康博士：

我是一名退休工程師，今年63歲。6年前出現(xiàn)心慌不適，發(fā)作時(shí)每分鐘心跳可達(dá)一百七八十次。當(dāng)時(shí)做了檢查，是房顫。一開(kāi)始吃心律平，效果挺好，但2年后逐漸變差，醫(yī)生就給我換了可達(dá)龍，發(fā)作次數(shù)比以前少了?？?年前可達(dá)龍又沒(méi)效果了，而且還查出甲狀腺有問(wèn)題，房顫也不停地發(fā)作，心跳沒(méi)有規(guī)律過(guò)。1年前我做了房顫的消融手術(shù)，可術(shù)后1個(gè)月又出現(xiàn)房顫了，像剛開(kāi)始的時(shí)候一樣，發(fā)發(fā)停停。請(qǐng)問(wèn)，像我這種情況，手術(shù)算有效嗎？還需要做第二次嗎？

江蘇 素玉

素玉讀者：

現(xiàn)請(qǐng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授、博士生導(dǎo)師李毅剛為您解答如下：

您所描述的病情，是我們臨床上常見(jiàn)的情況。首先說(shuō)您的病因，房顫的病因常見(jiàn)的有冠心病、風(fēng)濕性心臟病和甲亢等，但有的時(shí)候并不能明確房顫的病因，稱為特發(fā)性房顫。

對(duì)于治療，從您的描述中我認(rèn)為漏掉了一個(gè)最重要的藥物——華法林。房顫病人特別是持續(xù)性房顫，很容易發(fā)生血栓栓塞事件，如腦梗、下肢動(dòng)脈栓塞等，預(yù)防其發(fā)生最好的藥物是華法林。但由于該藥用起來(lái)比較麻煩，有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，所以使用率不高，但我建議您現(xiàn)在還是要用。

關(guān)于消融手術(shù)的問(wèn)題，我認(rèn)為應(yīng)該是有效的。當(dāng)然最理想的是做完手術(shù)從此就不發(fā)病了。有的時(shí)候，我們把像您這種持續(xù)性房顫消融完以后變?yōu)殛嚢l(fā)性房顫或是房撲的情況，稱為向正常心律過(guò)渡的橋梁?？傊款澔颊呱漕l消融術(shù)第一次手術(shù)成功率為60%～70%，第二次手術(shù)后成功率達(dá)到80%～90%，像您這種特發(fā)性房顫，比器質(zhì)性房顫的成功率更高。至于您為什么要做第二次，可能有以下四個(gè)原因：

第一，目前我們治療房顫的主流術(shù)式是針對(duì)肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不是或并不僅僅是肺靜脈，上腔靜脈、冠狀靜脈竇、界嵴等心臟其他部位都有可能觸發(fā)房顫。所以首次消融時(shí)可能不一定能發(fā)現(xiàn)此種來(lái)源的病灶，二次消融時(shí)對(duì)此消融才能達(dá)到根治目的。

第二，干預(yù)肺靜脈的術(shù)式目前國(guó)內(nèi)廣泛采用的是三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性隔離術(shù)，即以解剖為基礎(chǔ)的消融模式。雖然手術(shù)過(guò)程中，肺靜脈隔離的成功率相當(dāng)高，通常要達(dá)到95%以上，但術(shù)后肺靜脈與左心房之間電傳導(dǎo)恢復(fù)十分常見(jiàn)，這是房顫復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)原因。針對(duì)這部分患者，就有必要行二次消融，查遺補(bǔ)缺。通常來(lái)講，這部分患者的二次消融要較第一次簡(jiǎn)單，因?yàn)榈谝淮蔚拇蟛糠窒谖稽c(diǎn)都是有效的，只需要將恢復(fù)傳導(dǎo)的缺口補(bǔ)上即可。

第三，一般房顫的二次消融必須在3個(gè)月或半年以后才能做。因?yàn)椴糠址款澔颊呦谛g(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)發(fā)作頻繁的“房顫風(fēng)暴”現(xiàn)象，而在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中房顫卻逐漸消失。這種術(shù)后有早期復(fù)發(fā)，而后不再發(fā)作的稱為延期治愈。國(guó)外有報(bào)道肺靜脈電隔離術(shù)后20%～30%的患者出現(xiàn)延遲治愈。所以，很多電生理中心將房顫消融術(shù)后3個(gè)月稱為觀察期，常規(guī)給予抗心律失常藥物，而一般對(duì)于3～6個(gè)月后仍存在的房顫發(fā)作才考慮再次消融，以避免那些有可能延期治愈的患者經(jīng)受二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及痛苦。

第四，對(duì)于慢性房顫患者來(lái)講，二次消融則是比較常見(jiàn)的，甚至國(guó)內(nèi)有專家提出慢性房顫患者平均要經(jīng)過(guò)兩次消融才能治愈。因?yàn)槁苑款潤(rùn)C(jī)制十分復(fù)雜，肺靜脈只是其觸發(fā)以及維持的一部分，防治慢性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學(xué)機(jī)制及觸發(fā)灶。

概括而言，我建議您服用華法林，INR維持在2～3之間，不管做不做第二次射頻消融都要吃，當(dāng)然，如果二次消融成功后，以后可慢慢停用。至于第二次消融，我也建議您做。一般來(lái)講，第二次手術(shù)相對(duì)第一次要簡(jiǎn)單。

康博士