郭小兵， 賀小紅， 曹在秋， 胡曉欣， 李 遠， 田富云， 任益慧

·論著·

臨床分離銅綠假單胞菌10 662株的分布及耐藥性變遷

郭小兵， 賀小紅， 曹在秋， 胡曉欣， 李 遠， 田富云， 任益慧

目的 了解鄭州大學第一附屬醫(yī)院近6年來臨床分離銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥性變遷。 方法 收集2009年1月—2014年12月該院細菌室分離的不重復銅綠假單胞菌10 662株，分析探討其分離率與分布、耐藥性變遷、多重耐藥銅綠假單胞菌檢出情況。 結(jié)果 2009－2014年逐年銅綠假單胞菌總分離率分別為13.8 %、17.6 %、15.2 %、15.7 %、14.4 %和12.6 %；主要分布在ICU（46.0 %）、呼吸科（21.0 %）、普外科（15.0 %）和內(nèi)科（11.0 %）等；主要標本來源為痰液（74.7 %）、血液（5.9 %）、分泌物（5.7 %）等； 6年間銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南耐藥率呈現(xiàn)整體上升趨勢；逐年多重耐藥菌株檢出率分別為22.5 %、22.6 %、26.0 %、30.9 %、32.5 %和33.0 %，呈升高趨勢。結(jié)論 該院臨床分離銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率處于較高水平且增長較快，應(yīng)加強監(jiān)測以利于臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

銅綠假單胞菌； 分布； 耐藥性； oprD突變

銅綠假單胞菌是目前醫(yī)院感染的主要病原菌之一。其主要分布于ICU與呼吸科，引起下呼吸道感染［1］。近年來該菌對抗菌藥物的不敏感率不斷升高，多重耐藥（multidrug resistant，MDR）菌株日益增多［2］。銅綠假單胞菌的高流行性、泛耐藥性給臨床抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)。了解該菌的耐藥譜與耐藥性變遷，對于控制該菌所致感染，遏制其引起的醫(yī)院感染發(fā)生和擴散尤為重要。為此，我們收集鄭州大學第一附屬醫(yī)院6年間檢出的10 662株不重復銅綠假單胞菌，回顧性分析其耐藥性變遷情況，旨在了解本院臨床分離銅綠假單胞菌耐藥特點并為臨床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集我院細菌室2009年1月—2014年12月分離的不重復銅綠假單胞菌株10 662株，所有菌株均采用法國BioMerieux的VITEK-2全自動細菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)鑒定。

1.1.2 實驗材料 Mueller-Hinton（MH）瓊脂培養(yǎng)基為英國OXOID有限公司產(chǎn)品，配制MH平皿；抗菌藥物紙片購自英國OXOID。采用大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，金黃色葡萄球菌 ATCC 25923，銅綠假單胞菌 ATCC27853 作為質(zhì)控菌株，所有菌株均購自衛(wèi)生部藥品鑒定所。

1.2 方法

1.2.1 細菌培養(yǎng)與藥敏試驗 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗操作，采用紙片擴散法藥敏試驗檢測MDR菌株對抗菌藥物的耐藥性，藥敏結(jié)果根據(jù)CLSI 2014版標準判定。

1.2.2 MDR標準 選擇具有抗假單胞菌活性的青霉素類、 頭孢菌素類、 氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物耐藥≥3類（每一類抗菌藥物中≥1種藥物耐藥，即為該類耐藥）的菌株作為MDR菌株。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)WHONET 5.6軟件分析系統(tǒng)對耐藥率進行統(tǒng)計分析。采用SPSS 17.0軟件對各年度間MDR銅綠假單胞菌檢出率差異進行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分離率

自2009年1月—2014年12月，共收集不重復銅綠假單胞菌10 662株。逐年銅綠假單胞菌總分離率依次為13.8 %、17.6 %、15.2 %、15.7 %、14.4 %和12.6 %。從時間分布來看，銅綠假單胞菌的總分離率除2009—2010年度升高外，2010至 2014年度整體呈現(xiàn)下降趨勢。但從總分離率來看，銅綠假單胞菌總體較高，各年度依次居于醫(yī)院感染病原菌的第2、1、2、1、2、2位，屬于我院醫(yī)院感染的主要分離菌株。

2.2 菌株來源和分布

10 662株銅綠假單胞菌中98.0 %分離自住院患者，2.0 %分離自門診患者。從標本分布上看，痰液等呼吸道標本分離率為74.7 %、血液5.9 %、分泌物5.7 %、尿液5.3 %、膿液5.0 %、引流液2.9 %、其他0.05 %。從科室分布上看，ICU分離率占46.0 %、呼吸科21.0 %、普外科15.0 %、內(nèi)科11.0 %、神經(jīng)外科7.0 %和燒傷科1.0 %。

2.3 常用藥物耐藥性分析

2009－2014年銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表1。各年度銅綠假單胞菌對2種酶抑制劑復方制劑和頭孢吡肟的耐藥率均小于30 %，對阿米卡星、頭孢他啶、碳青霉烯類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率在30 %～40 %，對頭孢吡肟、阿米卡星、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率呈整體下降趨勢，而對加酶抑制劑類、碳青霉烯類、頭孢他啶耐藥率則呈整體上升趨勢。各年度銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.1 %、20.8 %、20.3 %、21.4 %、29.0 %、31.5 %和17.4 %、19.3 %、22.2 %、31.3 %、38.3 %、32.9 %，銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率在2009和2010年度低于亞胺培南，而在2011—2014年度則高于亞胺培南。中介率顯示，亞胺培南呈升高趨勢，美羅培南則呈下降趨勢。

2.4 MDR銅綠假單胞菌檢出率

6 年共檢出MDR銅綠假單胞菌2 999株，檢出率逐年依次為22.5 %、 22. 6 %、 26.0 %、 30.9 %、 32.5 %和33.0 %。經(jīng)統(tǒng)計學分析，2011與2012年MDR銅綠假單胞菌檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2009—2014年MDR銅綠假單胞菌的檢出率整體呈上升趨勢。

碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌對其他抗菌藥物的藥敏結(jié)果見表2。

3 討論

目前，銅綠假單胞菌分離率在國內(nèi)多所醫(yī)院呈上升趨勢，本院銅綠假單胞菌總分離率則呈先升后降的趨勢，這與全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)報告結(jié)果有所不同［3］。究其原因，考慮在本院流行的細菌中，大腸埃希菌的分離率逐年升高。大腸埃希菌分離株數(shù)的增多可引起銅綠假單胞菌分離率的相對降低。從菌株實際分離數(shù)量及分離率來看，銅綠假單胞菌仍是本院醫(yī)院感染的主要分離菌。

表1 銅綠假單胞菌2009－2014年度對13種常用抗菌藥物耐藥性變遷Table1 Changing susceptibility profile of the Pseudomonas aeruginosa strains isolated from 2009 to 2014 to 13 commonly used antimicrobial agents

表2 碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌2009－2014年度對其他抗菌藥物的藥敏分析Table2 Susceptibility of carbapenems-resistant Pseudomonas aeruginosa to other antimicrobial agents from 2009 to 2014

銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關(guān)性肺炎的主要不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌， 本次研究顯示， 銅綠假單胞菌主要分布于ICU、呼吸科與普外科， 主要來源于呼吸道標本、 血液、與分泌物，與CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)報告結(jié)果一致［3］。探其原因，ICU患者因基礎(chǔ)病情嚴重，抗生素使用強度高與接受有創(chuàng)操作的概率大而易發(fā)醫(yī)院獲得性感染［4］，呼吸科患者則多患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，致支氣管清除分泌物能力減弱，從而造成呼吸道分泌物淤積，易發(fā)條件致病菌感染［5］。

我院分離銅綠假單胞菌對13種常用抗菌藥物耐藥性統(tǒng)計分析結(jié)果顯示有以下耐藥特點：①對抗菌藥物的耐藥率總體較高，如對氨基糖苷類藥物阿米卡星耐藥率雖呈下降趨勢，但已超過同時段全國水平［6］。②對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率呈升高趨勢，包括酶抑制劑復方制劑、第三代頭孢菌素類、碳青霉烯類。其中對美羅培南耐藥率由2011年的22.2 %驟升至2012年的31.3 %，該變化也可能與2012年CLSI修改該抗菌藥物折點有關(guān)［7］。③對碳青霉烯類藥物耐藥率迅速升高。對亞胺培南耐藥率由2009年的22.1 %升至2014年的31.5 %，對美羅培南由2009年的17.4 %升至2014年的32.9 %。④本研究中抗菌藥物頭孢吡肟與頭孢哌酮-舒巴坦對銅綠假單胞菌有較好抗菌活性。⑤MDR銅綠假單胞菌逐年增高。⑥綜合敏感率、耐藥率與中介率，對美羅培南的中介菌株不斷向耐藥菌株變遷，對亞胺培南敏感菌株不斷向中介菌株變遷。

碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣、抗菌作用最強的一類抗生素，主要包括亞胺培南、美羅培南等。有研究表明，只對碳青霉烯類抗生素耐藥的銅綠假單胞菌的主要耐藥機制是oprD突變［8］，在碳青霉烯類抗生素選擇壓力下突變的oprD可在患者間傳播，故應(yīng)規(guī)范抗生素分級使用制度。有文獻報道在銅綠假單胞菌引起的HAP中，MDR菌的檢出可增加該類患者的住院病死率［9］。而本研究發(fā)現(xiàn)本院MDR銅綠假單胞菌的檢出率呈上升趨勢，表明銅綠假單胞菌感染形勢仍十分嚴峻。臨床醫(yī)護人員在護理與用藥方面應(yīng)高度注意，加強醫(yī)護管理，依據(jù)藥動學/藥效學原則，制定合理用藥方案。

總之，銅綠假單胞菌廣泛分布及其多重/泛耐藥性，導致其所致感染的治療不容樂觀。加強菌株耐藥性監(jiān)測，掌握菌株耐藥性變遷規(guī)律，合理選擇抗菌藥物，是取得理想療效，遏制MDR菌株產(chǎn)生與擴散流行的關(guān)鍵所在。

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Changing distribution and antibiotic resistance profle in 10 662 clinical strains of Pseudomonas aeruginosa

GUO Xiaobing， HE Xiaohong， CAO Zaiqiu， HU Xiaoxin， LI Yuan， TIAN Fuyun， REN Yihui.
（Department of Laboratory Medicine， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

Objective To investigate the changing distribution and antibiotic resistance profle of Pseudomonas aeruginosa isolates in the past 6 years in a hospital. Methods A total of 10 662 nonduplicate P. aeruginosa strains were collected from January 2009 to December 2014 in the First Affliated Hospital of Zhengzhou University. Retrospective analysis was used to investigate the prevalence，distribution， changing antibiotic resistance profile， and prevalence of multi-drug resistant strains. Results The prevalence of P. aeruginosa was at high level. The overall prevalence was 13.8 % in 2009， 17.6 % in 2010， 15.2 % in 2011， 15.7 % in 2012， 14.4 % in 2013， and 12.6 % in 2014. These strains were mainly distributed in ICU （46.0 %）， Department of Respiratory Diseases （21.0 %），Department of General Surgery （15.0 %） and Department of Internal Medicine （11.0 %）. The primary source of these isolates included sputum （74.7 %）， blood （5.9 %） and secretions （5.7 %）. The P. aeruginosa strains showed a trend of increasing resistance rate to piperacillin-tazobactam， cefoperazone-sulbactam， ceftazidime， meropenem and imipenem in the 6-year period. The prevalence of multi-drug resistant strains was 22.5 % in 2009， 22.6 % in 2010， 26.0 % in 2011， 30.9 % in 2012， 32.5 % in 2013 and 33.0 % in 2014，respectively. Conclusions The P. aeruginosa isolates in our hospital has relatively high and increasing resistance rate to the commonly used antimicrobial agents. We should strengthen the monitoring of antimicrobial resistance to ensure rational use of antimicrobial agents.

Pseudomonas aeruginosa； distribution； antibiotic resistance； oprD mutation

R378.991

A

1009-7708 （ 2016） 05-0627-04

10.16718/j.1009-7708.2016.05.018

2015-10-13

2015-11-30

河南省醫(yī)學科技攻關(guān)計劃普通項目（201403044）。

鄭州大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，鄭州 450052。

郭小兵（1971—），男，博士，副教授，主要從事臨床微生物耐藥機制研究。

郭小兵，E-mail：gxbing928@126.com。