鄧　奎，許　亮，熊曼麗，鄭瀾，劉烜華

(1.南華大學(xué)體育學(xué)院，湖南 衡陽(yáng)　421001；2.湖南師范大學(xué)體育學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙　410012)

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關(guān)節(jié)鏡技術(shù)下足球運(yùn)動(dòng)員半月板損傷的臨床研究*

鄧奎1，許亮1，熊曼麗1，鄭瀾2，劉烜華1

(1.南華大學(xué)體育學(xué)院，湖南 衡陽(yáng)421001；2.湖南師范大學(xué)體育學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410012)

通過(guò)利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)26例足球運(yùn)動(dòng)員半月板的損傷臨床研究顯示，26例患者術(shù)前Lysholm評(píng)分60～74分，平均為67.23±7.24分；術(shù)后82～97 分，平均為89.18 ±7.76分。術(shù)后Lysholm 評(píng)分提高明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治愈后的半月板均無(wú)并發(fā)癥、舊傷復(fù)發(fā)或再次進(jìn)行手術(shù)的病例。所以，針對(duì)足球運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診斷其半月板損傷的部位并采用合理的手術(shù)方案能有效糾正半月板周?chē)锪W(xué)平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止其進(jìn)一步退變。

關(guān)節(jié)鏡；足球運(yùn)動(dòng)員；半月板；損傷

在足球競(jìng)賽中，運(yùn)動(dòng)員經(jīng)常意外傷害事故，尤其是膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶，軟骨組織容易受損，可能會(huì)影響正常的訓(xùn)練和比賽，重者會(huì)導(dǎo)致整個(gè)運(yùn)動(dòng)生涯提前結(jié)束。膝關(guān)節(jié)損傷常見(jiàn)于高能量運(yùn)動(dòng)損傷，合并前后交叉韌帶等復(fù)合損傷，造成膝關(guān)節(jié)外翻及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，繼發(fā)半月板損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)粘連和纖維化、關(guān)節(jié)功能障礙及肌肉萎縮等并發(fā)癥。運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)半月板損傷后，其修補(bǔ)或切除術(shù)是非常重要的，如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致受損韌帶無(wú)法重建，造成膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生功能性障礙，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)生命終結(jié)。

1　研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

以參加過(guò)2014-2015年特步中國(guó)大學(xué)生足球聯(lián)賽(湖南賽區(qū))、2014-2015年中國(guó)高中男子校園足球聯(lián)賽西南賽區(qū)和2013-2014年特步中國(guó)大學(xué)生五人制足球聯(lián)賽(湖南賽區(qū))的26名湖南男子足球運(yùn)動(dòng)員作為研究對(duì)象，其中健將級(jí)運(yùn)動(dòng)員1人、一級(jí)運(yùn)動(dòng)員9人、二級(jí)運(yùn)動(dòng)員16人，年齡在15～28歲之間。他們的損傷都為膝關(guān)節(jié)半月板損傷，其中左膝14例，右膝12例。所有研究對(duì)象均為運(yùn)動(dòng)性急性損傷，閉合性傷口，受傷至手術(shù)時(shí)間9～28d，平均17d。我們對(duì)26名研究對(duì)象進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)外側(cè)、外翻應(yīng)力X線及MRI檢查和行半月板損傷檢查，所有研究對(duì)象都表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，膝內(nèi)側(cè)間隙或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，抽屜實(shí)驗(yàn)陰性，伴關(guān)節(jié)不同程度活動(dòng)受限。

表1　運(yùn)動(dòng)員基本情況

1.2治療方法

檢查方案：患者仰臥位，大腿上壓力止血帶，60kPa，消毒無(wú)菌單，連續(xù)硬膜外麻醉。關(guān)節(jié)鏡下選擇在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)分別進(jìn)入，進(jìn)鏡后先做常規(guī)探查膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)(如髕上囊的外側(cè)，內(nèi)側(cè)，髁間窩，室，髕骨關(guān)節(jié)等)，再進(jìn)行半月板損傷的全面檢查。在對(duì)半月板損傷全面檢查中，首先對(duì)其損傷撕裂類(lèi)型進(jìn)行初步測(cè)定，刪除約1/3彎液面的中央部分，最后做綜合評(píng)價(jià)。

手術(shù)過(guò)程：先行半月板破裂縫合，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下采用Onside-in方法，使用硬膜外麻醉穿刺套管針自關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺[5]。通過(guò)關(guān)節(jié)囊及半月板縫合通過(guò)裂縫，穿刺針套管插入接頭。再次作為并行穿刺引入圈套器中用約翰遜法，將在聯(lián)合縫合處關(guān)節(jié)外打結(jié)固定，在外完成褥式縫合，通常進(jìn)行2～3針單純縫合修補(bǔ)即可將半月板的撕裂固定。

在保護(hù)半月板關(guān)節(jié)囊連接纖維環(huán)完好的前提下，為確保半月板四周關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性，我們采用刨削器切吸出破損的半月板和碎片并保留0.6cm～0.8cm游離緣。同時(shí)，我們還利用射頻刀將游離緣修整成規(guī)整的斜坡，使輪廓線流暢，沒(méi)有突兀的變化。其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如增生的關(guān)節(jié)面滑膜切除，柔軟整理也一并進(jìn)行。最后灌洗關(guān)節(jié)腔，徹底清除殘留，吸凈，縫合切口并注射2%利多卡因5ml，利用護(hù)膝彈性繃帶固定。

術(shù)后處理: 術(shù)后24h內(nèi)利用冰敷對(duì)止疼、減輕水腫有一定效果。臥床恢復(fù)期間，為了使患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)和肢體腫脹的盡快消除，我們還進(jìn)行了簡(jiǎn)易懸掛來(lái)抬高患肢的方法處理。在術(shù)后2～3d后，我們鼓勵(lì)患者進(jìn)行直腿抬高練習(xí)和股四頭肌肌力的鍛煉。5～7d后采用CPM進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，先從30°～40°左右的角度逐步提高患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，練習(xí)強(qiáng)度以患者感覺(jué)不疼為準(zhǔn)。鍛煉頻率可以采用2次/日，每次20min～30min，2周后使患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°。肌力的練習(xí)一般是在患者手術(shù)后的第3～4周后進(jìn)行，在督促患者堅(jiān)持4周左右的鍛煉后，患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)功能基本得以恢復(fù)。

附典型病例一例：患者，余某某，男，19歲，足球比賽中扭傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限1周。

圖a-b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)X片及MRI；圖c-d:關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板破裂；圖e-f：白區(qū)損傷以電凝刀修復(fù)成形；紅區(qū)或間區(qū)損傷以2號(hào)愛(ài)惜邦縫線縫合；圖g：外側(cè)半月板的縫合及成形術(shù)后。

1.3觀測(cè)指標(biāo)及方法

選用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分判定，評(píng)分關(guān)鍵包括八大項(xiàng)的評(píng)估，按百分制進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能的量化[8]。鑒于本病例的特點(diǎn)，我們將“交鎖”選項(xiàng)更改為“膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的臨床評(píng)價(jià)”。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：總分≤30分為無(wú)效，31～50分為改善，51～70分為進(jìn)步，>70分為顯效[6]。

2　統(tǒng)計(jì)處理方法

全部數(shù)據(jù)均用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示的定量數(shù)據(jù)，術(shù)前和術(shù)后的分?jǐn)?shù)采用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，如果P<0.05則具有顯著性差異，即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果

我們對(duì)本研究中26位膝關(guān)節(jié)損傷的足球運(yùn)動(dòng)員術(shù)后都進(jìn)行了隨訪，持續(xù)時(shí)間為12～24個(gè)月，平均時(shí)間達(dá)到了16個(gè)月。進(jìn)行Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況是：術(shù)前60～74分，平均67.23±7.24分；術(shù)后82～97分，平均89.18±7.76分。術(shù)前與術(shù)后評(píng)分分析：t=0.002，P<0.05，術(shù)后評(píng)分增加(見(jiàn)表1)。其中16例術(shù)后痊愈，7例好轉(zhuǎn)，3例改善。都沒(méi)有出現(xiàn)舊傷復(fù)發(fā)再次撕裂或再次手術(shù)的病例。

表2　26位足球運(yùn)動(dòng)員半月板手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較　，分)

4　討論

膝關(guān)節(jié)半月板的生物力學(xué)研究表明，膝關(guān)節(jié)至少50%的壓力由半月板承擔(dān)，它具有承重，減震，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)和本體感覺(jué)功能是膝關(guān)節(jié)半月板的作用，在形成約90°彎曲的伸展負(fù)載約為85%的負(fù)重。足球運(yùn)動(dòng)員在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢固定在外展、外旋、內(nèi)收和內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，大腿突然發(fā)力可引起內(nèi)側(cè)半月板損傷；下肢固定在內(nèi)收、內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，如果大腿突然用力外展、外旋可引起外側(cè)半月板損傷。此外，膝關(guān)節(jié)突然猛力過(guò)伸即國(guó)肌腱的前后割裂，可引起半月板前角損傷或半月板邊緣分離[5][7]。

本研究中針對(duì)足球運(yùn)動(dòng)員半月板損傷的治療目的是恢復(fù)其最大凹凸結(jié)構(gòu)的完整性，恢復(fù)其功能。治療的關(guān)鍵是保證半月板血液供應(yīng)和損傷部位的準(zhǔn)確定位。Arnocxky等研究發(fā)現(xiàn)，成人半月板有血管的范圍在內(nèi)側(cè)半月板10%～25%的寬度，在外側(cè)10%～30%的寬度[8] [9]。根據(jù)半月板的血供特點(diǎn)，半月板無(wú)血管區(qū)撕裂或破壞很難恢復(fù)，需要做局部切除術(shù)；半月板破損或邊沿撕裂的修復(fù)縫合需要沿半月板撕裂處深入纖維組織和基質(zhì)增生的滑膜緣，使其能夠從構(gòu)造上的重新愈合。從本案例來(lái)看，針對(duì)足球運(yùn)動(dòng)員常發(fā)生的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和半月板的高能運(yùn)動(dòng)引起的急性損傷，初期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)治療效果良好。在治療過(guò)程中，關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的處理方法是根據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)腔的情況來(lái)決定：如果沒(méi)有嚴(yán)重的出血，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊完好和關(guān)節(jié)腔充盈滿意，就進(jìn)行一期關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)和關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶結(jié)構(gòu)重建修復(fù)；如果關(guān)節(jié)積血并伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)(可能是由于關(guān)節(jié)囊破裂而引發(fā)骨筋膜室綜合征)、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂和合并交叉韌帶斷裂就進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)。本研究中的26例半月板損傷經(jīng)檢查后都是新鮮閉合性損傷，均無(wú)大血管損傷，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。綜合判斷本研究中的26例足球運(yùn)動(dòng)員半月板損傷的治療，我們認(rèn)為利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診療足球運(yùn)動(dòng)員半月板損傷具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定牢固、治療效果好的優(yōu)點(diǎn)，可以有效避免后期操作導(dǎo)致慢性重度膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

半月板損傷的預(yù)防：半月板易損傷的內(nèi)因主要是由膝關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn)(結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)節(jié)面大、負(fù)荷大、不穩(wěn)定)所決定的。鑒于足球運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，為了防止足球運(yùn)動(dòng)員半月板的意外損傷，可以采取一些預(yù)防措施。如訓(xùn)練和比賽前，充分做好準(zhǔn)備活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則，逐步提高關(guān)節(jié)的柔韌性和協(xié)調(diào)性[10]。同時(shí)強(qiáng)調(diào)屈膝下蹲的正確位置和實(shí)施技術(shù)動(dòng)作時(shí)的正確發(fā)力，還可以通過(guò)佩戴護(hù)膝等護(hù)具來(lái)增加膝關(guān)節(jié)的保護(hù)。加強(qiáng)下肢肌肉力量訓(xùn)練提高關(guān)節(jié)的靈敏度、穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)周?chē)牧α康玫皆鰪?qiáng)，也能有效避免半月板損傷的發(fā)生。此外，運(yùn)動(dòng)前注意保暖，運(yùn)動(dòng)后避免寒濕侵襲，有條件的可以采用熱水浴、按摩等方法促進(jìn)膝關(guān)節(jié)疲勞的消除。

總之，針對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的膝關(guān)節(jié)半月板損傷及時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的探查可以提高診斷率，簡(jiǎn)化處理過(guò)程，減少診療所產(chǎn)生的創(chuàng)傷，有效降低患者的并發(fā)癥。有針對(duì)性的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療能糾正損傷后的半月板周?chē)锪W(xué)平衡，有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可最大限度保存半月板結(jié)構(gòu)和功能，利于患者的傷情盡快恢復(fù)。同時(shí)，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，治療是手段，最重要的還是要預(yù)防損傷的產(chǎn)生，運(yùn)動(dòng)員在進(jìn)行激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)要注重對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)，積極的、正確的做好準(zhǔn)備活動(dòng),規(guī)范的運(yùn)用動(dòng)作及合理分配體力,并且在運(yùn)動(dòng)后重視放松練習(xí),以減少半月板的運(yùn)動(dòng)損傷。

[1] 莊金鳳. 淺析膝關(guān)節(jié)損傷的原因及其預(yù)防和治療[J]. Read and Write Periodical,2008,5(10):176

[2] Robinson JR, Sanchez-Ballester J, Bull AM, et al. The posteromedial corner revisited. An anatomical description of the passive restraining structures of the medial aspect of the human knee[J].J Bone Joint Surg (Br), 2004, 86(5): 674-681

[3] Benjamin Jackson 3rd, Ferguson CM, Martin DF. Surgial treatment of chronic posteromedial instability using capsular procedures[J].Sports Med Arthrosc, 2006, 14(2): 91-95

[4] Kawano CT, Bispo RZ Jr, Oliveira MG, et al. Posterolateral knee instability: an alternative proposal for surgical treatment[J].Clinics (SaoPaulo), 2007, 62(3): 371-374

[5] 楊光，馬云淼，徐鐵鋒，等.關(guān)節(jié)鏡下硬膜外穿刺針縫合半月板在急性半月板撕裂中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷,2009,22(4):291-292

[6] Yang SC，Kuo PW，Wang JD，et al. Development and psychometric properties of the dialysis module of the WHOQOL-BREF Taiwan version[J] .J Formos Med Assoc,2006,105(4):299 -309.

[7] Lee S J，Aadalen K J，Malaviya P，et al. Tibiofemoral contact mechanics after serial medial meniscectomies in the human cadaveric knee[J] . Am J Sports Med,2006,34: 1334-1344

[8] Bin SI，Jeong SI，Kim JM，et al.Arthroscopic partial meniscectomy for horizontal tear of discoid lateral meniscus[J] .Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002,10(1):20-24.

[9] Smillie IS.Injuries of the knee joint 5 Edit[M] .Edinburgh：Livingstone，2001,107- 108

[10] 任慧一. 論運(yùn)動(dòng)損傷的預(yù)防與治療[J] . 瓊州大學(xué)學(xué)報(bào),2005,12(2):42-46

Clinical Study of Arthroscopic Technique for Treatment of Footballers' Meniscus Injury

DENG Kui1, XU Liang1,XIONG Man-li1,ZHENG Lan2,LIU Xuan-hua1

(1. Institute of Physical Education,University of South China, Hengyang 421001,China; 2.Institute of Physical Education,Hunan Normal University,Changsha 410012,China)

After clinical study for 26 footballers whose meniscus were injured and treated by arthroscopic technique, the result shows that the Lysholm knee score is 60-74 points and the average is 67.23±7.24 points before treatment. After treatment, the score becomes to 82-97 points and the average is 89.18±7.76 points. The differences were significant before and after arthroscopic treatment. Furthermore there is no case of complications, recurrence of old injury or treatment again. So, according to the characteristics of footballers' knee movement and using the arthroscopic technique to diagnose the injury position of the meniscus and adopt the primary surgical treatment solution to correct biophysical balance around the meniscus effectively. It also benefits the recovery of the knee joint stability and further degeneration will be avoided.

arthroscopic; footballer; meniscus; injury

2016-03-18

鄧奎(1974-)，男，湖北黃岡人，副教授，碩士。通訊作者： 劉烜華(1980-)，男，湖南衡陽(yáng)人，講師，碩士

湖南省大學(xué)生研究性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃項(xiàng)目(2016YC233)

G804.2

A

1007-323X(2016)05-0105-03

研究方向：足球教學(xué)與訓(xùn)練