沈榮榮，劉志林，楊鑫，王浩杰

超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術(shù)效果觀察

沈榮榮，劉志林，楊鑫，王浩杰

目的探討超聲引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術(shù)的臨床效果。方法將80例脛骨骨折手術(shù)患者隨機(jī)分為喉罩全身麻醉組（A組）和超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉組（B組），各40例。記錄兩組患者術(shù)前（T1）、術(shù)畢（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后10 min（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及術(shù)中瑞芬太尼使用量，術(shù)前、術(shù)后0.5、2、4、8、16及24h疼痛視覺模擬評分（VAS），術(shù)畢24hPCIA情況及鎮(zhèn)痛滿意評分。結(jié)果A組T3、T4的HR、MAP及瑞芬太尼使用量明顯高于B組（均＜0.05）；A組術(shù)后各時(shí)段VAS評分明顯高于B組（均＜0.05）；A組患者PCIA按壓次數(shù)、惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于B組（均＜0.05），PCIA剩余量、鎮(zhèn)痛滿意評分明顯低于B組（均＜0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術(shù)，具有麻醉效果確切、并發(fā)癥少、安全性高及鎮(zhèn)痛滿意度好的特點(diǎn)，有利于患者早期康復(fù)，適合臨床推廣應(yīng)用。

下肢骨折；全身麻醉；超聲引導(dǎo)；喉罩

脛骨骨折手術(shù)是常見手術(shù)類型，患者術(shù)前普遍存在患肢劇烈疼痛、被動體位及焦慮、恐懼心理，對術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛要求迫切。傳統(tǒng)的麻醉鎮(zhèn)痛方法因其各自固有缺陷，無法完全滿足患者需求，聯(lián)合麻醉是解決此類問題的途徑之一［1］。本研究擬探討超聲引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術(shù)的效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2015年1—6月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的單側(cè)脛骨骨折手術(shù)患者80例，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。其中男43例，女37例；年齡19～72歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～28kg/m2。均排除嚴(yán)重心血管疾病、局部麻醉藥過敏、外周神經(jīng)損傷或病變患者。本研究取得醫(yī)院倫理委員會和患者及家屬知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為喉罩全身麻醉組（A組）和超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉組（B組），各40例。

1.2麻醉方法兩組術(shù)前宣教疼痛視覺模擬評分法（VAS）和電子靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵（PCIA）使用辦法。入室后建立外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS值），生命體征穩(wěn)定5 min后的測量值作為基礎(chǔ)值（T1）。A組行喉罩全身麻醉：順序推注咪唑安定0.02mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。面罩“去氮給氧”，待患者意識消失、下頜松弛置入喉罩行機(jī)控呼吸，開始手術(shù)。B組在全身麻醉誘導(dǎo)后，墊高患肢，碘伏常規(guī)消毒腘窩處；使用便攜式超聲儀器（SonoSite公司）高頻探頭（6～13 MHz，涂擦超聲膠后無菌手套包裹）掃描腘窩處找到腘動靜脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)觀察神經(jīng)走形沿著大腿后側(cè)向臀部掃描，在距離腘窩橫紋約8cm處觀察到未分叉的坐骨神經(jīng)，固定探頭，利用神經(jīng)刺激儀針（Braun公司），采用平面內(nèi)技術(shù)將0.375％羅哌卡因20ml充分包裹在神經(jīng)外膜周圍，拔針后用無菌小敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)；超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯由同一位資深麻醉醫(yī)師完成。

兩組患者術(shù)前10 min均予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射。術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合麻醉：丙泊酚5 mg·kg―1·h―1持續(xù)泵注至術(shù)前10 min，瑞芬太尼5～25 g·kg―1·h―1持續(xù)泵注至術(shù)畢，七氟醚1.0L/min濃度維持至術(shù)前30 min。術(shù)中BIS值維持在40～60，必要時(shí)給予血管活性藥物。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，意識清醒拔出喉罩。拔管后即刻給予電子靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司，舒芬太尼50 g+地佐辛10 mg+托烷司瓊注射液8mg共100ml，3ml/h泵注，首次劑量及PCA量1.5ml，鎖定時(shí)間15min）。

1.3觀察指標(biāo)（1）記錄兩組患者術(shù)前（T1）、術(shù)畢（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后10min（T4）的HR、平均動脈壓（MAP）及術(shù)中瑞芬太尼使用量；（2）記錄術(shù)前，術(shù)后0.5、2、4、8、16及24hVAS評分；（3）術(shù)后24 h隨訪：記錄PCIA按壓次數(shù)及剩余藥量，惡心嘔吐發(fā)生率、呼吸抑制發(fā)生率；記錄患者鎮(zhèn)痛滿意度評分；記錄患肢感覺、運(yùn)動恢復(fù)情況，穿刺部位血腫情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組性別比、年齡、BMI及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.45，=0.79、0.92、1.07，均＞0.05），見表1。

2.2瑞芬太尼使用量、HR及MAP值比較A組瑞芬太尼使用量為（20.3±2.7）ml，B組為（5.7±4.6）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=17.31，＜0.05）。A組T3、T4的HR、MAP明顯高于T1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥3.47，均＜0.05）。A組T3、T4的HR、MAP均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥4.25，均＜0.05）。見表2。

2.3各時(shí)段VAS評分比較A組術(shù)后0.5及2hVAS評分明顯高于術(shù)前（≥2.57，均＜0.05），B組術(shù)后各時(shí)段VAS評分明顯均低于術(shù)前（≥3.57，均＜0.05）。A組術(shù)后各時(shí)段VAS評分明顯高于B組（≥4.31，均＜0.05）。見表3。

2.4術(shù)后24 hPCIA情況及鎮(zhèn)痛滿意評分比較A組PCIA按壓次數(shù)、惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于B組，PCIA剩余量、鎮(zhèn)痛滿意評分明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥7.43，2=7.80，均＜0.05）。兩組患者均無一例SpO2＜90％。見表4。兩組患者術(shù)后24 h患肢感覺、肌力恢復(fù)均良好，無一例穿刺部位發(fā)生血腫。

3　討論

脛骨骨折圍術(shù)期疼痛會促進(jìn)兒茶酚胺、醛固酮類激素及一系列炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放，表現(xiàn)為血壓升高、HR加快、心律失常、水鈉儲留及惡心嘔吐等反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)［2］。如何完善手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛成為亟需解決的問題。傳統(tǒng)最常用的椎管內(nèi)麻醉雖能提供完善的鎮(zhèn)痛，但存在穿刺體位要求較高、術(shù)后抗凝治療受限、尿潴留發(fā)生率較高及抗感染護(hù)理要求繁瑣等缺陷。有研究報(bào)道［3］，選擇神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉優(yōu)勢明顯，通過有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)，充分抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低術(shù)后肺部感染、肺不張及切口感染等并發(fā)癥。

坐骨神經(jīng)支配下肢膝關(guān)節(jié)以下除小腿內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)部分，理論上阻滯坐骨神經(jīng)可完成脛骨手術(shù)。腘窩處坐骨神經(jīng)位置表淺，解剖標(biāo)識明顯，且不易卡壓，是神經(jīng)阻滯的理想部位［4］。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯通過實(shí)時(shí)觀察目標(biāo)神經(jīng)和穿刺針的位置避免傳統(tǒng)盲目操作帶來的定位不準(zhǔn)、血管神經(jīng)受損等并發(fā)癥，又免除了神經(jīng)刺激儀的電流刺激。且可觀察到局部麻醉藥包繞神經(jīng)及擴(kuò)散范圍，大大提高神經(jīng)阻滯成功率，縮短局部麻醉藥起效時(shí)間，并且減少用藥量［5］。

超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯無需尋找異感或觀察肌肉抽搐，選擇在全身麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行，避免患肢搬動引發(fā)的疼痛加劇，完全消除患者的恐懼心理［6］。聯(lián)合喉罩全身麻醉，盡量減輕咽喉部導(dǎo)管刺激，可完全消除止血帶不適和穿刺時(shí)疼痛，彌補(bǔ)術(shù)中神經(jīng)阻滯的不足。本研究中B組患者拔管后生命體征平穩(wěn)，術(shù)中瑞芬太尼使用量明顯降低，充分說明超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果確切，血流動力學(xué)穩(wěn)定且可減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量；術(shù)后各時(shí)段VAS評分明顯降低，PICA按壓次數(shù)明顯減少，剩余藥量明顯增多說明羅哌卡因包裹坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較長，充分彌補(bǔ)了靜脈鎮(zhèn)痛的不足，同時(shí)降低了鎮(zhèn)痛泵用藥量及相關(guān)惡心嘔吐的發(fā)生率，與趙霖霖等［7］的研究一致。術(shù)后隨訪患肢無相關(guān)穿刺并發(fā)癥，感覺、肌力恢復(fù)良好，患者足部能夠背屈和跖屈，說明超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯安全可靠。

表1　兩組一般情況比較

表2　兩組瑞芬太尼使用量、HR及MAP值比較

表3　兩組各時(shí)段VAS評分分

表4　兩組術(shù)后24 h PCIA情況及鎮(zhèn)痛滿意評分

綜上所述，超聲引導(dǎo)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術(shù)，具有麻醉效果確切、并發(fā)癥少、安全性高及鎮(zhèn)痛滿意度高的特點(diǎn)，且可充分減少PCIA使用量，有利于患者早期康復(fù)，適合臨床推廣應(yīng)用。

［1］張?jiān)苹?，顧新宇，季永，?超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（3）：228-230.

［2］ChellyJE，Ben-David B，Williams BA，et al.Anesthesia and postoperative analgesia：outcomes following orthopedic surgery ［J］.Orthopedics，2003，26（8）：865-871.

［3］賀雅琳，丁志剛，梁華.外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（6）：935-937.

［4］CreechC，MeyrAJ.Techniques of popliteal nerve regional anesthesia［J］.J Foot Ankle Surg，2013，52（5）：681-685.

［5］Marhofer P，Greher M，Kapral S.Ultrasoundguidanceinregional anaesthesia［J］. Br J Anaesth，2005，94（1）：7-17.

［6］FaragE，AtimA，GhoshR，etal.Comparison of three techniques for ultrasound-guided femoralnervecatheterinsertion：arandomized，blinded trial［J］.Anesthesiology，2014，121 （2）：239-248.

［7］趙霖霖，王愛忠，江偉.超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩下全麻用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31 （2）：150-153.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.060

R614

A

1671-0800（2016）08-1091-03

2015-11-20

（本文編輯：鐘美春）

余姚市人民醫(yī)院科研項(xiàng)目（2015YA14）

315400浙江省余姚，余姚市人民醫(yī)院

沈榮榮，Email：664728644@qq.com