李 想，王喜梅，劉林嶓，李 晴，張亞茹

額肌瓣懸吊治療重度上瞼下垂的遠期臨床療效觀察

李 想，王喜梅，劉林嶓，李 晴，張亞茹

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科河南 鄭州450052）

目的：探討額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的治療效果。方法：對2011年3月～2016年1月于我院整形外科就診的重度上瞼下垂患者共54例（86只眼）進行回顧性研究，成年患者均給予額肌瓣懸吊術(shù)進行矯正，未成年患者給予改良額肌筋膜瓣懸吊術(shù)進行矯正，觀察并分析其臨床效果。結(jié)果：49例獲得隨訪，隨訪觀察時間4～57個月，平均26.9月。46例獲得滿意療效，3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。無一例出現(xiàn)瞼裂閉合不全、穹窿部結(jié)膜脫垂、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、倒睫、感染、血腫等并發(fā)癥。結(jié)論：額肌瓣懸吊術(shù)治療成人重度上瞼下垂療效滿意，作用持久，是治療重度上瞼下垂安全可靠比較理想的可行術(shù)式。對于年幼患者，可將額肌筋膜復(fù)合瓣懸吊術(shù)作為首選術(shù)式。

上瞼下垂；額肌瓣懸吊；遠期療效

上瞼下垂是一種較為常見的眼部疾病， 在影響眼部容貌的同時，也對于小兒視力發(fā)育帶來不小的傷害。因此先天性上瞼下垂在原則上應(yīng)予以及早矯治以免造成弱視，最好在1歲以內(nèi)［1-2］。造成上瞼下垂的諸多原因可分為先天性和后天性兩種。先天性上瞼下垂絕大多數(shù)是因為上瞼提肌發(fā)育不全，或支配它的運動神經(jīng)即動眼神經(jīng)發(fā)育異常，功能不全所致，雙側(cè)者多見。后天性上瞼下垂則由外傷、神經(jīng)病變、重癥肌無力等諸多原因造成的上瞼提肌上瞼下垂，單側(cè)者多見。在臨床工作中，以先天性上瞼下垂多見。臨床上將上瞼下垂分為三度，一般將上瞼緣下落到瞳孔中央水平線，下垂量在4mm及4mm以上者稱為重度上瞼下垂。治療先天性上瞼下垂的手術(shù)方法較多，療效不一［3］。對于矯正提上瞼肌功能嚴(yán)重減弱或消失而額肌功能良好的重度上瞼下垂、額肌瓣懸吊術(shù)是較為理想的方法［4］。我科自2011年3月-2016年1月共收治重度上瞼下垂患者54例，雙側(cè)35例，單側(cè)14例，49例獲得隨訪，效果均滿意。

1　一般資料

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年3月-2016年1月收治先天性重度上瞼下垂患者54例，共86只眼，其中男33例，女21例，雙側(cè)34例，單側(cè)20例，年齡1～45歲，平均年齡17.4歲（患者年齡分布：1～18歲19例，18歲以上35例）。

2　手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備：患者均行視力、眼位、上瞼提肌肌力及額肌肌力等檢查，并且進行眼球屈光度的檢查。所有患者術(shù)前均行新斯的明試驗，排除重癥肌無力及其他眼部疾病。根據(jù)面部情況設(shè)計并標(biāo)記切口線位置。對于單側(cè)上瞼下垂的患者，按照對側(cè)上瞼皺襞高度和弧度設(shè)計上瞼皺襞切口。若健側(cè)為單瞼，為達到術(shù)后雙眼對稱的效果，考慮同時行重瞼成形術(shù)。

2.2麻醉：兒童均采用氣管插管情況下的全身麻醉，成年人采用局部浸潤麻醉（1%利多卡因，含1∶200 000腎上腺素，進行眼瞼皮下、額部皮膚下、額骨膜下浸潤麻醉）。

2.3制備額肌瓣：沿術(shù)前設(shè)計的重瞼切口線切開皮膚和眼輪匝肌，去除眼輪匝肌一束，暴露瞼板和附著于其上緣的提上瞼肌腱膜；沿眉下緣中眶上切跡外側(cè)做一長約1.5cm的水平切口，深達骨膜淺面，注意不要損傷到眶上血管神經(jīng)束。暴露額肌，在骨膜淺面疏松組織中向發(fā)跡方向分離額肌，同時將額肌額肌淺面于皮下分離，將游離的額肌分別從外側(cè)、內(nèi)側(cè)、由下向上切開制成額肌瓣，長約3cm，寬約2cm。

在成年患者中，直接制備額肌瓣進行懸吊即可，在未成年患者中，則進行額肌筋膜復(fù)合瓣直接懸吊；即在術(shù)中貼骨膜表面向上分離約1.0cm，使眉部及眉上方的額肌與筋膜形成額肌筋膜復(fù)合瓣進行懸吊。

2.4固定額肌于瞼板：從上瞼切口向上分離至眶上形成皮下隧道。將額肌瓣通過隧道向下牽拉并固定于瞼板中下緣水平線，在固定過程中注意調(diào)整額肌張力，一般上瞼緣達瞳孔上緣下3mm，觀察可見上瞼睫毛適度外翻。被動閉眼可，重瞼線自然流暢。

2.5關(guān)閉切口：6-0 PDS線間斷縫合上瞼切口，5-0 PDS間斷縫合眶上切口皮下，6-0 PDS線間斷縫合皮膚，可見切緣平整，切口對合良好。于切口處涂抹紅霉素眼膏，頭部繃帶加壓固定，患者安返病房。

2.6術(shù)后護理：術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血藥、營養(yǎng)藥等對癥處理，每晚睡前涂抹紅霉素眼膏。每隔2d給予術(shù)區(qū)換藥，并涂抹紅霉素眼膏，術(shù)后第7天術(shù)區(qū)拆線。囑患者每日盡可能多地進行術(shù)區(qū)功能鍛煉。

3　結(jié)果

評價標(biāo)準(zhǔn)：矯正效果良好：上瞼輪廓柔和，重瞼線流暢，上瞼緣遮蓋角膜緣＜2mm。矯正尚可：上瞼緣遮蓋角膜2～3mm。矯正不足：上瞼緣遮蓋角膜＞3mm（至瞳孔上緣）。無矯正：基本同術(shù)前。矯正過度：上瞼緣在角膜上緣及以上。

因人口遷移和流動，共有49例獲得隨訪（包括來院隨訪及電話隨訪），共83只眼，平均隨訪時間為26.9個月。其中，男33例，女16例，雙側(cè)34例，單側(cè)15例，年齡分布：1～18歲19例，18歲以上30例。3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)（均為單側(cè)、成年女性），其余46例中無一出現(xiàn)矯正過度、瞼裂閉合不全、穹窿部結(jié)膜脫垂、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、倒睫、感染、血腫等并發(fā)癥。典型病例如圖1、2。

圖1　病例1，術(shù)前及術(shù)后11月

圖2　病例2，術(shù)前及術(shù)后24月

4　討論

上瞼下垂矯正術(shù)的手術(shù)方式多種多樣，從原理上可分為三類：①上瞼提肌縮短或增強上瞼提肌肌力的手術(shù)方法；②借助上直肌手術(shù)方法。因術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥故一般不采用；③借用額肌動力的手術(shù)。每種手術(shù)方法均有其適應(yīng)證，根據(jù)上瞼下垂的程度及提上瞼肌肌力的情況，確定手術(shù)方式十分重要。對于上瞼提肌仍有部分功能，提上瞼肌肌力在 4mm以上的輕中度患者，上瞼提肌縮短術(shù)或增強上瞼提肌肌力的折疊術(shù)，無論從解剖或生理角度分析仍是最佳的手術(shù)方式。對于上瞼提肌功能嚴(yán)重減弱或消失、提上瞼肌肌力在4mm以下的重度上瞼下垂患者，上瞼提肌縮短術(shù)手術(shù)效果不理想，術(shù)后容易發(fā)生矯正不足、結(jié)膜脫垂、 復(fù)視等并發(fā)癥，只有借助額肌的力量，利用額肌肌力有兩種不同的方式一類是間接利用額肌肌力，即利用絲線、闊筋膜、異體鞏膜等中間物將額肌與上眼瞼聯(lián)系起來，由額肌收縮通過中間聯(lián)系物帶動眼瞼將其拉起，達到矯正目的，但手術(shù)效果不甚可靠，由于縫線滑脫、植入組織被吸收或纖維化，懸吊力量往往隨時間的延長不同程度地減弱或消失而易復(fù)發(fā)；另一類是直接利用額肌肌力，即直接采用額肌帶蒂組織瓣直接下移懸吊，利用額肌肌力提起上瞼［5-7］。向上看時張力更大，閉眼時張力減小提肌功能，故最適合替代上瞼。

本組對成年患者均采用直接懸吊額肌瓣，利用額肌“向上看時張力更大，閉眼時張力減小”的特點及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)［8-9］來替代上瞼提肌，采用重瞼切口及眉下切口，切口隱蔽。此類手術(shù)成功的要點是必須剝離出一塊能夠下移至瞼板部、保留有良好收縮功能的額肌瓣。要在額部做廣泛剝離，松解妨礙額肌瓣下移的粘連部分。而在未成年患者，考慮到額肌不完全，采用額肌筋膜復(fù)合瓣懸吊術(shù)，一方面采用局部自身組織加強額肌力量，另一方面額肌筋膜瓣固定至瞼板作用持久，外形自然，可以充分其到改善外觀的作用。

在本組的隨訪中，隨訪時間為6～57個月，普遍隨訪時間較長，因此可以更為客觀地評估額肌瓣懸吊治療重度上瞼下垂遠期、穩(wěn)定的臨床效果。

49例獲得隨訪的重度上瞼下垂患者中，46例獲得滿意療效（男33例，女13例，單側(cè)12例，雙側(cè)34例），年齡分布：1～18歲19例，18歲以上27例。其中，成年患者均行額肌瓣懸吊術(shù)，未成年患者均行額肌筋膜復(fù)合瓣懸吊術(shù)。3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均為單側(cè)、成年女性。為此，筆者考慮可能的原因有以下幾點：①患者可能合并先天性額肌的發(fā)育不良［10-12］、肌力十分有限致無法代替上瞼提肌功能；②纖薄的額肌易撕裂導(dǎo)致效果不佳甚至下垂；③因患者不配合功能鍛煉導(dǎo)致纖薄的額肌的力量不能達到有效的利用，勢必為矯正不良增加可能。

在臨床工作中，額肌瓣懸吊是治療重度上瞼下垂的一種行之有效的方法，具有安全性高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等的優(yōu)點［13］，亦得到了多方的認(rèn)可和支持。而對于年幼的患兒亦或是未成年患者，可在術(shù)中制備額肌筋膜復(fù)合瓣進行懸吊，以便于增強額肌力量，從而提高成功率，優(yōu)點亦較為突出［14-15］。再者，術(shù)中分離過程中應(yīng)特別注意兩點：①保護眶隔，避免術(shù)中眶內(nèi)出血，造成失明等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；②眉區(qū)剝離時注意不宜過淺，勿傷及毛囊、造成禿眉［9］。在術(shù)后要對患者進行長期隨訪觀察，從而不斷改進術(shù)式，從而取得更好的療效。

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編輯/張惠娟

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本刊編輯部

Long-term clinical efficiency of frontal muscle flap suspension in treatment of severe blepharoptosis

LI Xiang，WANG Xi-mei， LIU Lin-bo， LI Qing，ZHANG Ya-ru
（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052，Henan，China）

ObjectiveTo investigate the application and long-term therapeutic effect of frontal muscle flap suspension for correcting congenital severe blepharoptosis.MethodsFrom March 2011 to January 2016，54 patients，86 eyes，with congenital blepharoptosis were treated with frontal muscle flap suspension in adults and frontal muscle fascia compound flap suspension in children.The therapeutic effect was observed and followed up.Results49 patients were followed up for 4 to 57 months with relapse in 3 case. The ptosis was corrected in the other cases. ConclusionThe frontal muscle flap suspension is safe and effective with minimal morbidity in adults for severe blepharoptosis. And in children ，the frontal muscle fascia compound flap suspension is practical.

blepharoptosis； frontal muscle flap suspension

R622

A

1008-6455（2016）09-0038-03

2016-05-16

2016-08-21

王喜梅，教授，博士，主任醫(yī)師，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科副主任，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，郵編：450052。

李想，女，1990年生，漢族，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科在讀碩士