陳海丹　符策崗　曾　艷　劉　揚(yáng)　肖運(yùn)祥　趙紅衛(wèi)

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科　脊柱微創(chuàng)中心　脊柱醫(yī)學(xué)與創(chuàng)傷研究所，湖北　宜昌　443000)

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·綜述·

腰椎椎間融合各術(shù)式之間的比較

陳海丹符策崗曾艷1劉揚(yáng)肖運(yùn)祥趙紅衛(wèi)

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科脊柱微創(chuàng)中心脊柱醫(yī)學(xué)與創(chuàng)傷研究所，湖北宜昌443000)

前路；后外側(cè)路；腰椎椎間融合術(shù)；微創(chuàng)；后路

腰椎融合術(shù)用于治療感染、外傷、畸形、退行性變和腫瘤切除術(shù)后固定。1930年，Capener等首度介紹腰椎間融合術(shù)，雖然當(dāng)時(shí)存在多種椎體融合的路徑和術(shù)式，但中心原則都是切除椎間盤后融合相鄰的椎體。當(dāng)時(shí)通過聯(lián)合椎體間融合和后側(cè)入融合實(shí)現(xiàn)360°融合，也稱之為環(huán)狀融合〔1〕。

雖然最早是通過后路式實(shí)現(xiàn)腰椎融合，但第一次全面介紹的是前路腰椎椎間融合術(shù)(ALIF)。ALIF經(jīng)腹膜后位或穿腹膜路徑到達(dá)椎間盤，但不能達(dá)到椎骨的后外側(cè)，所以在手術(shù)期間無法把病人旋轉(zhuǎn)至俯臥位的情況下，不可能實(shí)現(xiàn)環(huán)狀融合。不同于ALIF，后路腰椎體融合術(shù)(PLIF)僅通過一個(gè)后路切口就可實(shí)現(xiàn)環(huán)狀融合。另一種后路術(shù)式TLIF，通過偏外側(cè)的路徑接近椎間盤，減少對腦脊膜的收縮。此外，椎板也不需要完全切除，利于后部組件的骨融合。

同在20世紀(jì)90年代，脊髓微創(chuàng)手術(shù)問世，并實(shí)現(xiàn)了腹腔鏡下腰椎間盤切除〔2〕。而后微創(chuàng)DLIF問世并迅速發(fā)展，推動了極外側(cè)椎間融合術(shù)(XLIF)的出現(xiàn)，該項(xiàng)技術(shù)通過一個(gè)側(cè)切口進(jìn)入，穿過腹膜后脂肪后分離腰大肌肉到達(dá)椎間盤，但由于髂骨阻礙了手術(shù)路線，此技術(shù)不適用于L5/S1椎間融合。后來通過經(jīng)皮、經(jīng)軸術(shù)式進(jìn)行L5/S1融合，并避免了傳統(tǒng)前、后路徑引起的多種并發(fā)癥，也就是后來的腰椎間融合術(shù)(AxiaLIF)。

1　椎間融合優(yōu)點(diǎn)

后外側(cè)融合術(shù)(PLF)主要是融合脊柱橫突和棘突，而椎間融合則是融合椎體。腰椎的解剖學(xué)和生物力學(xué)分析顯示椎骨前部占腰椎關(guān)節(jié)面的90%，并分擔(dān)脊柱負(fù)荷的80%，而后部僅占腰椎關(guān)節(jié)面的10%，僅分擔(dān)脊柱負(fù)荷的20%〔4〕，因此椎體是椎體融合的主要部位。此外，椎間融合還具有椎間盤復(fù)原快、脊孔的減壓效果好和脊髓前凸恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。

通過實(shí)踐檢驗(yàn)理論。Fritzell等〔5〕對比PLF與環(huán)狀融合術(shù)在減緩疼痛和功能恢復(fù)，并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。也有報(bào)道〔6〕指出，在治療脊柱前移時(shí)，PLIF和PLF并不存在明顯差異。但這些報(bào)道并未考慮新的椎間融合技術(shù)(TLIF)，并不能全面說明問題。也有報(bào)道指出，PLF適合用于治療輕度的脊柱前移，而PLIF更適用于矯正后保持穩(wěn)定和幫助脊柱聯(lián)合〔7〕。此外，研究發(fā)現(xiàn)，椎間融合的臨床療效、影像學(xué)分析和椎間盤高度等方面比PLF要好〔8,9〕。因此，在進(jìn)行椎間融合術(shù)前需要仔細(xì)術(shù)前評估，在此，也需要對比TLIF、DLIF和AxiaLIF等新技術(shù)與PLF之間的優(yōu)缺點(diǎn)，以幫助術(shù)式選擇。

2　開放性椎間融合的并發(fā)癥

術(shù)中過度剝離椎板、硬膜外血管損傷、腦脊膜切開、脊椎血管和神經(jīng)損傷均有可能引起大出血。術(shù)后早期并發(fā)癥有功能性腸梗阻、感染、血腫、深靜脈血栓、暫時(shí)性或永久性的神經(jīng)功能損傷；晚期并發(fā)癥有內(nèi)置材料損壞、骨吸收、相鄰階段病變、假關(guān)節(jié)等。此外，長期椎骨骨髓炎、腰肌膿腫或其他腹膜后疾病都會增加手術(shù)的難度。術(shù)后高度粘連也有可能引起輸尿管醫(yī)源性損傷，但選擇經(jīng)腹膜路徑手術(shù)可以完全避開輸尿管，有效避免輸尿管損失。值得一提的是，即使暫時(shí)忽略腹腔內(nèi)臟、主要的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)很可能在ALIF術(shù)中受損，但術(shù)中動脈粥樣硬化斑塊收縮也可能引起左髂動脈血栓，并傷及骶前神經(jīng)，可能引起性功能障礙，尤其L5/S1的手術(shù)。PLIF需要?jiǎng)冸x脊柱旁的肌肉、附件和韌帶，然而破壞這些結(jié)構(gòu)可能引起術(shù)后背部疼痛，并降低脊柱穩(wěn)定性。此外，在椎板切除的時(shí)收起硬脊膜囊，可能造成醫(yī)源性硬脊膜腺或神經(jīng)損傷神經(jīng)根。雖然TLIF能避免多種ALIF和 PLIF引起的并發(fā)癥，但就是簡單的關(guān)節(jié)移除，也可能會降低腰椎的穩(wěn)定性。

3　微創(chuàng)腰椎間融合術(shù)和新術(shù)式

如上述所說，開放性手術(shù)傷及脊柱周圍多種軟組織降低脊柱穩(wěn)定性，且伴隨多種并發(fā)癥。為了保證充分手術(shù)空間的情況下，降低這些負(fù)面影響，人們開始探索新的技術(shù)，微創(chuàng)。顯影技術(shù)的發(fā)展推動了微創(chuàng)脊柱手術(shù)的發(fā)展。其中偉大的成果之一就是外科顯微鏡和顯微手術(shù)技術(shù)，起源于20世紀(jì)60年代中期，起先運(yùn)用于顱內(nèi)手術(shù)，在發(fā)展至脊柱手術(shù)〔10〕。后期為了減少腰椎手術(shù)中軟組織損傷，形成了肌肉分離管狀牽拉體系和經(jīng)皮錐弓根螺釘體系。

目前的脊柱微創(chuàng)前路徑術(shù)式分腹腔鏡ALIF和微創(chuàng)ALIF；后路經(jīng)分微創(chuàng)PLIF和TLIF；側(cè)路徑有DLIF，即市場化的XLIF系統(tǒng)；此外還有AxiaLIF，如今已被市場化。微創(chuàng)技術(shù)正迅猛發(fā)展，如果脊柱外科醫(yī)生不及時(shí)關(guān)注，可能會產(chǎn)生知識盲區(qū)。

3.1ALIF前路微創(chuàng)椎間融合技術(shù)(ALIF)20世紀(jì)80年代，腹腔鏡手術(shù)就已經(jīng)得到了全面的推廣。1991年Obenchain〔2〕首度通過腹腔鏡，成功切除術(shù)L5/S1椎間盤。而后，1995年Zucherman等〔11〕進(jìn)行了腹腔鏡下ALIF，術(shù)中采用特倫德倫伯臥位便于暴露手術(shù)視野，且是當(dāng)時(shí)最高效的腰椎間融合術(shù)式。1997年，Mayer〔12〕首度將顯微手術(shù)運(yùn)用于腹膜后和穿腹膜ALIF，適用于可用于L2～S1。

3.2PLIF傳統(tǒng)的后路式破壞了棘突和脊柱周圍的軟組織，引起術(shù)后背部疼痛并增加脊柱的不穩(wěn)定性。使用連續(xù)管擴(kuò)張器暴露手術(shù)視野能有效減少軟組織損傷，并成功用于多種腰椎手術(shù)。此后，為了進(jìn)一步減少軟組織損傷，還發(fā)明了經(jīng)皮放置椎弓根和支撐桿技術(shù)。這些技術(shù)促進(jìn)了微創(chuàng)TLIF的發(fā)展，且85%的患者術(shù)后療效顯著〔13〕。

3.3DLIF為了控制傳統(tǒng)ALIF、PLIF和TLIF等術(shù)式的并發(fā)癥，人們改良了傳統(tǒng)ALIF，產(chǎn)生了新型的術(shù)式DLIF。該技術(shù)從外側(cè)經(jīng)恥骨剝離肌肉后到達(dá)手術(shù)部位，避免了前路和后路對組織的破壞。DLIF在路徑上比前路和后路具有優(yōu)勢，且手術(shù)時(shí)間短，具有其獨(dú)特優(yōu)勢。DLIF其中一種體系稱為XLIF，有報(bào)道稱，XLIF的平均手術(shù)時(shí)間是45 min，而腹腔鏡了ALIF的平均手術(shù)時(shí)間是185 min。Rodgers等〔14〕發(fā)現(xiàn)，100例患者通過XLIF修補(bǔ)脊柱后部，平均住院時(shí)間僅2 d，且疼痛評分良好，雖然術(shù)后均有大腿不適，少部分出現(xiàn)大腿麻木，但都只是暫時(shí)性的。相似的，100例患者通過XLIF治療先前融合術(shù)后鄰近病變，術(shù)后疼痛評分也有所改善〔15〕。

有報(bào)道指出〔16〕，XLIF可用于治療不伴椎管狹窄的椎間盤疾病、脊柱側(cè)凸及脊柱前移，且未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。但也可能出現(xiàn)移植偏位，或移植物從術(shù)孔流出。本術(shù)式也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，在分離腰大肌的同時(shí)可能會傷及腰叢或者腰大肌本身，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。Knight等〔17〕評估了58位DLIF術(shù)后發(fā)現(xiàn)，8.6%的患者術(shù)后產(chǎn)生不良反應(yīng)，3.4%的患者存在神經(jīng)刺激引起的不適。

3.4AxiaLIFL5/S1椎間融合一直是技術(shù)上的難題，歸由于其位置的特殊性。L5/S1前面是腹腔內(nèi)臟、腹膜、神經(jīng)和血管，后方是脊柱旁肌肉和軟組織，側(cè)方則是髂骨。因此，經(jīng)樞椎軸向路徑的手術(shù)可能是解決這些困難的突破點(diǎn)，但是這種術(shù)式的并發(fā)癥和傳統(tǒng)手術(shù)方式?jīng)]有太大差異，違背了微創(chuàng)的目的〔3〕。后來Marotta等〔18〕介紹了一種新路徑，用骶骨探針經(jīng)皮尾骨路徑融合L5/S1，不僅不用破壞纖維環(huán)，且避免了前后路徑引起的并發(fā)癥，即AxiaLIF。此法由于保持了韌帶和纖維環(huán)的完整性，因此，術(shù)后能保持很好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。Aryan等〔19〕術(shù)后隨訪35例AxiaLIF術(shù)后患者平均17.5個(gè)月，發(fā)現(xiàn)融合率達(dá)91%，且平均手術(shù)時(shí)間42 min。住院時(shí)間一般是1 d左右，個(gè)別需要2 d時(shí)間，且疼痛評分良好，并發(fā)癥較少，150例僅1例出現(xiàn)術(shù)中腸撕裂。

此術(shù)式避開了主要的組織結(jié)構(gòu)，因?yàn)轺竟侵芯€避開了髂血管和腹下神經(jīng)叢分支分幾厘米。但需要指出的是，可傷及直腸和乙狀結(jié)腸，但較為少見，上述也提到150例患者僅損傷1例〔20〕。

4　各術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及對比

見表1。各術(shù)式在椎間融合方面都已經(jīng)相對成熟，但術(shù)式選擇除了考慮融合率以外，還得考慮手術(shù)時(shí)間、失血、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間、脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后功能恢復(fù)等其他因素。微創(chuàng)椎間融合技術(shù)的發(fā)展很大程度上降低了這些負(fù)面影響，在此對微創(chuàng)術(shù)式及傳統(tǒng)術(shù)式做一簡單比較。

表1　各種椎間融合術(shù)主要的優(yōu)缺點(diǎn)

5　各術(shù)式間比較

5.1PLIF和TLIF對比通過對比PLIF和TLIF 1期和2期椎間融合術(shù)后脊柱穩(wěn)定性發(fā)現(xiàn)，2期對比1期融合能顯著增加脊柱的穩(wěn)定性，但兩種術(shù)式之間并不存在明顯的差異〔20〕。但是，Humphrey等〔21〕通過隨訪40 例TLIF和34例PLIF達(dá)13個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，雖然這兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及1或2期融合中都不存在差異，但TLIF在2期融合中失血量相對少，且一些PLIF并發(fā)癥并沒有在TLIF中出現(xiàn)。因此，TLIF相對PLIF具有一定的優(yōu)勢。

5.2ALIF和TLIF對比Hsieh等〔22〕通過對比ALIF和TLIF術(shù)前術(shù)后的椎間孔高度、椎間盤角度和脊柱前凸等因素發(fā)現(xiàn)，ALIF雖然在這些方面的影像學(xué)結(jié)果要好一些，但在后期2年的隨訪為發(fā)現(xiàn)明顯兩種術(shù)式并不存在明顯的臨床差異。類似的，微創(chuàng)ALIF對比微創(chuàng)TLIF影像上結(jié)構(gòu)也好一些，但是兩者也并不存在臨床和功能上的差異〔23〕。此外，也有明確的力學(xué)分析報(bào)道證實(shí)，這兩種術(shù)式在脊柱穩(wěn)定性方面沒有明顯差異〔24〕。

5.3腹腔鏡ALIF和小切口ALIF對比自從開放性ALIF問世以來，便一直在改進(jìn)。1991年首度提出腹腔鏡下脊柱手術(shù)，1995年實(shí)現(xiàn)腹腔鏡下ALIF〔2,11〕。但對比腹腔鏡下ALIF合小切口ALIF融合L4/L5，并不能發(fā)現(xiàn)這兩者之間在手術(shù)時(shí)間、出血量、1期融合的住院時(shí)間有何差異〔25〕。但在腹腔鏡ALIF并發(fā)癥的發(fā)生率相對要高，且2期手術(shù)時(shí)間要更長。相似的，在融合L5/S1時(shí)出血量也并不存在差異，但時(shí)間上腹腔鏡下ALIF使用了173.6 min，而小切口是145.1 min，但住院時(shí)間相對短一些，對比小切口3.5 d，腹腔鏡下是2.8 d。但在引起逆行射精方面存在明顯差異，腹腔鏡下ALIF是45%，而小切口下僅6%〔26〕。也有報(bào)道稱，在臨床恢復(fù)不存在明顯差異的情況下，腹腔鏡下手術(shù)的時(shí)間差不多是小切口術(shù)式時(shí)間的兩倍〔27〕。

5.4微創(chuàng)和開放性椎間融合對比近年微創(chuàng)椎間融合術(shù)持續(xù)發(fā)展，無論是直接或間接的與傳統(tǒng)開放性術(shù)式對比都具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢。微創(chuàng)腹膜外ALIF無論在手術(shù)時(shí)間和失血量上都明顯少于開放性ALIF〔28〕。在臨床療效相同的情況下，微創(chuàng)術(shù)式對比開放式的后路術(shù)式，術(shù)后背部疼痛、失血量、住院時(shí)間均相對少，但手術(shù)時(shí)間相對長且需要更加注意避免引起并發(fā)癥〔29〕。對比微創(chuàng)TLIF和普通TLIF，微創(chuàng)TLIF雖然手術(shù)時(shí)間長，但失血量和住院時(shí)間相對少，且術(shù)后恢復(fù)更好〔30〕。

6　小　結(jié)

腰椎融合由于其獨(dú)特的優(yōu)勢一直被用于脊柱手術(shù)，起先只是用于固定脊柱后外側(cè)，后來發(fā)展至固定前后部結(jié)構(gòu)，即環(huán)狀融合。椎間融合術(shù)廣泛適用于治療各種原因引起的脊柱不穩(wěn)和椎間盤變異。主要的術(shù)式有傳統(tǒng)的ALIF、PLIF、TLIF，后來為了降低傳統(tǒng)術(shù)式對脊柱的破壞并提高術(shù)后恢復(fù)，微創(chuàng)技術(shù)問世。目前最新的技術(shù)是DLIF和經(jīng)骶路徑，它們的核心分別是XLIF和AxiaLIF。雖然各種術(shù)式都有自己并發(fā)癥和學(xué)習(xí)曲線，但總體上療效還是比較顯著的。目前微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，新技術(shù)層出不窮，為了力求更好的療效，仍需要大量的研究推進(jìn)椎間融合技術(shù)的發(fā)展。

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〔2015-12-24修回〕

(編輯曲莉)

國家自然科學(xué)基金(No.81302346)；宜昌市科技研究基金(A12301-06)；宜昌市中心人民醫(yī)院基金(KFJ2011009)

趙紅衛(wèi)(1966-)，男，主任醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究。

陳海丹(1982-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究。

R744;R681.5

A

1005-9202(2016)16-4097-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.107

1三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院