatrics， 2008，121（4）： 703-710.

Distribution and susceptibility of Candida species in non-albicans bloodstream infections in very low birth weight infants

LI Zhiling， XU Feng， YANG Chuanzhong， ZHONG Qiao， HU Wenjuan， LIU Hongxia， SHEN Yang， SUN Huajun.
（Department of Pharmacy， Shanghai Children's Hospital， Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200040， China）

Objective To analyze the clinical data and outcomes of the neonates with non-albicans bloodstream infection in a neonatal intensive care unit （NICU） for early diagnosis and treatment of fungal sepsis. Methods The cases of very low birth weight（VLBW） neonates who were positive for fungal culture were identifed in the NICU of Shenzhen Maternal and Child Healthcare Hospital from January 2008 to December 2011. The clinical and microbiological data were collected and reviewed retrospectively，including the results of Candida identification and susceptibility testing. Results A total of 21 cases of VLBW neonates werefound with non-albicans bloodstream infection， including 11 cases due to Candida tropicalis and 10 cases due to Candida parapsilosis. The most common complication was pneumonia（12 cases， 57.1 %） and bleeding （4 cases， 19.0 %）. The risk factors included low birth weight （90.5 %）， gestational age＜32 weeks （100 %）， and NICU stay＞15 days （100 %）. Candida parapsilosis infections were significantly associated with endotracheal intubation and neutropenia compared with Candida tropicalis cases （P＜0.05）. All the Candida parapsilosis and Candida tropicalis strains were susceptible to amphotericin B， caspofungin， voriconazole， posaconazole and itraconazole. And 90.5 % of the strains were sensitiveto fuconazole. Conclusions The clinical manifestations of non-albicans fungal bloodstream infections are usually non-specifc. The most common complication was pneumonia. The high risk factors are small gestational age and longer NICU stay. Fluconazole can be given empirically if Candida parapsilosis or Candida tropicalis is identifed in the neonates with non-albicans bloodstream infection.

very low birth weight； Candida； bloodstream infection； neonatal intensive care unit

R379

A

1009-7708 （ 2016） 05-0551-06

10.16718/j.1009-7708.2016.05.004

2015-05-06

2016-03-24

上海市科學(xué)技術(shù)委員會科普計劃基金（12DZ1930406）；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會青年項目（20154Y0019）。

1. 上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200040；

2. 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院藥學(xué)部；

3. 深圳市婦幼保健院新生兒科；

4. 深圳市婦幼保健院感染科。

李志玲（1982—），女，博士，主管藥師，主要從事新生兒科臨床藥學(xué)研究。

孫華君，E-mail： sunhj1@shchildren.com.cn。