楊 青, 樊 星, 殷 悅, 薛 萍, 李 潼, 田 珍, 曾賢惠, 宋保強(qiáng), 馬 瑛, 馬顯杰

作者單位：710032 陜西 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

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微創(chuàng)美容

透明質(zhì)酸注射鼻整形的臨床應(yīng)用

楊 青, 樊 星, 殷 悅, 薛 萍, 李 潼, 田 珍, 曾賢惠, 宋保強(qiáng), 馬 瑛, 馬顯杰

作者單位：710032 陜西 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

目的 探討采用透明質(zhì)酸注射隆鼻的臨床應(yīng)用效果。方法 對自2014年1月至2015年9月收治的302例鼻部低平的患者，采用線形、扇形等注射方法，對鼻根、鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻基底等各個(gè)亞單位進(jìn)行透明質(zhì)酸注射填充治療，并對術(shù)后隨訪1～12個(gè)月的治療效果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 本組患者中，23例患者出現(xiàn)淤血、青紫，1周后緩解；2例患者鼻基底部位出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張。所有患者術(shù)后無鼻背不平整、鼻根部增寬、透光性增強(qiáng)等癥狀，無局部感染、結(jié)節(jié)、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對鼻部各個(gè)亞單位采用透明質(zhì)酸注射填充,能達(dá)到滿意的鼻整形效果，且操作簡單、安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

透明質(zhì)酸； 微創(chuàng)注射； 鼻整形

亞洲人面部輪廓缺乏立體感，而鼻部低平、寬是其主要原因之一[1-2]。透明質(zhì)酸注射填充能快速增加鼻背高度，突出面部立體感，但如何通過對鼻部各個(gè)亞單位行精細(xì)的注射調(diào)整，使其外觀、功能均達(dá)到較為理想的效果，是臨床醫(yī)師所面臨的主要問題[3]。自2014年1月至2015年9月，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍整形外科研究所對302例鼻部低平的患者采用線形、扇形及定點(diǎn)注射的方法，對鼻根、鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻基底等各個(gè)亞單位注射填充透明質(zhì)酸，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共302例患者。男性35例，女性267例；年齡17～49歲。均為鼻根及鼻背低平。其中，198例患者采用逸美 LOVEⅡ(北京愛美客生物科技有限公司)，104例患者采用潤百顏SOLA(山東省濟(jì)南市華熙福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司)進(jìn)行填充治療。所有患者術(shù)前檢查均無凝血系統(tǒng)疾病，面部皮膚無破潰及感染灶。

2 治療方法

2.1 治療前準(zhǔn)備

治療前在相同光源背景下拍照后，外敷5%復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司生產(chǎn))表面麻醉劑，封包40～60 min。

2.2 注射方法

患者取半臥位，評估并確定鼻根位點(diǎn)、鼻背寬度、高度、鼻尖位置、鼻小柱高度、鼻翼外側(cè)腳位置、鼻孔寬窄及形狀。全面部以75%乙醇消毒；注射用針均為27 G銳針。

2.2.1 鼻根及鼻背注射 鼻根、鼻背采用線性注射方法分別于骨膜上及皮下進(jìn)行注射(圖1)。采用27 G銳針于鼻背部沿中線10°傾斜進(jìn)針，抵達(dá)骨膜后，調(diào)整注射角度，使針尖向前滑行至預(yù)注射部位；觀察5 s，確定穿刺隧道內(nèi)無出血及皮下血腫形成，再行邊退針邊注射的方法，同時(shí)觀察皮膚顏色及患者的疼痛反應(yīng)；骨膜上注射后，沿原針眼再次進(jìn)針至皮下層，確定無血腫后行線性注射，注意保持注射的連續(xù)性。骨膜上及皮下的注射量比為2∶1；鼻背部注射總量為0.4～0.8 ml。注射時(shí)，進(jìn)針位點(diǎn)應(yīng)避開鼻“礁石”區(qū)(鼻骨與軟骨交界區(qū))[4]，以減少淤血的發(fā)生；停止注射后出針?biāo)苄巍?/p>

2.2.2 鼻尖及鼻小柱注射 鼻尖及鼻小柱的進(jìn)針位點(diǎn)是位于鼻尖及鼻小柱中線、兩側(cè)大翼軟骨膝部之間；刺穿皮膚有輕微落空感后，水平向前，行線性及定點(diǎn)大量注射，邊注射邊觀察鼻尖高度；確定鼻尖高度后退針至皮下，轉(zhuǎn)針尖向下朝向前鼻棘，邊退針邊注射(圖2)?？伤苄伪羌?，以及協(xié)同鼻中隔軟骨，加強(qiáng)鼻孔內(nèi)側(cè)壁支撐力，增加鼻小柱高度[5]。鼻尖及鼻小柱注射量為0.1～0.3 ml。

2.2.3 鼻基底注射 對于鼻基底凹陷的患者，在鼻唇溝頂端、鼻基底部位進(jìn)行填充，以抬高鼻基底、矯正鼻孔過大及鼻孔外露。采用27 G銳針傾斜15°～20°在鼻唇溝上端進(jìn)針抵達(dá)頂端凹陷處，于皮下層定點(diǎn)填充后，在鼻翼外側(cè)及鼻底門檻部呈扇形填充[6]至真皮深層及皮下層(圖3)。單側(cè)填充量為0.3～0.5 ml；鼻部各個(gè)亞單位填充總量為1.0～2.0 ml。注射后,局部冷敷15～20 min。

2.3 患者療效滿意度評價(jià) 注射后1、6、12個(gè)月，患者對療效進(jìn)行3級滿意度主觀評價(jià)：滿意、較滿意和不滿意。

3 結(jié)果

本組共302例患者。其中，23例患者出現(xiàn)淤血、青紫，1周后緩解；2例患者于注射后1個(gè)月，出現(xiàn)鼻基底部毛細(xì)血管擴(kuò)張，采用595 nm染料激光治療后，癥狀消失。隨訪1個(gè)月，284例患者對治療效果滿意；17例較滿意；1例不滿意。原因：注射后鼻部高度增加過于明顯，要求行透明質(zhì)酸酶溶解。隨訪6個(gè)月，251例患者對治療效果滿意(圖4)；較注射后1個(gè)月相比，新增33例不滿意者，其中30例鼻背高度略下降，3例明顯下降，但均無鼻根及鼻背增寬現(xiàn)象。隨訪12個(gè)月，172例患者對治療效果滿意。所有患者無鼻背不平整、鼻根部增寬、透光性增強(qiáng)等癥狀；無局部感染、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 鼻根及鼻背注射示意 圖2 鼻尖及鼻小柱注射示意 圖3 鼻基底注射示意

Fig 1 Injection of nasal root and dorsum. Fig 2 Injection of nasal tip and columella. Fig 3 Injection of nasal base.

4 討論

4.1 鼻部各個(gè)亞單位解剖結(jié)構(gòu)及注射技巧

對鼻根及鼻背低平、寬且皮膚較為松弛的患者，若僅行單層次骨膜上注射，因骨膜上層組織疏松、空隙較大，需要較多的注射量才能抬高鼻根，不可避免地會(huì)出現(xiàn)鼻根較寬現(xiàn)象。因此，注射后常出現(xiàn)側(cè)面觀鼻背挺拔，曲線平滑，但正面觀鼻根過寬，鼻根與眉頭延長線生硬欠柔和等。所以，在骨膜上適量填充后，再聯(lián)合皮下少量注射，可達(dá)到較理想的窄且高的鼻根外觀。骨膜上：皮下填充量約為2∶1，若皮下注射量過多，會(huì)增加鼻根及鼻背的透光度。鼻背“礁石”區(qū)因其兩側(cè)血管交通支發(fā)達(dá)，注射進(jìn)針時(shí)應(yīng)避開此部位，否則易出現(xiàn)血腫或誤入血管而發(fā)生栓塞。鼻小柱作為穩(wěn)定的支撐組織，直接決定著鼻尖的高度及鼻孔形態(tài)。有學(xué)者通過透明質(zhì)酸微量注射填充來加強(qiáng)鼻小柱，增加了鼻尖的高度，改善了鼻孔形狀[7]。對于鼻基底部凹陷的患者，往往會(huì)導(dǎo)致鼻翼外側(cè)腳下移，鼻孔外露，橫徑過寬。鼻基底是由皮膚、皮下組織、鼻肌組成[8]，分鼻小柱基底、鼻底門檻和鼻翼基底3部分，由于該部位缺乏軟骨組織，故支撐力較差，可通過對鼻基底的扇形填充，抬高、內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳，縮小鼻翼寬度，減輕向下拉力，從而改善鼻孔形狀，減輕鼻孔外露情況的發(fā)生。

圖4 鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻基底多層次聯(lián)合注射透明質(zhì)酸治療前后對比 a.治療前正位 b.治療后3個(gè)月正位 c. 治療前側(cè)位d.治療后3個(gè)月側(cè)位
Fig 4 Comparison between the preview and the postview of nasal subunits (nasal root, dorsum, tip, columella and base)injected by hyaluronic acid for rhinoplasty. a. frontal preview. b. frontal postview at 3 months. c. lateral preview. d. lateral postview at 3 months.

4.2 透明質(zhì)酸與肉毒毒素聯(lián)合應(yīng)用

采用透明質(zhì)酸注射隆鼻后，對于鼻背皮膚過緊或鼻肌發(fā)達(dá)者，聯(lián)合肉毒毒素行局部注射制動(dòng)，可以減輕肌肉對填充劑的壓迫。鼻根部有降眉間肌、降眉肌與皺眉肌，其中降眉肌-降眉間肌復(fù)合體的收縮是鼻橫紋產(chǎn)生的主要原因[9]。局部注射肉毒毒素可以控制肌肉收縮，減輕對填充區(qū)域的壓迫，防止鼻根部逐漸變寬，保持鼻背平整[4]。而對鼻中隔的填充，雖可以增加支撐力，抬高鼻尖，但因鼻中隔降肌缺乏與之相應(yīng)的對抗肌，當(dāng)該肌肉過于發(fā)達(dá)致動(dòng)態(tài)性鼻尖下垂時(shí)，可聯(lián)合肉毒毒素行局部微量注射(1～2 U)，從而降低其對鼻尖的牽拉和對填充物的壓迫，有輔助抬高鼻尖的作用。

4.3 注射透明質(zhì)酸并發(fā)癥的預(yù)防與對策

在注射鼻整形的眾多并發(fā)癥中，血管栓塞最為嚴(yán)重，若處理不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生局部組織壞死、失明、顱內(nèi)栓塞等并發(fā)癥[10-11]。鼻背注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格沿中線進(jìn)行，中線為乏血管區(qū)，如有血管穿破，局部會(huì)有強(qiáng)烈痛感，迅速出現(xiàn)血腫；觀察無上述情況，再邊退針邊注射，并觀察局部壓力變化；若局部痛感明顯時(shí)，應(yīng)立刻停止注射，觀察無青紫、出血及患者無明顯不適感時(shí)再繼續(xù)治療。

血管外壓迫及血管內(nèi)栓塞是血管危象出現(xiàn)的兩大主要原因。當(dāng)注射局部出現(xiàn)花斑、青紫時(shí)，可采用粗針頭穿刺后用力將透明質(zhì)酸擠出，或采用透明質(zhì)酸酶注射溶解，降低局部張力。注射透明質(zhì)酸酶10～15 U可溶解0.1 ml透明質(zhì)酸[12]。

綜上所述，鼻部是由眾多亞單位構(gòu)成的面部突出結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)形態(tài)決定面部輪廓的立體程度，單獨(dú)行鼻背及鼻根部注射隆鼻并不能達(dá)到非常滿意的效果，必要時(shí)聯(lián)合肉毒毒素制動(dòng)鼻肌。在其治療、隨訪中已證實(shí)，鼻整形的效果安全、可靠；但更為詳細(xì)地研究仍需大樣本的數(shù)據(jù)觀察及分析。

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Application of hyaluronic acid injection in rhinoplasty

YANGQing,FANXing,YINYue,XUEPing,LITong,TIANZhen,ZENGXian-hui,SONGBao-qiang,MAYing,MAXian-jie.

(InstituteofPlasticSurgery,XijingHospital,TheForthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

MAXian-jie,Email:majing@fmmu.edu.cn

Objective To explore the application of hyaluronic acid injection in rhinoplasty. Metho-ds From January 2014 to September 2015, 302 cases with flat nose received hyaluronic acid injection by using linear, fan-shaped and other injection methods to nasal subunits for rhinoplasty. The effects of all the cases were evaluated after 1 to 12 months following up postoperatively. Results All the patients were followed up for 1 to 12 months. Complications of the filler included bruising (23 cases) and angiotelectasis on nasal base (2 cases). No others complications were observed, such as nasal root broadening, vitrification, inflammation, nodular masses or tissue necrosis. The nose shape was smooth and natural. Conclusion Hyaluronic acid injection to nasal subunits is a safe and effective rhinoplasty method, It is worthy of clinical promotion.

Hyaluronic acid; Injection; Rhinoplasty

楊 青(1981-),女，山西運(yùn)城人，主治醫(yī)師，博士研究生.

馬顯杰，710032,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所,電子信箱:majing@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.003

R622

A

1673-7040(2016)01-0006-03

2015-11-13)