劉 萍, 劉 毅, 李世龍, 孫曉晨, 晁文娜, 李 霞, 李曉曉, 楊福秀

作者單位：730030 甘肅 蘭州,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心

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“一字”法內(nèi)眥開大術(shù)中內(nèi)眥韌帶的處理技巧

劉 萍, 劉 毅, 李世龍, 孫曉晨, 晁文娜, 李 霞, 李曉曉, 楊福秀

作者單位：730030 甘肅 蘭州,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心

內(nèi)眥贅皮； 內(nèi)眥韌帶； 眼部美容

內(nèi)眥韌帶附著于上頜骨額突隆起的骨嵴上，主要作用為保持上下瞼板豎立平衡和內(nèi)眥部正常形態(tài)。因此，內(nèi)眥開大術(shù)中對(duì)內(nèi)眥韌帶的處理十分重要。自2011年8月至2015年2月，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心對(duì)575例內(nèi)眥贅皮患者采用“一字”法內(nèi)眥開大術(shù)，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共575例患者。女性514例，男性61例；年齡18～65歲。其中，輕度內(nèi)眥贅皮者95例；中度196例；重度284例。均為同期行“一字法”內(nèi)眥開大術(shù)與切開法重瞼成形術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) ⑴根據(jù)患者的眼部特點(diǎn)、五官比例與面形輪廓、個(gè)性與氣質(zhì)及本人的要求設(shè)計(jì)新的內(nèi)眥點(diǎn)。采用鋼尺測(cè)量雙瞼瞼裂橫徑，按照“三庭五眼”的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，面寬為5個(gè)眼睛的長(zhǎng)度，兩內(nèi)眥間距應(yīng)與一瞼裂橫徑相等；用亞甲藍(lán)標(biāo)記出新內(nèi)眥點(diǎn)A點(diǎn)，將原內(nèi)眥角定為B點(diǎn)，自B點(diǎn)沿下瞼緣下方2.0～3.0 mm，向外延伸5.0～8.0 mm處定為C點(diǎn)，A、B、C 3點(diǎn)連接線為橫“一字”切口線[1]。⑵用無(wú)齒鑷反復(fù)測(cè)試出重瞼的最佳寬度，睜眼時(shí)標(biāo)記外眥上的重瞼線尾端，以亞甲藍(lán)定點(diǎn)瞳孔上緣的重瞼線最高點(diǎn)為5.0～7.0 mm、內(nèi)眥部重瞼線高為3.5～5.0 mm、外眥部為4.0～6.0 mm，將3點(diǎn)連成一條弧形重瞼切口線；雙側(cè)切口線應(yīng)對(duì)稱、等長(zhǎng)(圖1,2)。為避免連通的切口線產(chǎn)生直線瘢痕攣縮，設(shè)計(jì)重瞼切口線與內(nèi)眥切口線相距2.0～6.0 mm；對(duì)皮膚松弛需要去皮者設(shè)計(jì)去皮寬度為2.0～10.0 mm。

2.2 操作方法 ⑴局部浸潤(rùn)麻醉后，用尖刀沿上瞼切口設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，剪去松弛的皮膚;用眼科剪由切口下緣至瞼緣在肌肉淺面行皮下分離，分離到瞼緣睫毛毛囊隱約可見處，由內(nèi)至外適當(dāng)剪除切口下緣的瞼板前眼輪匝肌，電凝止血，鈍性分離并打開外側(cè)的眶隔膜，將膨出的眶隔脂肪適量去除。對(duì)上瞼臃腫明顯者，可將內(nèi)、中側(cè)的眶隔脂肪適量去除，電凝徹底止血。⑵沿內(nèi)眥處“一字”切口線切開皮膚、皮下組織，用眼科剪在內(nèi)眥部及下瞼緣切口下方行皮下廣泛脫套式分離[2]，范圍約1 cm×1 cm，徹底松解皮下粘連增厚的筋膜組織，剪除部分錯(cuò)構(gòu)分布的眼輪匝肌，顯露內(nèi)眥韌帶;根據(jù)內(nèi)眥贅皮的程度,對(duì)于輕度內(nèi)眥贅皮者將皮下松解分離，再將內(nèi)眥韌帶完全釋放后，用6-0絲線由B點(diǎn)經(jīng)縫掛內(nèi)側(cè)鼻背筋膜至A點(diǎn)拉攏縫合，形成新內(nèi)眥角，余切口用7-0無(wú)損傷線間斷縫合。對(duì)于中、重度內(nèi)眥贅皮者，將內(nèi)眥韌帶完全釋放后，用6-0絲線由B點(diǎn)進(jìn)針縫掛內(nèi)眥韌帶將其折疊縫合至A點(diǎn)出針，形成新內(nèi)眥角，或?qū)㈨g帶前支部分剪除或離斷后再折疊縫合形成新內(nèi)眥角;余切口用7-0無(wú)損傷線間斷對(duì)位無(wú)張力縫合,同時(shí)間斷縫合重瞼切口。與上瞼重瞼線銜接處,如有皮膚堆積可行“貓耳”修整術(shù)。術(shù)后外涂紅霉素眼膏，上瞼切口以紗條包扎24 h，冰敷48 h，7 d后拆除縫線。

3 結(jié)果

本組共575例患者。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，常規(guī)應(yīng)用抗瘢痕藥物3～6個(gè)月。術(shù)后隨訪7 d至42個(gè)月，瞼裂均明顯變長(zhǎng)，淚阜顯露，新內(nèi)眥部外形美觀，重瞼弧度流暢、自然，切口瘢痕不明顯，效果滿意(圖3)。

圖1 切口線設(shè)計(jì) a.測(cè)量間距 b.標(biāo)記畫線 圖2 重瞼切口線與內(nèi)眥切口線不連通 圖3 重瞼加內(nèi)眥開大手術(shù)前后對(duì)比a.術(shù)前 b.術(shù)后2年

4 討論

內(nèi)眥贅皮按解剖原因可分為4種類型[3]：⑴眉型贅皮；⑵瞼型贅皮；⑶瞼板型贅皮；⑷倒向型贅皮。根據(jù)內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜的程度將其分為3度[4-5]：⑴輕度。內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜小于1/3，贅皮寬1.0～1.5 mm。⑵中度。內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜1/2,贅皮寬1.5～2.5 mm。⑶重度。內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜大于2/3,贅皮寬超過2.5 mm。

以往采用內(nèi)眥開大術(shù)的方法有“Z”成形法、“Y-V”推進(jìn)法、“墨氏”法等，在術(shù)中僅做皮膚的改變，而對(duì)皮下組織錯(cuò)位的結(jié)構(gòu)未進(jìn)行處理，很難有效地緩解內(nèi)眥區(qū)皮膚張力，因此常常遺留瘢痕。王飏等[6]在解剖研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)眥韌帶至皮膚的纖維連接明顯，部分有眼輪匝肌跨越內(nèi)眥韌帶的現(xiàn)象。表明內(nèi)眥贅皮是由內(nèi)眥韌帶至皮膚纖維連接及眼輪匝肌錯(cuò)構(gòu)形成[7]。因此，我們采用“一字法”內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)是根據(jù)其解剖特點(diǎn)在內(nèi)眥部行廣泛的皮下分離后，剪除錯(cuò)位的眼輪匝肌并釋放和折疊縫合內(nèi)眥韌帶，徹底松解了內(nèi)眥部皮膚張力，使皮膚在無(wú)張力下對(duì)位縫合，術(shù)區(qū)無(wú)瘢痕遺留，外形自然美觀。

本術(shù)式對(duì)內(nèi)眥韌帶的處理要點(diǎn)：⑴對(duì)于輕度內(nèi)眥贅皮及要求輕微開大內(nèi)眥者，術(shù)中徹底剪斷內(nèi)眥韌帶與皮膚間的纖維組織連接包括錯(cuò)構(gòu)的眼輪匝肌，完全釋放出內(nèi)眥韌帶。將原內(nèi)眥點(diǎn)與新內(nèi)眥點(diǎn)以6-0絲線拉攏對(duì)位縫合，達(dá)到開大內(nèi)眥的效果。⑵對(duì)于中、重度內(nèi)眥贅皮者，除了廣泛游離、松解和釋放內(nèi)眥韌帶外，還需要將內(nèi)眥韌帶前支做折疊縫合，以充分緩解切口張力[8]?？p合時(shí)，先用6-0絲線經(jīng)原內(nèi)眥點(diǎn)皮下韌厚組織縫掛內(nèi)眥韌帶，再與內(nèi)側(cè)鼻背筋膜縫合打結(jié)完成韌帶的縮短折疊打開內(nèi)眥，表皮以7-0無(wú)損傷尼龍線無(wú)張力下間斷縫合。⑶對(duì)于內(nèi)眥韌帶前支肥厚、短縮及鼻側(cè)附著點(diǎn)下斜者，為避免單純折疊縫合會(huì)形成內(nèi)眥呆板或過分開大、淚阜顯露過多的不自然現(xiàn)象，我們將韌帶前支部分剪斷，以減弱韌帶的牽拉力量并延長(zhǎng)韌帶，能夠調(diào)整內(nèi)眥方向便于折疊縫合時(shí)達(dá)到理想的內(nèi)眥開大效果。根據(jù)內(nèi)眥韌帶的解剖特點(diǎn)，韌帶前支主要對(duì)抗水平面的拉力，決定著內(nèi)眥部的皮膚形態(tài)，因此，前支的部分離斷在內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)中也是一種必要的治療手段。⑷進(jìn)行折疊縫合內(nèi)眥韌帶時(shí)，除避免因反復(fù)穿刺而損傷組織外，還要注意細(xì)心操作，術(shù)中徹底止血，防止損傷內(nèi)眥動(dòng)脈。⑸下淚小點(diǎn)位于距內(nèi)眥約6.0 mm的瞼緣上，在設(shè)計(jì)切口線時(shí)，由內(nèi)眥“一字”延長(zhǎng)至下瞼時(shí)應(yīng)距瞼緣2.0～3.0 mm，縫合切口時(shí)選擇7-0無(wú)損傷線皮內(nèi)連續(xù)縫合，可以避免損傷淚小點(diǎn)。⑹若年齡較大、內(nèi)眥部皮膚松弛嚴(yán)重形成“貓耳”者，可以適當(dāng)去除新內(nèi)眥點(diǎn)上方堆積的三角形皮膚一塊[9]，以保證術(shù)區(qū)皮膚的平整。⑺本術(shù)式對(duì)于嚴(yán)重的小瞼裂綜合征導(dǎo)致的內(nèi)眥贅皮，可能需要結(jié)合其他治療方案才能達(dá)到理想效果。

總之，在切開重瞼加“一字”法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)中，根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)與個(gè)性要求，選擇不同的內(nèi)眥韌帶處理方法，可以達(dá)到開大內(nèi)眥、重瞼自然美觀，符合眼部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的良好效果，值得推廣。

[1] 劉 萍, 劉 毅, 肖 斌, 等. “一字”法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)聯(lián)合瞼袋整復(fù)術(shù)的效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2013,24(12):736-738.

[2] 譚章梅, 黃澤春, 王庭闊, 等. 改良橫一字法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)在內(nèi)眥與重瞼同期手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2011,20(8):1197-1199.

[3] 王 煒. 整形外科學(xué)[M]. 杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 1999:971.

[4] 馮越騫, 張海明, 胡守舵, 等. 內(nèi)眥贅皮的分類及相應(yīng)治療方法探討[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2007,16(4):512-514.

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[8] 南 華, 徐宇紅, 羅延平, 等. “∧”形皮瓣橫切法矯正內(nèi)眥贅皮并重建內(nèi)眥美學(xué)形態(tài)[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2013,24(5):265-268.

[9] 孫美慶， 江華， 錢玉鑫, 等. 內(nèi)眥贅皮的解剖學(xué)特點(diǎn)和整復(fù)[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志， 2010，21(1)：27-29.

劉 萍(1976-),女，山東惠民人，副主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.019

2015-08-28)