樂元潔

首次灌流時(shí)間加倍對(duì)于救治百草枯中毒的療效分析

樂元潔

目的研究首次灌流時(shí)間加倍在救治急性百草枯中毒的療效。方法回顧分析急性百草枯中毒26例，根據(jù)血液灌流（HP）方式分為普通HP組（13例）和首次HP時(shí)間加倍組（13例），比較兩組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)和灌流前后PQ下降值。結(jié)果普通HP組病死率為76.92％（10/13），首次HP時(shí)間加倍組病死率為30.77％（4/13），兩組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組患者治療3 d后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、肌酸激酶同工酶及C反應(yīng)蛋白的水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；兩組治療前后的血液PQ值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），首次HP時(shí)間加倍組的PQ下降值大于普通HP組（＜0.05）。結(jié)論采用首次HP時(shí)間加倍治療急性百草枯中毒優(yōu)于普通HP。

血液灌流；百草枯；中毒

百草枯（PQ）是一種世界上廣泛使用的速效接觸性除草劑，絕對(duì)死亡數(shù)近幾年位居農(nóng)藥中毒的第一位。服毒劑量超過100 ml的病死率高達(dá)95％以上。PQ中毒后吸收快，隨血液分布至全身各組織器官，其中肺和腎臟是PQ損傷的最主要的靶器官，其主要機(jī)制尚未完全闡明［1-2］。目前無(wú)特效解毒藥物，臨床上主要采取綜合治療，如洗胃、導(dǎo)瀉、大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、清除氧自由基及血液凈化治療等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PQ中毒后4 h內(nèi)血液中PQ濃度即可達(dá)到峰值，之后下降迅速；中毒后5～6 h血液中PO濃度僅為初始濃度的10％，15 h后濃度緩慢下降。PQ向周圍組織分布較快，而且大多是不可逆的過程［3］。血液灌流（HP）治療可加速機(jī)體內(nèi)毒物排出，早期進(jìn)行HP對(duì)于清除血液中高濃度的PQ顯得尤為重要，但對(duì)HP的具體實(shí)施方案仍存在爭(zhēng)議。本文探討首次灌流時(shí)間加倍在救治急性PQ中毒的療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取寧波市第二醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）2012年1月至2015年1月收治的PQ中毒患者26例，均符合：（1）服毒劑量10～100 ml；（2）口服中毒（濃度20％或25％水劑）；（3）中毒至就診時(shí)間≤6 h；（4）入院時(shí)無(wú)肝、腎功能不全，心肌損傷等表現(xiàn)；（5）未進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）治療。普通HP組（A組）13例，其中男7例，女6例；年齡19～62歲，平均（33.9±1.6）歲。首次HP時(shí)間加倍組（B組）13例，其中男9例，女4例；年齡18～71歲，平均（32.8±1.2）歲。

1.2方法患者入院后行常規(guī)白陶土溫水洗胃，洗胃后常規(guī)保留洗胃灌導(dǎo)瀉治療、水化利尿、大劑量糖皮質(zhì)激素、抗氧自由基、營(yíng)養(yǎng)支持、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防感染、對(duì)癥支持治療及生命體征監(jiān)護(hù)等。在此基礎(chǔ)上，A組立即給予血液凈化治療，行股靜脈穿刺留置管建立血管通路，灌流血流量200 ml/min，透析液流量500 ml/min，以低分子肝素5 000 U抗凝，根據(jù)患者具體病情對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整，HP時(shí)間為2 h，使用麗珠HA230樹脂灌流器。B組立即給予連續(xù)灌流2次，第1次灌流結(jié)束后更換灌流器及管路，2次灌流間隔時(shí)間少于15 min，每次灌流持續(xù)時(shí)間2 h。

1.3血漿PQ濃度測(cè)定灌流前半小時(shí)及灌流后半小時(shí)采集血清樣品，按6∶1的體積比與20％三氯乙酸混勻，離心取上清液備用。以正常血清作為對(duì)照，用紫外分光光度計(jì)在257 nm處測(cè)定吸光度（A）值，計(jì)算血漿中PQ值。

1.4觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者治療前后的PQ值，HP 3 d后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血肌酐（Cr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等臨床指標(biāo)及病死率。

1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組HP 3 d后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病死率比較B組病死率低于A組（＜0.05）。B組CRP、CK-MB、ALT及Ccr水平均低于A組（均＜0.05）。見表1。

2.2兩組在首次灌流前后的PQ值比較

與HP前比較，兩組患者HP后血漿PQ濃度明顯下降（=2.12、3.74，均＜0.05），且B組的PQ下降值大于A組（＜0.05）。見表2。

3　討論

PQ中毒患者的病死率與中毒劑量及就診時(shí)間高度相關(guān)［4］，而中毒劑量是不能控制的，雖然對(duì)急性PQ中毒患者進(jìn)行了及時(shí)的救治，但是病死率仍然居高不下。本文病死率高達(dá)53.8％。PQ中毒的治療方法有很多種，其中HP是主要手段。在積極對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，研究不同HP方案帶來(lái)的臨床效果，爭(zhēng)取挽救更多的患者生命就顯得尤為重要。PQ的口服致死量為3 g，中毒患者體內(nèi)血藥濃度高峰為攝入后30min至4 h［4］。PQ在體內(nèi)會(huì)迅速被肺臟細(xì)胞攝取，與組織細(xì)胞緊密結(jié)合，對(duì)線粒體造成損害而產(chǎn)生過量的氧自由基，從而對(duì)重要器官造成損傷。要想清除和組織細(xì)胞結(jié)合的PQ幾乎不可能［5］。研究表明，對(duì)PQ中毒患者進(jìn)行HP的時(shí)間越早，其預(yù)后越好，病死率越低［6］。這是由于患者中毒早期血液中的毒物濃度較高，HP器容易吸附飽和，隨著治療的進(jìn)行，血液中的毒物濃度及產(chǎn)生的有害物質(zhì)釋放慢慢降低，灌流器到達(dá)吸附飽和的時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)［7］。以往常規(guī)的灌流方式是采用單次單個(gè)灌流器灌流，灌流時(shí)間為2 h，然而PQ中毒患者血液PQ濃度高峰持續(xù)時(shí)間為4h，第1次灌流結(jié)束后存在2 h的治療空窗期。本文發(fā)現(xiàn)，首次HP時(shí)間加倍組患者的血液PQ濃度明顯下降，CK-MB、ALT、Ccr及CRP水平均低于普通HP組（均＜0.05），說(shuō)明增加首次灌流時(shí)間可以更好地保護(hù)患者的臟器功能，減少并發(fā)癥。與普通HP組比較，增加首次灌流時(shí)間可以進(jìn)一步降低患者的病死率。

表1　兩組治療3 d后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病死率比較

表2　兩組中毒患者HP前后血漿PQ濃度ng/L

［1］陳元，黃教文.百草枯中毒的研究進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9（11）：2216-2219.

［2］Wang X，Luo F，Zhao H.Paraquatinduced reactive oxygen species inhibit neutrophil apoptosisviaap38MAPK/NF-B-IL-6/TNF-positive-feedbackcircuit［J］.PLoSOne，2014，9 （4）：e93837

［3］Hong GL，Liu JM，Zhao GJ.The reversal of paraquat-induced mitochondria-mediatedapoptosisbycycloartenylferulate，the important role of Nrf2 pathway［J］.Exp Cell Res，2013，319（18）：2845-2855.

［4］劉曉偉，劉盛業(yè)，劉志.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者臨床療效分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（11）：1205-1209.

［5］梁梅，朱林平.急性百草枯中毒致肺損傷的機(jī)制探討［J］.中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，27（6）：424-426.

［6］趙文鵬，馬玉英.急性百草枯中毒致肺損傷機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.新醫(yī)學(xué)，2010，41 （4）：275-277.

［7］李國(guó)強(qiáng)，魏路清，劉陽(yáng)，等.持續(xù)血漿灌流清除百草枯中毒患者血中百草枯的臨床研究［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（10）：588-592.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.007

R595.4

A

1671-0800（2016）08-0993-02

2016-03-20

（本文編輯：孫海兒）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

樂元潔，Email：55290184@ qq.com