徐　雪　松

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京，101200)

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早期康復(fù)聯(lián)合針刺拮抗肌對痙攣性偏癱患者肌張力的影響

徐雪松

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京，101200)

目的：探討早期康復(fù)聯(lián)合針刺拮抗肌對痙攣性偏癱患者肌張力和預(yù)后效果的影響。方法：以簡單隨機(jī)法,將100例中風(fēng)后痙攣性偏癱患者隨機(jī)分成分2組，每組50例。對照組患者在治療期間給予傳統(tǒng)針刺聯(lián)合常規(guī)早期康復(fù)鍛煉，觀察組則康復(fù)期聯(lián)合拮抗肌針刺進(jìn)行干預(yù)。4周為1療程，治療1個療程后，評估患側(cè)痙攣狀態(tài)(用改良Ashworth的量表評分，MAS)、肢體運(yùn)動功能(用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法，F(xiàn)MA)、日?；顒幽芰?采用改良Barthel指數(shù)，MBI)。結(jié)果：治療后，觀察組肢體痙攣程度MAS評分和肌力結(jié)果分別為(1.58±0.6)分和(372.7±21.6)N，均優(yōu)于治療前和治療后對照組測定結(jié)果(P<0.05)；觀察組治療后FMA評分和MBI評分分別為(82.8±10.6)分和(83.7±5.6)分，優(yōu)于對照組評分結(jié)果(P<0.05)。結(jié)論：針刺拮抗肌對患側(cè)痙攣肢體進(jìn)行針對性治療，可通過神經(jīng)反復(fù)刺激，改善患肢肌張，提高運(yùn)動的協(xié)調(diào)性。

痙攣性偏癱；早期康復(fù)；針刺；拮抗肌；肌張力

中風(fēng)后不同程度的肢體功能障礙已經(jīng)成為嚴(yán)重社會問題,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。其中肢體肌肉痙攣狀態(tài)是中風(fēng)后肢體功能障礙的常見原因，主要由于高級中樞的調(diào)控功能喪失導(dǎo)致的以痙攣為主的異常運(yùn)動模式[1]。對于中風(fēng)后痙攣性偏癱的主要治療途徑為降低肌張力程度，促進(jìn)正常運(yùn)動模式的建立。中醫(yī)針刺療法在偏癱治療領(lǐng)域獲得顯著療效，受到廣泛認(rèn)可，但對于痙攣性偏癱，臨床發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)針刺方法并未起到滿意效果。為進(jìn)一步提高治療效果，臨床在早期康復(fù)治療的同時結(jié)合針刺拮抗肌群的穴位，已恢復(fù)痙攣肌與拮抗肌的力量之間的平衡，從而促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，為針刺治療偏癱開辟新的途徑，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對象為2013年3月至2015年3月本科收治的100例中風(fēng)后痙攣性偏癱患者，以簡單隨機(jī)法分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。本研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),得到該委員會批準(zhǔn)。對照組患者年齡30～70歲,平均(53.7±4.4)歲，男27例，女23例，腦梗死和腦出血分別22例和28例，左側(cè)偏癱和右側(cè)偏癱分別24例和26例，肢體肌張力分級分為1級、1+級、2級、3級，分別7例、13例、22例、8例。觀察組患者年齡33～70歲,平均(54.5±4.3)歲，男24例，女26例，腦梗死和腦出血分別21例和29例，左側(cè)偏癱和右側(cè)偏癱分別24例和26例，肢體肌張力分級分為1級、1+級、2級、3級，分別6例、15例、20例、9例。2組患者性別、年齡、肢體分級均經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性。1.2標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷參照全國第四屆腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]，中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]；2)均為初次發(fā)作患者，病程在6個月之內(nèi)，痙攣狀態(tài)為上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣，肌張力分級在0級以上，未超過3級；3)患者意識清楚，生命體征以及神經(jīng)體征穩(wěn)定，無重度認(rèn)知障礙或語言功能障礙；4)均獲得研究者知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)1)短暫性或者可逆性腦卒中者，或者因其他原因暫時性導(dǎo)致肢體功能障礙者；3)昏迷、完全喪失自理能力或伴有明顯器質(zhì)性病變者；3)暈針、皮膚破損或不接受針刺治療者；4)精神障礙病史者。

1.3治療方法

1.3.1對照組根據(jù)患者情況早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方法，以抑制異常模式等方法促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，訓(xùn)練模式主要采用Bobath療法或者Rood技術(shù)。早期給予被動訓(xùn)練，保持關(guān)節(jié)活動度，通過靜態(tài)牽拉肌肉等方法緩解肌肉痙攣，逐漸誘導(dǎo)主動運(yùn)動體位。每天接受1次訓(xùn)練，1個月為1個療程。

同時配合傳統(tǒng)針刺方法治療，選穴(參考新世紀(jì)第二版教材《針灸學(xué)》[4])和方法如下：患者臥位，針灸針為華佗牌號一次性針(蘇州醫(yī)療器械廠)，患側(cè)上肢主穴為極泉、尺澤(提插法)、內(nèi)關(guān)(瀉法)、大陵，患側(cè)下肢主穴為環(huán)跳、髀關(guān)穴、陽陵泉、足三里、解溪。配穴：語言不利啞門、廉泉；口角歪斜頰車、地倉；風(fēng)痰上擾豐隆、內(nèi)庭。直刺1～2.5寸，每次留針20～30 min。每天接受1次針刺，1個月為1個療程。

1.3.2觀察組早期康復(fù)訓(xùn)練方法同對照組。針刺治療方案以取患側(cè)拮抗肌群的穴位為主，上肢取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪、八邪；下肢取殷門、委中、承山、陰谷、血海、陰陵泉、三陰交、照海。以平補(bǔ)平瀉法或隨癥補(bǔ)瀉，針刺操作方法和配穴方法同對照組。每天接受1次針刺，1個月為1療程。

1.4療效評定由康復(fù)醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同評定，并在治療前和治療1個月時以問卷調(diào)查形式對以下內(nèi)容進(jìn)行評分，患者均可正確理解并完成調(diào)查內(nèi)容。

1.4.1肢體痙攣程度(肌張力)和肌力測定1)痙攣程度：用改良Ashworth的量表評分(MAS)[5]，肌張力等級由0級到4級，分別為0分到5分，評分與痙攣程度呈反比；2)肌力檢測：連續(xù)3次測定患者左右兩側(cè)肌力水平，取兩側(cè)測量結(jié)果最高值的平均值即為肌力結(jié)果。

1.4.2患側(cè)肢體運(yùn)動功能評定采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法(FMA)測定[6]，上肢檢測項目包括10個項目，正常總分66分；下肢包括7個項目，正?？偡?4分，共100分。96分以上為輕度運(yùn)動障礙，85～95分為中度運(yùn)動障礙，50～84分為明顯運(yùn)動障礙，50分以下為嚴(yán)重運(yùn)動障礙。對該表進(jìn)行信度(α信度系數(shù)法)、效度(CVI)分析，同質(zhì)性信度為0.82，CVI為0.84。

1.4.3日常生活能力評定采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評定[7]，共10項內(nèi)容(大小便控制情況、穿衣、進(jìn)食、洗漱等)，100分，根據(jù)需要幫助程度對每項內(nèi)容計分，得分越高代表生活能力越強(qiáng)，獨(dú)立性越好，同質(zhì)性信度為0.83，CVI為0.88。

2　結(jié)果

2.1患肢痙攣程度和肌力測定治療后，觀察組肢體痙攣程度MAS評分和肌力結(jié)果分別為(1.58±0.6)分和(372.7±21.6)N，均優(yōu)于治療前和治療后對照組測定結(jié)果(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者治療前后痙攣程度MAS評分和肌力測定±s)

2.2肢體FMA和MBI評分2組FMA評分和MBI評分均較治療前改善，觀察組治療后FMA評分和MBI評分分別為(82.8±10.6)分和(83.7±5.6)分，優(yōu)于對照組評分結(jié)果(P<0.05)，見表2。

表2　2組患者訓(xùn)練前后肢體運(yùn)動功能和MBI測定±s)

3　討論

中風(fēng)后痙攣性偏癱由于高強(qiáng)度肌張力的存在，影響平衡和協(xié)調(diào)能力的掌握，可影響肢體康復(fù)訓(xùn)練效果，成為偏癱患者恢復(fù)生活能力和回歸社會的主要阻礙，成為臨床治療難題[8]。西醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后痙攣性偏癱的發(fā)病機(jī)理主要在于牽張反射興奮性增高，主要表現(xiàn)上肢內(nèi)側(cè)屈肌張力增高，上肢呈攣縮屈曲狀，下肢外側(cè)伸肌張力增高,呈外旋過伸狀[9]。中醫(yī)范疇認(rèn)為，痙攣性偏癱的發(fā)生主要由于肢體陰陽失衡，因腦府神機(jī)失用致使筋脈不通，脈絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致肢體張弛無度[10]。上肢攣縮屬于陽(即伸肌所在)緩而陰急(即屈肌所在)，下肢外旋屬陰緩而陽急。從以上痙攣性偏癱中西醫(yī)發(fā)病機(jī)理出發(fā)，臨床結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)和針刺原理逐漸應(yīng)用針刺拮抗肌進(jìn)行治療，同時配合早期康復(fù)鍛煉，可取得滿意臨床效果。

拮抗肌針刺穴位的選擇主要圍繞拮抗肌群，在肌群附近取穴，上肢拮抗肌為伸肌，下肢拮抗肌為屈肌。上肢伸肌附近取肩髃(手陽明大腸經(jīng))、曲池(手陽明大腸經(jīng))、手三里(手陽明大腸經(jīng))、外關(guān)(手少陽三焦經(jīng))、合谷(手陽明大腸經(jīng))、后溪、八邪；下肢取殷門(足太陽膀胱經(jīng))、委中(足太陽膀胱經(jīng))、承山(足太陽膀胱經(jīng))、陰谷(足少陰腎經(jīng))、血海(足太陰脾經(jīng))、陰陵泉(足太陰脾經(jīng))、三陰交(足太陰脾經(jīng))、照海(足少陰腎經(jīng))。不僅符合解剖結(jié)構(gòu)，也符合中醫(yī)針刺辨證原理。上肢取穴結(jié)合手陽明大腸經(jīng)穴和少陽經(jīng)穴，不僅符合“治痿獨(dú)取陽明”的理論，同時具有祛風(fēng)通絡(luò)利關(guān)節(jié)之功效；后溪穴司督脈，可有效刺激督脈，促進(jìn)氣血流通[11]；八邪為局部祛風(fēng)穴位，增強(qiáng)祛風(fēng)功效，緩解手掌局部攣急；下肢取穴為脾經(jīng)和腎經(jīng)結(jié)合，可有效強(qiáng)化和刺激“先后天”，激發(fā)機(jī)體自我修復(fù)功能[12]。諸穴聯(lián)合可有效促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血流通，使陰陽平衡，從而緩解痙攣程度。

本文研究顯示，觀察組患者痙攣程度明顯緩解，痙攣劣側(cè)肌張力提高,對抗痙攣優(yōu)勢側(cè)，同時肢體肌力明顯提高，一定程度上說明肌張力的恢復(fù)可促進(jìn)康復(fù)鍛煉效果，提高肢體肌力水平；觀察組患者運(yùn)動功能明顯提高，也說明痙攣緩解可促進(jìn)肢體協(xié)調(diào)性，提高患者配合康復(fù)鍛煉的主動性，提高鍛煉效果，從而提高日常生活能力。針刺拮抗肌聯(lián)合康復(fù)鍛煉的臨床療效也被李芳玲等多位學(xué)者證實[13-14]。早期康復(fù)鍛煉和拮抗肌針刺治療方法相輔相成，前者是后者的有力補(bǔ)充，后者為前者提供前提條件，有效促進(jìn)正常運(yùn)動模式的建立，恢復(fù)癱瘓組織的可塑性，促進(jìn)神經(jīng)再生能力，恢復(fù)肢體協(xié)調(diào)性。兩者聯(lián)合應(yīng)用是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢和現(xiàn)代技術(shù)有力結(jié)合的具體代表，為偏癱康復(fù)治療提供新的途徑。

綜上所述，針刺拮抗肌聯(lián)合康復(fù)鍛煉對中風(fēng)后痙攣性偏癱療效值得肯定，但該方法是否對不同證型中風(fēng)患者效果存在差異仍需進(jìn)一步探討和研究，不斷完善針刺治療方案。

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(2015-10-21收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Effects of Early Rehabilitation Combined with Acupuncture on Antagonistic Muscle on Muscular Tension in Patients with Spastic Hemiplegia

Xu Xuesong

(TCM Internal Medicine Department of Pinggu Hospital, Beijing 101200, China)

Objective:To observe the effect of early rehabilitation combined with acupuncture antagonistic muscle on muscular tension and its prognosis of patients with spastic hemiplegia. Methods:A total of 100 patients with spastic hemiplegia after stroke were randomly divided into two groups with 50 cases in each. The patients in the control group were given conventional acupuncture combined with routine early rehabilitation exercise, while patients in the observation group were treated with acupuncture antagonistic muscle combined with antagonistic acupuncture. Four weeks for 1 course. After 1 course of treatment, the spastic state(with modified Ashworth score, MAS), limb motor function(using Fugl-Meyer motor function score, FMA), and daily activity(using modified Barthel index, MBI) were evaluated. Results:After treatment, the scores of MAS and muscle strength of the observation group were(1.58±0.6) and (372.7±21.6), superior to those of the control group and pre-treatment(P<0.05). The FMA score and MBI score of the observation group were(82.8±10.6) and (83.7±5.6), which were better than those of the control group(P<0.05). Conclusion:Acupuncture on antagonistic muscle can improve the tension of the affected limb and enhance coordination of body movement.

Spastic hemiplegia; Early rehabilitation; Acupuncture; Antagonistic muscle; Muscle tension

徐雪松(1978.3—)，男，學(xué)歷：本科，科室：理療科，職業(yè)職稱：主治醫(yī)師，E-mail：ya789452@163.com

R245

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.037