申　偉　張志辰　金香蘭　張志軍　賈鴻雁　吳　浩　盛　雪　楊秀泉　李愛輝　張永順　張?jiān)蕩X

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100079； 3 北京蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100075； 4 北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100079； 5 北京王佐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100074； 6 北京花鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100160)

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腹圍與女性腦卒中高危人群頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性分析

申偉1張志辰2金香蘭2張志軍3賈鴻雁4吳浩4盛雪5楊秀泉5李愛輝6張永順6張?jiān)蕩X2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100079； 3 北京蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100075； 4 北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100079； 5 北京王佐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100074； 6 北京花鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100160)

目的：探討腹圍與女性腦卒中高危人群頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。方法：選取2012年5月至2013年2月在北京市豐臺(tái)區(qū)王佐衛(wèi)生服務(wù)中心、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查的女性腦卒中高危人群1 228例，根據(jù)腹圍是否大于等于80 cm，將患者分為腹圍正常組和腹圍增大組進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，觀察2組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊形成情況。結(jié)果：單因素分析示：與腹圍正常組相比，腹圍增大組頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成的發(fā)生率明顯增高(P<0.01)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成的發(fā)生率與腹圍的增大呈正相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.140、0.169)。多因素Logistic回歸分析示：糖尿病病史、腹圍增大、吸煙是導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生相關(guān)。中醫(yī)癥狀及證型分析：與腹圍正常組相比，形體肥胖、口唇紫暗、頭重如裹、口干等多個(gè)癥狀具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)；痰濕、血瘀兩個(gè)證型在腹圍增大組比例較大(P<0.05)。結(jié)論：在女性腦卒中高危人群中，腹圍的增大。與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成呈正相關(guān)，這部分人群更應(yīng)該行頸動(dòng)脈超聲檢查。與其他危險(xiǎn)因素相比，腹圍增大合并糖尿病史的女性出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的可能性更大。腹圍增大的人群更以易表現(xiàn)出痰濕、血瘀證型。

腹圍；女性；腦卒中高危人群；頸動(dòng)脈粥樣硬化

腦卒中是一種具有高患病率、高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率特點(diǎn)的危害人類身心健康的重大疾病，目前已經(jīng)成為世界人口的第二大死因，如果不加以控制，預(yù)計(jì)到2020年卒中人數(shù)將增加1倍。頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為腦梗死危險(xiǎn)預(yù)測的重要指標(biāo)[1]。有研究表明肥胖與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，腹型肥胖是中年女性發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素[2-3]。我國自2011年起開展“腦卒中高危人群篩查與干預(yù)項(xiàng)目”，在篩查過程中發(fā)現(xiàn)女性腹圍增大者人數(shù)多，且其頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成的檢出率高。因此本研究以女性腦卒中高危人群為研究對象，觀察腹圍的大小對女性腦卒中高危人群頸動(dòng)脈硬化發(fā)生的影響，以提示我們在臨床工作中，女性中的哪些人群更應(yīng)該進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，以積極預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1一般資料病例來源于2012年5月至2013年2月在北京市豐臺(tái)區(qū)王佐衛(wèi)生服中心、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查的女性腦卒中高危人群，共選取合格1 228例，根據(jù)腹圍大小情況分為腹圍正常組255例，腹圍增大組973例。

1.2診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹圍增大患者的判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我國2003年頒布的中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行)：女性腹圍≧80 cm為腹圍增大者。2)納入標(biāo)準(zhǔn)：a.篩查地點(diǎn)40歲以上的常住北京人口；b.女性；c.腦卒中高危人群的判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)國家腦卒中高危人群篩查及干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案》：既往有腦卒中/TIA病史者或具有以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素者：腦卒中家族史；高血壓病(BP≧140/90 mmHg或正在服用降壓藥)；血脂異常；糖尿病；房顫和心臟瓣膜?。晃鼰?；超重或肥胖(BMI≧24 kg/m2)；運(yùn)動(dòng)缺乏或輕體力勞動(dòng)者。3)排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除不能配合填寫中醫(yī)癥狀觀察表的女性腦卒中高危人群。

1.3觀察指標(biāo)和評定方法1)制定統(tǒng)一的腦卒中高危人群篩查與防治工程臨床病例報(bào)告表，并對參與篩查的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保篩查工作的一致性、真實(shí)性及可靠性。2)頸動(dòng)脈超聲檢查均有北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院功能科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行檢查，觀察并記錄血管的形態(tài)、內(nèi)膜中層厚度及有無斑塊的形成。檢測指標(biāo)包括：a.雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CCA-IMT)，以IMT≥1.0 mm為增厚標(biāo)準(zhǔn)；b.有無斑塊形成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)的方法，合庫后進(jìn)行數(shù)據(jù)的核查，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性及完整性。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料：均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料：頻數(shù)，百分比，χ2檢驗(yàn)，Spearman相關(guān)；多項(xiàng)Logistic回歸進(jìn)行。以P<0.01或P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料本研究共納入女性患者1 228例，對2組患者人口學(xué)、基本臨床資料進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：2組在是否合并高血壓病史、糖尿病病史、體育鍛煉少、超重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。說明隨著女性腹圍的增大高血壓病、糖尿病的患病率高，容易超重或不常進(jìn)行體育鍛煉。(結(jié)果見表1)。

表1　2組患者人口學(xué)資料與臨床資料比較

注：*P<0.01，**P<0.05。

2.22組患者頸動(dòng)脈硬化率腹圍正常組頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚者為140例，腹圍增大組頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚者為691例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；經(jīng)Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚與腹圍的增大呈正相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)為0.140，P<0.01)。腹圍正常組頸動(dòng)脈斑塊形成者為99例，腹圍增大組頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚者為579例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；經(jīng)Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)表明，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊形成與腹圍的增大呈正相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)為0.169，P<0.01)。說明女性腹圍增大與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成呈正相關(guān)。(結(jié)果見表2)。

表2　腹型肥胖與頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系

注：*P<0.01。

2.3多因素Logistic回歸分析分別以頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、頸動(dòng)脈斑塊形成為因變量，以腹圍、高血壓病史、糖尿病史、血脂異常病史、吸煙、體育鍛煉很少或輕體力勞動(dòng)、明顯超重及腦卒中家族史為協(xié)變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果示：1)糖尿病史、腹圍、吸煙、高血壓病史、明顯超重與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚呈正相關(guān)(P<0.01或P<0.05)；2)腹圍、糖尿病史、吸煙、高血壓病史、明顯超重及卒中家族史與頸動(dòng)脈的斑塊形成呈正相關(guān)(P<0.01)，表明糖尿病病史、腹圍增大、吸煙是導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，腹圍與糖尿病、吸煙共同導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。(結(jié)果見表3、表4)。

表3　頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的多因素logistic回歸分析結(jié)果

注：*P<0.01，**P<0.05。

表4　頸動(dòng)脈斑塊形成的多因素logistic回歸分析結(jié)果

注：*P<0.01，**P<0.05。

2.4中醫(yī)癥狀及證型分析腹圍正常組255例，腹圍增大組973例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組人群中醫(yī)癥狀在形體消瘦、形體肥胖、口唇紫暗、頭重如裹、口干、肢體麻木、手足腫脹、夜尿頻多、舌黃、脈細(xì)和脈沉等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組人群痰濕、血瘀兩個(gè)證型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明腹圍增大的女性腦卒中高危人群出現(xiàn)痰濕、血瘀證型的可能性大。(結(jié)果見表5、表6)。

表5　中醫(yī)癥狀及舌脈分布情況

注：*P<0.01，**P<0.05。

表6　中醫(yī)證型分布情況

注：**P<0.05。

3　結(jié)論與討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測腦梗死的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，在女性腦卒中高危人群中，隨著女性腹圍的增大，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成的發(fā)生率高，且呈正相關(guān)。腹型肥胖更能代表體內(nèi)脂肪的堆積程度，而腹圍是衡量其最簡單、最實(shí)用的方法，故可用腹圍的大小作為診斷肥胖的參考。肥胖可促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成，機(jī)制可能是：1)體內(nèi)脂肪組織表達(dá)脂肪因子譜發(fā)生改變，表現(xiàn)為瘦素及游離脂肪酸等分泌增加而脂聯(lián)素等分泌減少，可以通過活化并促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、平滑肌細(xì)胞增加及血管鈣化等促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成[4-5]；2)C反應(yīng)蛋白通過誘導(dǎo)補(bǔ)體激活、單核細(xì)胞向血管壁浸潤及炎性細(xì)胞因子的釋放，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[6]；3)VEGF能誘導(dǎo)血管緊張素酶mRNA的表達(dá)，促進(jìn)血管緊張素Ⅱ的生成，協(xié)同誘導(dǎo)VEGF依賴性細(xì)胞生長和微血管內(nèi)皮細(xì)胞形成管道，加速粥樣硬化斑塊的進(jìn)展和程度[7]；4)肥胖者纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)和血脂、血漿黏度明顯高于正常者，紅細(xì)胞變形能力下降，導(dǎo)致血流變性異常致使循環(huán)功能障礙，引起組織血流灌注障礙，加劇了血栓形成的危險(xiǎn)性和動(dòng)脈粥樣硬化的形成[8]。

本研究顯示糖尿病病史、腹圍增大、吸煙是導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，腹圍與糖尿病、吸煙共同導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。糖尿病患者長期高血糖、胰島素抵抗、血脂異常及慢性炎性反應(yīng)等因素均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，致使縮血管物質(zhì)釋放量增多，黏附分子表達(dá)促進(jìn)單核細(xì)胞聚集于血管內(nèi)膜下；血小板聚集、組織因子的表達(dá)、纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)減少而易形成血栓，這些因素均促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣的形成[9-10]。故在女性腦卒中高危人群中，腹圍增大者更應(yīng)該進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，尤其是合并糖尿病病史者。同時(shí)要積極防控基礎(chǔ)病，按時(shí)、定量進(jìn)行口服藥物，定期檢測血糖。

本研究顯示痰濕、血瘀兩個(gè)證型在腹圍增大組比例較大，腹圍與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。從病因病機(jī)方面分析：痰濕為陰邪，其性黏滯不爽，聚而日久則形成瘀血，阻礙氣機(jī)、血液運(yùn)行，痰濕、血瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，可化為有形之物聚于體內(nèi)。臨床上可見形體肥胖、口唇紫暗、頭重如裹等癥狀，脈沉、細(xì)等脈象，腹型肥胖患者多伴頸動(dòng)脈粥樣硬化改變。故臨床中針對肥胖患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)治療可在辨證論治的基礎(chǔ)上加入燥濕化痰、活血化瘀之品，祛痰濕以通暢氣機(jī)、祛瘀血以逐瘀生新。

本研究僅納入中年女性的腦卒中高危人群，指標(biāo)有限，未對頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度值，斑塊的大小、個(gè)數(shù)、部位等進(jìn)行詳盡的分析，也未對人群用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，且頸動(dòng)脈超聲僅能檢測腦卒中高危人群的顱外段血管狀態(tài)，并不能提供完整的信息，有研究表明不同種族腦卒中的血管病變位置不盡相同，而亞洲人群以顱內(nèi)段病變?yōu)橹?，故對于高危人群但頸動(dòng)脈超聲未見明顯異常者，應(yīng)該建議其進(jìn)行像經(jīng)顱多普勒超聲等顱內(nèi)血管檢查，積極預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

開展腦卒中篩查與防治工作，將工作重心前移至社區(qū)，可以及早發(fā)現(xiàn)腦卒高危人群，可以對目標(biāo)人群中腹圍增大、頸動(dòng)脈粥樣硬化者進(jìn)行腦卒中一級(jí)或二級(jí)預(yù)防、中醫(yī)綜合干預(yù)、健康宣教等，延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，降低腦卒中的發(fā)生。同時(shí)，也可以為臨床醫(yī)生在診療過程進(jìn)行各種檢查提供理論依據(jù)。

[1]Yen Y.Phase II study of oxaliplatin in patients with unresectable，metastatic or recurrent hepatocellular cancer[J].American Journal of Clinical Oncology，2008，31(4):317-322.

[2]Hsieh SD，Muto T.Metabolic syndrome in Japanese men and women with special reference to the anthropometric criteria for the assessment of obesity:Proposal to use the waist-toheight ratio[J].Prev Med，2006，42(2):135-139.

[3]Esmaillzadeh A，Mirmiran P，Azizi F.Comparative evaluation of anthropometric measures to predict cardiovascular risk factors in Tehranian adult women[J].Public Health Nutr,2006，9(1):61-69.

[4]Yamagishi SI，Edelstein D，Du XL，et al.Leptin induces mitochondrial superoxide production and monocyte chemoattractant protein-1 expression in aortic endothelial cells by increasing fatty acid oxidation via protein kinase A[J].J Biol Chem，2001，276(27):25096-25100.

[5]Parhami F，Tintut Y，Ballard A，et al.Leptin enhances the calcification of vascular cells:artery wall as a target of leptin[J].Circ Res，2001，88(9):954-960.

[6]Reinehr T，Kiess W，de Sousa G，et al.Intima media thickness in childhood obesity:relations to inflammatory marker，glucose metabolism，and blood pressure[J].Metabolism 2006，55(1):113-118.

[7]Saijonmaa O，Nyman T，Kosonen R,et al.Upregulation of Angiotensin-Converting Enzyme by Vascular Endothelial Growth Factor[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2001,282(2):885-891.

[8]姚愛蘭,朱傳安.肥胖者血液流變學(xué)改變和其動(dòng)脈粥樣硬化的危害因素[J].中國血液流變學(xué)雜志,2007(2):255-256.

[9]Xiang GD，Xu L，Zhao LS，et al.The relationship betw een plasma osteoprotegerin and endothelial-dependent arterial dilation in type 2 diabetes[J].Diabetes，2006，55(7):2126-2131.

[10]Xiang GD，Wang YL.Regular aerobic exercise training improves endothelial-dependent artery dilation in patients with impaired fasting glucose[J].Diabet es Care，2004，27(3):801-802.

(2015-12-28收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Observation on the Correlation of Abdominal Girths and Carotid Atherosclerosis of High Risk Female Patients of Stroke

Shen Wei1, Zhang Zhichen2, Jin Xianglan2, Zhang Zhijun3, Jia Hongyan4, Wu Hao4, Sheng Xue5,Yang Xiuquan5, Li Aihui6, Zhang Yongshun6, Zhang Yunling2

(1 Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2 Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100079, China; 3 Puhuangyu Community Health Service Center, Beijing 100075, China; 4 Fangzhuang Community HealthServiceCenter,Beijing100079,China; 5WangzuozhenCommunityHealthServiceCenter,Beijing100074,China;6HuaxiangCommunityHealthServiceCenter,Beijing100160,China)

Objective:To discuss the relation between abdominal girths and carotid atherosclerosis among female patients that have high risk of stroke. Methods:A total of 1 228 women who have high risk of stroke that enrolled at Wangzuo and Puhuangyu community health service centers from May 2012 to February 2013 was selected. Then they were randomly divided into two groups according to their abdominal girths. The patients whose abdominal girths under 80 cm are the normal group, and the patients whose abdominal girths above 80 cm are the increasing group. To observe the thickness of carotid artery walls and the plaques of patients in both groups by conducting carotid artery ultrasonography. Results:Single factor analysis: comparing with the normal group, the increasing group has higher incidence of plaques and thicker carotid artery walls(P<0.01). The incidence of plaque and carotid intimal thickening is positively correlated with the increasing of abdominal girth(Spearman correlation coefficient are 0.140 and 0.169 respectively). Multi-factor analysis: diabetes, increased abdominal girths, and smoking are related to the occurrence of carotid atherosclerosis. TCM symptom analysis: obesity, dark lips, head heaviness, and dry mouths are the symptoms that could induce carotid atherosclerosis(P<0.01 orP<0.05). Besides, the symptoms of phlegm-damp and blood-stasis present higher proportions in the increasing group(P<0.05). Conclusion:The increase of abdominal girth is positively related to the plaque and the thickness of carotid artery wall among women who have high risks of stroke. Therefore, they should conduct carotid artery ultrasonography. Comparing to other risk factors, diabetes and increasing abdominal girths are more likely to induce carotid atherosclerosis. Meanwhile, patients who have increased abdominal girths are more likely to develop phlegm-dampness and blood-stasis symptoms.

Abdominal girth; Female; High risk of stroke; Carotid atherosclerosis

2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)“國家腦卒中高危人群篩查與干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目”；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(編號(hào):2011-CXTD-23)；2011年北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):Z111107056811040)；2014年中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)(編號(hào)：201407100)

申偉(1991.9—)，女，碩士在讀，研究方向：中風(fēng)病的中醫(yī)藥防治，E-mail：676665709@qq.com

張?jiān)蕩X(1963.8—)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向:中醫(yī)藥防治中風(fēng)和老年期癡呆臨床及機(jī)理研究，E-mail:yunlingzhang2004@163.com

R743

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.010