敖健飛，宋春瓊（北京市中關(guān)村醫(yī)院整形美容外科 北京 100190）

·眼耳鼻美容·

鼻端SMAS組織的解剖研究及其在鼻尖整形術(shù)中的應(yīng)用

敖健飛，宋春瓊
（北京市中關(guān)村醫(yī)院整形美容外科 北京 100190）

目的：分析鼻端SMAS組織的解剖學(xué)基礎(chǔ)，并觀察其在鼻尖整形術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇8例成年尸體頭部標(biāo)本，標(biāo)本使用10%甲醛溶液固定、紅色乳膠經(jīng)橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈聯(lián)合灌注。肉眼解剖尸體，觀察各個(gè)層次并拍照。模擬臨床手術(shù)，將鼻端SMAS組織折疊置于鼻尖，觀察效果。對(duì)使用鼻端SMAS組織進(jìn)行鼻尖整形患者的臨床資料，觀察患者整形前后效果對(duì)比和術(shù)后感染發(fā)生率。對(duì)患者進(jìn)行半年隨訪，觀察患者半年內(nèi)并發(fā)癥及鼻尖形態(tài)。結(jié)果：鼻端SMAS組織包括大翼軟骨、鼻側(cè)軟骨表面SMAS，解剖實(shí)驗(yàn)證實(shí)鼻端SMAS置于鼻尖可增加鼻尖厚度。臨床實(shí)驗(yàn)顯示術(shù)后鼻尖抬高，患者對(duì)整形效果均表示滿意，術(shù)后無感染發(fā)生；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)鼻尖形態(tài)自然美觀，未出現(xiàn)鼻尖發(fā)紅、萎陷等不良反應(yīng)。結(jié)論：鼻端SMAS組織用于鼻尖整形術(shù)的效果顯著，術(shù)后鼻尖更加自然，鼻尖外漏發(fā)生率低，值得臨床應(yīng)用推廣。

鼻端SMAS組織；解剖學(xué)；鼻尖整形；鼻背筋膜；臨床應(yīng)用

由于鼻子位置特殊，鼻型對(duì)容貌的影響極大，鼻部整容也是整形美容外科常見手術(shù)類型。隨著整形美容技術(shù)的發(fā)展，鼻美容整形已經(jīng)發(fā)展為一個(gè)獨(dú)立的分支學(xué)科，并達(dá)到相當(dāng)水平［1］。但是人們對(duì)容貌的要求更高，人們不僅追求容貌改善或好轉(zhuǎn)，對(duì)個(gè)性容貌的追求越來越多，鼻部整形手術(shù)也朝著精細(xì)化方向發(fā)展。傳統(tǒng)鼻尖整形手術(shù)容易引發(fā)各類嚴(yán)重并發(fā)癥，如假體外露。有鑒于此，許多研究人員從鼻子以外部位切取組織用于填充，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善鼻尖形態(tài)［2-4］。因此，本文對(duì)鼻端SMAS組織的解剖學(xué)進(jìn)行分析，并將其用于指導(dǎo)臨床鼻尖整形手術(shù)，提高整形術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

1.1.1解剖資料：①儀器設(shè)備：外科手術(shù)器材、石蠟包埋和切片機(jī)、HE染色機(jī)、光學(xué)顯微鏡、照相機(jī)；②試劑：標(biāo)本固體液；包埋石蠟；HE染色試劑盒；③實(shí)驗(yàn)對(duì)象：選擇8例成年尸體頭部標(biāo)本，標(biāo)本使用10%甲醛溶液固定、紅色乳膠經(jīng)橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈聯(lián)合灌注；尸體解剖均在解剖室實(shí)驗(yàn)室完成。

1.1.2臨床實(shí)驗(yàn)資料：選取47例行單純鼻尖整形術(shù)患者，男性3例，女性44例。年齡19～52歲，平均（28.6±10.3）歲。單純鼻尖地平7例，伴鼻背低平16例，伴比鼻翼肥大24例。

1.2方法

1.2.1解剖方法：①肉眼解剖鼻端，使用顏料筆標(biāo)記解剖范圍：鼻根沿鼻兩側(cè)向下至鼻翼外側(cè)，沿鼻背正中標(biāo)記切口線，使用外科手術(shù)器械分層解剖鼻端組織，觀察鼻端組織并拍照；4例以鼻正中線切口為界，鼻右側(cè)單側(cè)分層解剖；4例雙側(cè)解剖；②模擬臨床鼻尖整形手術(shù)，將鼻端SMAS組織折疊置于鼻尖，觀察效果；③取鼻端SMAS組織及鼻背筋膜，做石蠟包埋、切片、HE染色處理。

1.2.2鼻尖整形術(shù)：患者主要接受鼻尖整形美容為主，根據(jù)患者病癥使用其它手術(shù)方法。手術(shù)操作如下：使用0.5%利多卡因+腎上腺素（1:20萬）局部浸潤麻醉，從鼻外入路進(jìn)行手術(shù)，及鼻小柱側(cè)邊2mm厚度邊界切開，并于最窄部位做V型切口，依次切開皮膚及皮下組織，沿SMAS表面分離，直至鼻側(cè)軟骨和鼻骨結(jié)合部位，兩側(cè)分離至鼻翼軟骨外側(cè)腳外4mm，充分游離皮瓣；使用手術(shù)鉗夾住皮瓣，向上翻轉(zhuǎn)，使鼻翼軟骨及側(cè)鼻軟骨表面與SMAS組織完全分離，并充分暴露大翼軟骨。經(jīng)大翼軟骨鈍性分離鼻腔軟組織。完全游離大翼軟骨后，于穹窿出進(jìn)行水平褥式縫合（5-0尼龍線），調(diào)整縫合線松緊度，使鼻尖向上抬高。折疊SMAS組織，使用V-Y推進(jìn)縫合方式將SMAS組織縫合于鼻尖，確保鼻小柱無張力，并延長鼻小柱。根據(jù)患者的其它情況，對(duì)其它鼻部畸形問題進(jìn)行校正。術(shù)后使用碘仿鼻管和熱成型塑料固定鼻部，術(shù)后3d持續(xù)服用抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后7d拆線。

2　結(jié)果

2.1解剖結(jié)果

2.1.1第一種解剖方法，如圖1～4所示。

圖1　切開鼻背皮膚，暴露皮下組織

圖2　切開皮下組織，暴露SMAS組織

圖3　鼻大翼軟骨表面組織

圖4　去除鼻大翼軟骨表面組織后的鼻大翼軟骨

2.1.2第二種解剖方法，如圖5～10所示。

圖5　切口設(shè)計(jì)

圖6　切開皮膚顯露皮下組織

圖7　鼻尖方向分離皮下組織

圖8　分離鼻背筋膜及鼻端SMAS組織

圖9　鼻背筋膜及弊端SMAS組織

圖10　鼻背筋膜復(fù)位

2.1.3臨床手術(shù)模擬效果：見圖11～12。

圖11　鼻端SMAS組織置于鼻端

圖12　 左側(cè)位觀察效果

2.1.4切片結(jié)果：鼻端SMAS組織切片染色處理后防御顯微鏡下觀察，鼻端SMAS組織為肌肉組織，含少量疏松結(jié)締組織。鼻背筋膜組織切片染色處理后放于顯微鏡下觀察，鼻背筋膜組織主要為結(jié)締組織，一側(cè)為肌肉組織。

2.2臨床研究結(jié)果：術(shù)后鼻尖抬高，患者對(duì)整形效果均表示滿意，且術(shù)后無感染發(fā)生；對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪觀察，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者的鼻尖形態(tài)自然美觀，未出現(xiàn)鼻尖發(fā)紅、萎陷等不良反應(yīng)。典型病例如圖13～14。

3　討論

3.1鼻端SMAS組織的解剖學(xué)特點(diǎn)：鼻部軟組織的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是近年來研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一，國外研究學(xué)者M(jìn)tiz和Peyronie深入解釋了面部SMAS的存在及臨床意義，進(jìn)一步推動(dòng)了鼻部SMAS的研究［5-7］。鼻端SMAS組織主要包括大翼軟骨及部分鼻側(cè)軟骨表面的SMAS，切面組織顯示鼻端SMAS主要為肌肉組織，符合SMAS層的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。國外研究學(xué)者在解剖學(xué)基礎(chǔ)上首次提出鼻部的軟組織同樣存在SMAS，國內(nèi)某研究對(duì)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，鼻部肌肉腱膜層屬于完整的整體，分離難度大［8-9］。鼻部SMAS組織與面部SMAS的肌肉、腱膜組織的關(guān)系密切，也可將鼻部SMAS作為面部SMAS的組成部分。

SMAS組織并非完全一致，不同部位SMAS組織包含的肌肉及肌肉厚度存在顯著差異，結(jié)構(gòu)厚度也不同。鼻尖肌肉最薄，鼻根最厚。因而傳統(tǒng)隆鼻手術(shù)將假體置于SMAS組織下雖然保證了鼻尖軟組織的厚度，但是術(shù)后鼻尖局部壓力大，出現(xiàn)假體外露的幾率較高［10］。尸體解剖證明先分離SMAS表面，將皮膚及皮下組織作為一層，再切開鼻側(cè)軟骨表面SMAS層和游離鼻端SMAS組織，折疊放于鼻尖可增加鼻尖厚度，且手術(shù)可行［11］。

3.2鼻端SMAS組織在鼻尖整形手術(shù)中的應(yīng)用效果：鼻整形術(shù)包括對(duì)亞單位的精細(xì)調(diào)整，使用鼻端SMAS組織填充具有以下優(yōu)勢(shì)。①切口采用V型開放性飛鳥狀，術(shù)野更加寬闊、清晰，鼻端結(jié)構(gòu)層次更加分明，方便手術(shù)操作［12］；②選擇鼻翼或鼻側(cè)軟骨切除，可減少重新做切口，患者更容易接受；③SMAS組織放置于假體膝部，可削弱假體對(duì)鼻尖的壓力，降低假體外露的發(fā)生率；④SMAS組織與皮膚容易生成新的血運(yùn)，形成一體，SMAS組織不引起下滑問題［13-14］；⑤V-Y推進(jìn)式縫合方式適用于鼻小柱短患者；⑥取材方便。鼻端SMAS屬于自體組織，無需在其它部位做切口，手術(shù)操作范圍更小，污染幾率低，自體組織發(fā)生排異性反應(yīng)更低；⑦SMAS組織的可塑形效果好。

圖13A 病例1，術(shù)前側(cè)位

圖13B 術(shù)后6個(gè)月側(cè)位

圖14A 病例2，術(shù)前側(cè)位

圖14B 術(shù)后5個(gè)月側(cè)位

本研究顯示，使用鼻端SMAS組織用于單純鼻尖整形術(shù)的效果顯著，術(shù)后鼻尖抬高，患者對(duì)整形效果均表示滿意，且術(shù)后無感染發(fā)生；對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪觀察，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者的鼻尖形態(tài)自然美觀，未出現(xiàn)鼻尖發(fā)紅、萎陷等不良反應(yīng)。本研究也存在一定缺陷，游離SMAS層必然攜帶部分脂肪，脂肪的填充吸收比例不均，使用SMAS組織填充鼻尖是否會(huì)存在吸收問題，還需進(jìn)一步觀察。同時(shí)也為手術(shù)改進(jìn)提供了方向，游離SMAS組織時(shí)，應(yīng)盡量減少SMAS組織攜帶脂肪組織數(shù)量，以免術(shù)后鼻尖發(fā)生明顯變化。將SMAS組織用于鼻尖整形術(shù)并非獨(dú)立手術(shù)方法，該手術(shù)還需要其它手術(shù)配合，如大翼軟骨縫合技術(shù)，才能使鼻端SMAS組織的作用更加完善，術(shù)后鼻尖外形才會(huì)更加豐滿［15］。

綜上所述，鼻端SMAS組織用于鼻尖整形術(shù)的效果顯著，術(shù)后鼻尖更自然，鼻尖外漏發(fā)生率低，值的臨床應(yīng)用推廣。

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編輯/張惠娟

Anatomy of nasal SMAS tissue and its application in nasal plastic surgery

AO Jian-fei，SONG Chun-qiong
（Department of Plastic Surgery，Zhongguancun Hospital，Chinese Academy of Sciences，Beijing 100190，China）

Objective Anatomical analysis of nasal MAS tissue， and to observe the effect of nasal plastic surgery. Methods 8 cases of adult cadaveric head specimens， specimens using 10% formaldehyde solution fxed，red latex via radial artery and femoral artery perfusion. Gross autopsy were observed at each level and photographed. Simulate the clinical surgery.nose SMAS tissue folding，placed on the tip of the nose，observe the effect.The use nasal SMAS tissue rhinoplasty patients clinical data and observation of plastic surgery patients before and after contrast effect and postoperative infection rate.For patients were followed up for half a year， and observation of patients in the frst half of complications and the tip of the nose shape. Results Nasal SMAS tissue including alar cartilage，nasal cartilage surface SMAS，anatomical experimental political nasal SMAS was placed on the tip of the nose can increase the thickness of the tip of the nose.Clinical trials showed postoperative nasal tip elevation， patients on the shaping effects expressed their satisfaction with and without postoperative infection； patients within 6 months after the operation the tip of the nose shape of natural beauty and the tip of the nose red does not appear， collapse and other adverse reactions. Conclusion Nasal SMAS tissue for signifcant effect of nasal plastic surgery， postoperative nasal tip more natural， tip leakage occurred rate is lower，the value of clinical application and promotion.

nasal SMAS tissue； anatomy； rhinoplasty； nasal dorsal fascia； clinical application

R622

A

1008-6455（2016）08-0022-03

2016-05-10

2016-08-02