王 晴， 徐海倩， 羅 賽， 陳依達， 郝立君

作者單位：150001 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形美容中心

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面部不同部位透明質酸的注射技巧

王 晴， 徐海倩， 羅 賽， 陳依達， 郝立君

作者單位：150001 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形美容中心

目的 探討采用透明質酸填充面部不同部位的注射方法及效果。方法 自2013年8月至2014年8月，針對153例求美者所出現(xiàn)的面部各部位組織量不足的現(xiàn)象，通過使用不同類型的透明質酸及注射針頭型號，選擇各部位的適宜注射層次，把握注射劑量進行注射填充矯正。結果 本組共153例求美者，術后隨訪3～8個月，均無感染、壞死、血管栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，注射部位的皺紋平復，外觀飽滿、平整，效果滿意。結論 對面部不同部位的組織量不足，采用不同的方法注射透明質酸矯正，可以減輕因反復操作所致組織損傷及可能的并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應用。

透明質酸； 面部填充； 注射技巧

透明質酸是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基葡萄糖兩種單糖彼此聚合而成的直鏈大分子多糖，因其具有良好的生物相容性及高度黏彈性、可塑性和可降解性等優(yōu)點，能為組織提供體積和容積的支撐，便于局部塑形，且對機體不造成任何傷害，而被臨床廣泛用于面部的注射填充。但隨著人們對面部注射填充的需求增多，由于整形外科醫(yī)師在操作中對注射方法及注射層次的掌握不同，也增加了發(fā)生并發(fā)癥的風險。自2013年8月至2014年8月，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形美容中心對153例面部皺紋及顳、頦部組織量不足、鼻部低平的求美者采用兩種類型的透明質酸注射填充，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共153例求美者，均為女性；年齡18～45歲。均表現(xiàn)為面部皮膚皺紋增多，顳、頦部組織量不足以及鼻唇溝加深等。年輕者以改善面部輪廓塑形為主；年齡稍大者多行額、顳部及鼻唇溝填充。其中隆鼻41例，隆頦32例，顳部填充26例，面中部填充21例，共120例均采用交聯(lián)型透明質酸注射填充，額紋填充15例，鼻唇溝填充18例，共33例采用修飾型透明質酸注射填充。

2 材料與方法

2.1 注射材料

采用兩種類型的注射用透明質酸，即修飾透明質酸鈉凝膠(瑞藍，瑞典Q-Med AB公司)；交聯(lián)透明質酸鈉凝膠(海薇，上海昊海生物科技股份有限公司)。一般對淺表皺紋多采用修飾型透明質酸填充；對于面部容量不足和需輪廓塑形者多采用交聯(lián)型透明質酸填充。術前均簽署知情同意書，留取術前的影像資料。

2.2 注射方法

2.2.1 額部注射 額紋隨著年齡的增長會由動態(tài)變成靜態(tài)。一般對于早期額肌收縮才出現(xiàn)額紋者可單獨采用肉毒毒素注射治療；對中等程度的額紋可單獨采用透明質酸填充注射；對靜態(tài)額紋多者采用透明質酸聯(lián)合肉毒毒素注射治療。對額紋注射填充時，無須局部麻醉。選擇銳性針頭，在額紋處進針至真皮深層，沿額紋的走行呈線形注射，邊退針邊推注適量的透明質酸至皺紋平復；注射后適當按摩，留取術后即刻影像資料。對較深的額紋處理，先使用小劑量肉毒毒素注射治療，經過一段時間后再采用透明質酸注射填充。

2.2.2 顳部注射 取平臥位，根據(jù)需注射部位的凹陷范圍進行標記，留取影像資料。沿顳部發(fā)際線邊緣外側1～2 mm處進針，并注入少量麻醉藥；用尖刀及20 ml或50 ml注射器針頭經皮膚達顳肌筋膜下，形成進針通道；選擇鈍性注射針頭，沿此通道進入顳淺筋膜及顳深筋膜至有突破感時，即穿破顳肌筋膜，到達顳肌筋膜下間隙后，呈放射狀注射透明質酸，邊退針邊推注；注射后輕柔按壓注射區(qū)域至外觀平整，留取術后即刻影像資料。

2.2.3 鼻部注射 取平臥位設計鼻背正中線，即雙眉中點與鼻尖連線；鼻根填充頂點，即眉頭與對側內眥連線的交點或略向上。采用1%利多卡因0.5 ml行局部浸潤麻醉。選擇25 G長鈍針從鼻尖進針至鼻根部，注射層次為鼻背筋膜下，一手緩慢推注，另一手進行塑形；從鼻根部緩慢退行，邊退針邊推注至鼻尖處。鼻尖注射量一般不超過0.3 ml。再由原針眼進針至鼻小柱，推注少量透明質酸約0.1 ml。注意鼻尖部位的注射總量應<0.3 ml。注射完成后，用兩手對整體鼻部再次塑形，并留取術后即刻影像資料。

2.2.4 面中部注射 采用1%利多卡因0.5 ml行局部浸潤麻醉。進針點選擇在鼻唇溝近口角上1.5 cm處，可以先用銳針在進針點處制作進針孔，然后選擇25 G長鈍針于骨膜上呈扇形注射(圖1)；填充頂點為眶骨下緣，注意此處眶下神經孔，避免因針頭誤入眶下血管而損傷眶下神經；邊退針邊推注，直至面中部外觀略高出皮膚表面，每側注射劑量為1.0～2.0 ml；注射后在此區(qū)域輕微均勻地按壓塑形，外觀滿意后，留取術后即刻影像資料。

圖1 面中部注射點及注射方向

2.2.5 鼻唇溝注射 采用1%利多卡因0.5 ml行局部浸潤麻醉。進針點設計于鼻唇溝近口角處，先以銳針在進針點處制作進針孔，然后選擇25 G長鈍針進針至皮下淺層，深度在3 mm以內，直達鼻唇溝頂點，呈羽毛狀注射；沿鼻唇溝正中線邊退針邊推注，直至皺紋或凹陷平復，但應注意注射劑量不可過多，否則會加速透明質酸的降解，縮短維持時間。每側的注射劑量為1.0～2.0 ml；注射后適當按摩局部至外觀平整，留取術后即刻影像資料。

2.2.6 頦部注射 采用1%利多卡因1.0 ml行局部浸潤麻醉。然后取頭后仰位，使頦上揚，選擇頦肌與骨膜之間的間隙為進針點，注射層次為骨膜上；進針后沿3個方向注射，頦部正中及頦部兩側，邊退針邊推注，整體注射劑量要根據(jù)需求而定；先從頦部正中注射，使頦部組織明顯向前突出后，再向頦部兩側注射，以達到頦部形態(tài)圓滑。如果要突出頦部尖端，可以在頦部正中處的皮下深層組織適量注射透明質酸；注射完成后，用兩手對頦部進行塑形，留取術后即刻影像資料。

3 結果

本組中106例獲隨訪3～8個月，其中3例在注射后6個月時，透明質酸大部分被吸收，其余求美者均效果滿意(圖2～3)；注射后外形比較自然，術后恢復快，均未發(fā)生感染、局部血運不良、血管栓塞、組織壞死等并發(fā)癥。

4 討論

圖2 透明質酸注射填充鼻部、頦部治療前后對比 a.術前正位 b.術后5個月正位 c.術前側位 d.術后5個月側位 圖3 透明質酸注射填充顳部治療前后對比 a.術前正位 b.術后4個月正位 c.術前側位 d.術后4個月側位
Fig 2 Comparison between the preview and the postview of noe and chin treated by hyaluronic acid injection. a. frontal preview. b. frontal postview at 5 months. c. lateral preview. d. lateral postview at 5 months. Fig 3 Comparison between the preview and the postview of temple treated by hyaluronic acid injection. a. frontal preview. b. frontal postview at 4 months. c. lateral preview. d. lateral postview at 4 months.

近年來，臨床上常采用透明質酸注射填充來改善面部皺紋及組織凹陷部位，因面部的解剖結構復雜,因此,對注射填充層次的選擇尤為重要。Lambros[1]認為，填充顳部凹陷時應選擇稀釋的透明質酸，并緊貼顳淺筋膜處注射；Moradi 等[2]認為，顳部注射層次應選擇在顳淺筋膜表面，沿顳部發(fā)際緣逐一進針，多點注射。也有學者采用稀釋的透明質酸行3點顳部填充，第1點選擇在凹陷最明顯處[3]，或者其注射層次也可在皮下脂肪層或顳肌深層[4]。我們通過對新鮮尸頭顳部解剖研究發(fā)現(xiàn)，顳肌筋膜向下潛行并穿過顴弓，與顳肌腱膜一起止于下頜支的冠突和內面，下端是封閉的。所以，顳肌筋膜下間隙是一個疏松且相對封閉的空間，無明顯的血管分布；在顳肌筋膜下間隙注射是較安全、有效的填充層面，相對于顳肌下、骨膜上注射來說，其注射層次不深，既達到了填充后的良好外形，又可避免因損傷重要的血管而致血栓的發(fā)生；由于該腔隙封閉，存在盲端，注射后能避免填充材料因重力作用而向下、向前位移，從而維持良好的顳部形態(tài)。

額橫紋屬淺表皺紋，對于額橫紋的填充層次不宜過淺，防止注射后皮膚表面出現(xiàn)明顯的線狀凸起，因此，該部位較適宜選擇修飾型透明質酸注射，其特點為交聯(lián)少，強度小，而且其粘性較好，舒展性較強，可以避免在填充過程中使局部出現(xiàn)硬性結節(jié)。

目前，隆鼻術分為兩大類，一是假體置入隆鼻術；二是透明質酸填充隆鼻術。假體隆鼻術往往需要恢復一段時間，而且創(chuàng)傷較大；透明質酸填充隆鼻術因具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點，已被越來越多的求美者所接受。以往對鼻部低平者，考慮的重點是鼻根、鼻背及鼻尖部，并將整個鼻部注射填充的過程分為5步[5]，即先將透明質酸注射于人中下的骨面上來增大鼻唇角；經鼻尖進針填充鼻小柱；填充鼻尖部；沿鼻背中線在骨膜上注射；鼻根兩側分別注射。這種方法需多點進針，無形中增加了求美者的痛苦。因此，我們通過采用一點進針法同時矯正了鼻背及鼻根低平，以及對鼻尖及鼻小柱同時進行了填充，達到了創(chuàng)傷小，恢復快的效果，從而減輕了求美者的痛苦。但在操作過程中，應注意掌握注射層次，避免因操作不當而引起嚴重的并發(fā)癥，如腦梗塞、永久性視力喪失，以及鼻尖及鼻根部的壞死發(fā)生[6]。鼻尖組織致密，其血供主要來自側鼻動脈(78%)和鼻背動脈(22%)[7]，因此,當注射填充鼻尖時，一定要掌握注射劑量，不能超過0.3 ml；若注射過量的透明質酸會壓迫周圍血供而造成局部組織缺血、壞死發(fā)生。另外，透明質酸不能代替假體等固體植入物用于隆鼻尖。對鼻根、鼻背填充時，注意注射層次不宜過淺，應選擇在鼻背筋膜下，可使鼻部整體效果更加自然。一般對于鼻部注射填充應以塑形為主，需要對皮膚和組織進行明顯的支撐，故選擇交聯(lián)多、強度大的交聯(lián)型透明質酸填充，可以很好地保持鼻部的形態(tài)。

對面中部注射填充，若采用多點注射法，會因反復操作而造成局部組織的損傷，給求美者帶來不必要的痛苦。為此，我們采用一針注射法，由鼻唇溝進針，在面中部區(qū)域行扇形注射，但要注意注射針頭的位置，避免誤入眶下神經孔而造成血管栓塞和損傷重要的神經。

頦部是構成面部美學的重要部分。Rickett對審美平面強調，下頜的頦下點應位于鼻尖和唇前緣連線的延長線上，這是常用的衡量面部輪廓的標準線。頦部對臉形的影響十分重要，只有下頦與面部其他器官相互和諧，才具有端正的面部輪廓。頦部的注射層面，應選擇在骨膜上，因注射層次夠深，效果自然逼真，且注射后的填充劑可以隨著頦部而運動。選擇頦部正中方向注射，是為了使頦部前突；選擇在頦部正中皮下深層注射，是為了使頦部變尖，但劑量不宜過大。頦部注射填充不僅能起到隆頦的效果，還具有修飾美化頦部外形，矯正頦部缺陷畸形的作用。

總之，我們每位整形外科醫(yī)師只有熟練掌握注射區(qū)域的解剖結構及注射技巧，才能避免并發(fā)癥的發(fā)生，達到滿意的治療效果。

[1] Lambros V. A technique for filling the temples with highly diluted hyaluronic acid: the “dilution solution”[J]. Aesthet Surg J, 2011,31(1):89-94.

[2] Moradi A, Shirazi A, Perez V. A guide to temporal fossa augmentation with small gel particle hyaluronic acid dermal filler[J]. J Drugs Dermatol, 2011,10(6):673-676.

[3] Juhász ML, Marmur ES. Temporal fossa defects: techniques for injecting hyaluronic acid filler and complications after hyaluronic acid filler injection[J]. J Cosmet Dermatol, 2015,14(3):254-259.

[4] 吳溯帆. 注射美容整形技術[M]. 杭州：浙江科學技術出版社, 2015:270-271.

[5] Han X, Hu J, Cheng L, et al. Multiplane hyaluronic acid (EME) in female Chinese rhinoplasty using blunt and sharp needle technique[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015,68(11):1504.

[6] Kim EG, Eom TK, Kang SJ. Severe visual loss and cerebral infarction after injection of hyaluronic acid gel[J]. J Craniofac Surg, 2014,25(2):684-686.

[7] Jung DH, Kim HJ, Koh KS, et al. Arterial supply of the nasal tip in Asians[J]. Laryngoscope, 2000,110(2 Pt 1):308-311.

Injection techniques of hyaluronic acid in different parts of face

WANGQing,XUHai-qian,LUOSai,CHENYi-da,HAOLi-jun.

(CenterofAestheticandPlasticSurgery,FirstClinicalHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

HAOLi-jun,Email:lijunhao368@163.com

Objective To discuss the injection techniques and the clinical effect of hyaluronic acid on different parts of the face. Methods From August 2013 to August 2014, 153 patients were performed by filling different kinds of hyaluronic acid with different kinds of needles which in appropriate level and dose to correct respectively soft tissue insufficient phenomena. Results Follow-up was performed for 3 to 8 months on 153 patients, all were satisfied with plump and smooth appearance in the injected parts, there were few complications, such as infection, necrosis and vascular embolization occurred. Conclusion Different injection methods in different parts of the face which were with soft tissue insufficient can significantly reduce tissue injury and complication happen because of repeated injections and it is worth being widely applied.

Hyaluronic acid; Face filling; Injection technique

王 晴(1988-)，女，黑龍江人，醫(yī)師，碩士.

郝立君,150001，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形美容中心，電子信箱：lijunhao368@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.005

R622

A

1673-7040(2016)01-0013-04

2015-11-27)