周靖 戴允浪

成人急性心肌炎的病例特點(diǎn)分析

周靖 戴允浪

目的 總結(jié)急性心肌炎的臨床特點(diǎn)，為臨床診治提供參考。方法 回顧性分析2013年1月～2015年12月于我院心內(nèi)科住院的急性心肌炎患者，總結(jié)臨床資料，分析癥狀、檢查結(jié)果、合并癥、治療和預(yù)后。結(jié)果 84例急性心肌炎中有46例重癥心肌炎。與非重癥心肌炎組比，重癥心肌炎組QRS波更寬、LVEF更低、心包積液更多，糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白應(yīng)用更多，住院日更長。重癥心肌炎中41.3%合并心源性休克，7例植入IABP；43.5%存在高度房室傳導(dǎo)阻滯，30.4%行臨時(shí)起搏器，1例植入永久性起搏器。共有3例住院期間死亡。結(jié)論 重癥心肌炎在臨床表現(xiàn)、治療上有別于非重癥心肌炎；對(duì)于嚴(yán)重心律失常、心源性休克等并發(fā)癥，器械治療發(fā)揮了重要作用。

心肌炎；合并癥；治療；預(yù)后

急性心肌炎是擴(kuò)張性心肌病的重要原因；重癥心肌炎進(jìn)展迅速，若不能迅速識(shí)別并采取有效措施，可快速出現(xiàn)多臟器功能不全，甚至死亡。本研究旨在分析本院近年診治的急性心肌炎患者的病例特點(diǎn)，對(duì)成人急性心肌炎的診治提供一定參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2013年1月～2015年12月入住我院心內(nèi)科診斷急性病毒性心肌炎的患者。急性病毒性心肌炎和重癥病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的聲明[1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡超過55歲且未行冠脈造影或冠脈CTA排除冠心?。唬?）存在基礎(chǔ)心臟??；（3）由藥物、毒物、自身免疫性疾病等引起的心肌損害。

1.2 方法

總結(jié)分析患者的臨床資料，并將重癥心肌炎組和非重癥心肌炎組進(jìn)行對(duì)比。探討重癥心肌炎的嚴(yán)重并發(fā)癥、器械治療以及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

男性占69.0%，年齡為39（25～52）歲。72.6%有前驅(qū)感染癥狀，有發(fā)熱者占61.9%，潛伏時(shí)間為3（1～6）天。常見癥狀有胸悶（63.1%）、胸痛（46.4%）、心悸（38.1%）、呼吸困難（29.8%）、乏力（26.2%）、意識(shí)喪失（20.2%）等。住院時(shí)間為11（7～15）天。

2.2 重癥心肌炎與非重癥心肌炎比較

比較發(fā)現(xiàn)（如表1），重癥心肌炎組癥狀以胸悶、心悸、呼吸困難和意識(shí)喪失更多，而胸痛較少；該組有更多梗死樣心電圖、病理性Q波和束支阻滯，QRS波更寬；重癥組LVEF更低，心包積液更多；糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白和螺內(nèi)酯在重癥心肌炎中應(yīng)用更多；重癥心肌炎患者住院日更長。

表1 重癥心肌炎組和非重癥心肌炎組臨床特點(diǎn)比較

2.3 重癥心肌炎的并發(fā)癥

26例（56.5%）出現(xiàn)充血性心衰，19例（41.3%）合并心源性休克，7例植入IABP；20例（43.5%）發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯，10例（21.7%）出現(xiàn)室速，16例（34.8%）合并阿斯綜合征，兩例合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征，14例（30.4%）植入臨時(shí)起搏器，有1例因長時(shí)間未恢復(fù)正常心律植入永久性起搏器。有11例（23.9%）出現(xiàn)急性腎損傷，1例需行臨時(shí)腎臟替代治療；11例（23.9%）合并呼吸衰竭，8例使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，兩例行氣管插管； 21例（45.7%）合并肝功能損害， 3例合并急性胰腺炎。共有3例在住院期間死亡。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，胸悶、胸痛是急性心肌炎最常見的癥狀。部分患者心電圖ST段抬高，可能與合并心包炎相關(guān)；若心肌炎引起透壁心肌損害，也可出現(xiàn)心肌梗死樣心電圖，很難與急性ST段抬高型心肌梗死區(qū)分，急診冠脈造影可迅速鑒別，避免延誤治療。

引起心肌炎的主要病原體如柯薩奇病毒，可引起肝細(xì)胞損害，甚至急性肝炎[2-3］；動(dòng)物模型上觀察到柯薩奇病毒除引起心肌、肝臟損害外，還可侵犯胰島細(xì)胞，甚至引起急性胰腺炎[4］，本研究中有3例患者合并急性胰腺炎。

本研究中大部分患者接受了丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素治療；兩者在急性心肌炎的使用主要基于發(fā)病機(jī)制[5］。丙種球蛋白可改善兒童急性心肌炎預(yù)后[6］；免疫抑制劑的療效尚不統(tǒng)一，有研究顯示糖皮質(zhì)激素可能對(duì)心肌炎相關(guān)的擴(kuò)張性心肌病有益[7］。

重癥心肌炎中高度AVB發(fā)生率高，急性期后大部分可恢復(fù)，本研究中僅有1例因不能恢復(fù)而植入永久性起搏器。IABP可為藥物難糾正的心源性休克提供循環(huán)支持，必要時(shí)可應(yīng)用ECMO等循環(huán)輔助裝置；國外研究證實(shí)，盡管初始表現(xiàn)很重，機(jī)械循環(huán)輔助裝置幫助度過急性期后，超過60%～80%重癥心肌炎患者可以存活[8］。

本研究顯示，重癥心肌炎在臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后上有別于非重癥心肌炎；對(duì)于嚴(yán)重心律失常、心源性休克等并發(fā)癥，器械治療發(fā)揮了重要作用。

[1]Caforio AL，Pankuweit S，Arbustini E，et al. Current state o f know ledge on aetiology， diagnosis， management， and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases[J］. Eur Heart J.，2013，34（33）：2636-2648.

[2]Akuzawa N，Harada N，Hatori T，et al. Myocarditis，hepatitis，and pancreatitis in a patient with coxsackievirus A4 infection: a case report[J］. Virol J.，2014，11：3.

[3]Persichino J，Garrison R，Krishnan R，et al. Effusive-constrictive pericarditis， hepatitis， and pancreatitis in a patient with possible coxsackievirus B infection: a case report[J］. BMC Infect Dis.，2016，16：375.

[4]Cheng Z，Li-Sha G，Jing-Lin Z，et al. Protective role of the cholinergic anti-inflammatory pathway in a mouse model of viral myocarditis[J］. PLoS One，2014，9（11）：e112719.

[5]Kinderm ann I，Barth C，Mahfoud F，et al. U pdate on myocarditis[J］. J Am CollCardiol，2012，59（9）：779-792.

[6]Robinson J，Hartling L，Vandermeer B，et al. Intravenous immunoglobulin for presumed viral m yocarditis in children and adults[J］. Cochrane Database Syst Rev.，2015（5）：CD004370.

[7]Chen HS，W ang W，Wu SN，et al. Corticosteroids for viral myocarditis[J］. Cochrane Database Syst Rev.，2013（10）：CD004471.

[8]Mirabel M，Luyt CE，Leprince P，et al. Outcomes， long-term quality of life， and psychologic assessment of fulminant myocarditis patients rescued by mechanical circulatory support[J］. Crit Care Med.，2011，39（5）：1029-1035.

Analysis of the Characteristics of Adu lt Patien ts with Acu te Myocarditis

ZHOU Jing DAI Yunlang Department of Cardiology， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou Jiangsu 215006， China

Ob jective Reviewing the clinical features of adult acute myocarditis，in order to provide assistance to the clinical management. Methods Patients hospitalized in the cardiology department from January 2013 to December 2015 with acute myocarditis were reviewed retrospectively. Their clinical data were collected. Their symptoms，complications， treatment and outcome were analyzed. Results 84 patients with acute myocarditis were included， among which 46 patients were identified as fulminant myocarditis. Compared to non-fulminant group，the fulminant group had greater QRS wave w idth， worse LVEF， and more pericardial effusion. Gamma-globulin and glucocorticoid w ere more frequently used in the fulminant groupand the fulminant group had a longer hospital stay. Cardiogenic shock happened on 41.3% patients with fulminant myocarditis， and 7 patients used IABP. 43.5% the presence of a high degree of atrioventricular block， 30.4% temporary pacemaker， 1 patients with permanent pacemaker implantation. A total of 3 patients died during hospitalization. Conclusion Acute fulminant myocarditis had different manifestations and treatment. Mechanical therapy played an important role in the treatment of patients with acute myocarditis complicated by severe arrhythmias and cardiogenic shock.

Myocarditis， Complications， Treatment， Prognosis

R 542

A

1674-9308（2016）26-0109-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.067

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006