林守虹　陳龍飛

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建　福州　350005)

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潮汐式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入法在腦卒中后意識(shí)障礙患者中的應(yīng)用

林守虹陳龍飛

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建福州350005)

腦卒中；意識(shí)障礙；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；潮汐式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入法

營(yíng)養(yǎng)障礙可導(dǎo)致預(yù)后不良，延緩患者的康復(fù)〔1〕。而腦卒中后意識(shí)障礙患者，尤其是老年患者，意識(shí)障礙、昏迷，不能正常進(jìn)食，長(zhǎng)時(shí)間臥床，合并應(yīng)激性潰瘍，消化道出血，嚴(yán)重影響胃腸道功能，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙更加嚴(yán)重。因此，有必要早期對(duì)腦卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠減少危重患者感染發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，其中經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是腦卒中后意識(shí)障礙患者最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。因此，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證或能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者均應(yīng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔2〕。但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，患者經(jīng)常因?yàn)橄嚓P(guān)并發(fā)癥，尤其是胃腸道并發(fā)癥及輸入方法不合適，嚴(yán)重影響實(shí)施和治療效果，加重患者病情，延長(zhǎng)病程，增加費(fèi)用，加大護(hù)理工作量。本研究旨在探討潮汐式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入法在腦卒中后意識(shí)障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2011年8月至2013年6月某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科無(wú)基礎(chǔ)胃腸道疾病，具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證的腦卒中后意識(shí)障礙患者118例。簡(jiǎn)單抽樣分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組58例，男35例，女23例；年齡42～84〔平均(69.5±11.2)〕歲。對(duì)照組60例，男36例，女24例；年齡41～83〔平均(68.4±10.7)〕歲。兩組均在入院48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分、使用的營(yíng)養(yǎng)液種類、劑量、速率及護(hù)理方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法試驗(yàn)組采用潮汐式輸入。潮汐式輸入指根據(jù)人體的胃腸蠕動(dòng)功能，模擬胃腸道蠕動(dòng)節(jié)奏，營(yíng)養(yǎng)液滴入10 s，暫停50 s，再滴入10 s，再暫停50 s，間歇性滴入。采用紐迪希亞公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱英復(fù)特腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵(潮汐式)輸入。對(duì)照組采用持續(xù)性輸入。持續(xù)勻速是指持續(xù)均勻滴入，不間斷的滴入。采用法國(guó)生產(chǎn)的營(yíng)養(yǎng)輸注泵OPTIMA VS IS(持續(xù)勻速)輸入。兩組選用10號(hào)復(fù)爾凱鼻胃管(紐迪希亞公司生產(chǎn))，采用傳統(tǒng)的插鼻胃管方法，病人耳垂-鼻尖-劍突，再加上鼻胃管前端側(cè)孔部分的長(zhǎng)度(7～10 cm)〔3〕，并經(jīng)證實(shí)鼻胃管末端位置在幽門部。兩組各自用配套的營(yíng)養(yǎng)泵管接營(yíng)養(yǎng)液并安裝在各自的輸注泵上，調(diào)節(jié)輸注泵排好氣，在營(yíng)養(yǎng)泵管尾端夾上加溫器控制營(yíng)養(yǎng)液溫度為38℃～40℃，調(diào)節(jié)好輸注泵的速率，營(yíng)養(yǎng)泵管接上鼻胃管，啟動(dòng)輸注泵給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。根據(jù)患者的病情和耐受力調(diào)整劑量和速率，第1天給予500 ml，速率為20～30 ml/h，持續(xù)24 h滴完，無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥情況下，給予逐漸加量，第2天給予600～800 ml，速率為40～50 ml/h，第3天可給予1 000 ml，速率為50～80 ml/h，根據(jù)患者的耐受力，逐漸加速加量的原則，可加量至1 500～2 000 ml，速率為100～120 ml/h。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組入院時(shí)及營(yíng)養(yǎng)支持治療第14天分別給予抽血檢查血紅蛋白、白蛋白、總蛋白，同時(shí)觀察兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中各種并發(fā)癥(包括胃潴留、惡心嘔吐、腹瀉、誤吸、血糖情況)的發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥比較試驗(yàn)組胃潴留例數(shù)比對(duì)照組少(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前、后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較兩組入院時(shí)的三項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)。經(jīng)14 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，兩組血紅蛋白(Hb)無(wú)明顯差異(P>0.05)，對(duì)照組白蛋白(ALB)和總蛋白(TP)低于試驗(yàn)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組并發(fā)癥比較(n)

表2　兩組治療前、后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s，g/L)

3　討　論

腦卒中后意識(shí)障礙患者對(duì)并發(fā)癥產(chǎn)生的不適感不能表達(dá)，只能當(dāng)臨床癥狀或生化指標(biāo)出現(xiàn)異常，才被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者在出現(xiàn)典型胃腸道癥狀前已經(jīng)發(fā)生胃排空障礙，有效地防止并發(fā)癥是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成敗的關(guān)鍵〔4〕。目前臨床上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入法多是采用持續(xù)勻速的輸入方式，在臨床中發(fā)現(xiàn)有很多患者胃腸道并發(fā)癥多，營(yíng)養(yǎng)吸收不良。分析認(rèn)為，胃腸運(yùn)動(dòng)受自主神經(jīng)控制，可以蠕動(dòng)3～5次/min。而每次蠕動(dòng)可以將2～3 ml食糜排空至腸內(nèi)。神經(jīng)科老年病人多，胃蠕動(dòng)功能下降，容易產(chǎn)生潴留和胃內(nèi)容物反流，誤吸的可能性增加，伴有意識(shí)障礙，咳嗽能力差患者誤吸更為嚴(yán)重〔5〕。而英復(fù)特輸注泵“潮汐式”的滴速構(gòu)造根據(jù)人體的胃腸蠕動(dòng)功能，模擬胃腸道蠕動(dòng)節(jié)奏，“潮汐式”間斷勻速滴入，不是均勻持續(xù)滴入,更適合人體的消化吸收功能。并且使胃內(nèi)有一定的間歇時(shí)間，減少患者翻身、叩背、吸痰時(shí)發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。王蕊等〔6〕研究指出，對(duì)于接受機(jī)械通氣治療的重癥病人，如果采用輸液泵持續(xù)輸入營(yíng)養(yǎng)液，開(kāi)始時(shí)由于胃的正常生理性蠕動(dòng)不會(huì)造成胃內(nèi)壓力增高，但由于十二指腸內(nèi)不斷有食糜刺激，反饋性地引起胃排空減弱，導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增高，引起嘔吐或反流的發(fā)生。而使用間斷適量輸入時(shí)，適當(dāng)容積的食物通過(guò)對(duì)胃壁內(nèi)神經(jīng)反射性的刺激，增強(qiáng)了胃排空，從而相對(duì)減少了嘔吐或反流。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)，紅細(xì)胞中主要是Hb，從新陳代謝上看紅細(xì)胞生命周期約為120 d，代謝周期較長(zhǎng)，在患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏的情況下，很難短期之內(nèi)能提升Hb含量。本結(jié)果顯示，“潮汐式”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持更適合?！俺毕健钡牡稳胧刮竷?nèi)有暫停時(shí)間，未增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)胃潴留量是衡量喂養(yǎng)不耐受最簡(jiǎn)便可行的手段。血液指標(biāo)中ALB被認(rèn)為是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況很好的指標(biāo)〔7〕。研究〔8,9〕表明，ALB的變化水平與腦卒中患者的預(yù)后具有顯著、獨(dú)立的關(guān)聯(lián)，腦卒中后血ALB低的患者感染并發(fā)癥及不良功能預(yù)后的概率均顯著升高，患者的住院時(shí)間增加。

神經(jīng)科腦卒中后意識(shí)障礙的患者最常給予鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，如及時(shí)予以適合的營(yíng)養(yǎng)支持途經(jīng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，可縮短腦卒中患者的住院時(shí)間，減少感染。

1Pamela W,Richard Z，Barbara B，etal.Management of adult stroke rehabilitationcare：a clinical practiceguideline〔J〕.Stroke,2005;36：100-43.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2011；44(11):787-91.

3呂淑萍.胃管插入長(zhǎng)度的探討〔J〕.現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合雜志2001;13(3)：329-30.

4郭紅衛(wèi).營(yíng)養(yǎng)學(xué)〔M〕.北京：北京科技出版社，2000:193-4.

5吳玉華，長(zhǎng)期鼻飼60例分析及并發(fā)癥護(hù)理〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008；8(20)：4930.

6王蕊，闞春梅，趙艷芳.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3種鼻飼方式的比較〔J〕.護(hù)理研究，2007;21(1)：58-9.

7Seet RC，Lim EC，Chan BP，etal.Serum albumin level as a predictor of ischemic stroke outcome 〔J〕.Stroke，2004;35(11)：2435-6.

8Salah EG，Stuart GP,Nick T，etal.Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke〔J〕.Am J Clin Nutr,1998;68:275-81.

9Unosson M，Ek AC，Bjurulf P，etal.Feeding dependence and nutritional status after acute stroke〔J〕.Stroke，1994;25:366-71.

〔2012-10-10修回〕

(編輯馮超/杜娟)

福建省科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(2014Y0022)；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助(2012-GJC20)

林守虹(1971-),女,主管護(hù)師,主要從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)研究。

R473.74

A

1005-9202(2016)16-4095-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.106