馬 波, 郭 瑋, 王海麗, 劉 冰

作者單位：110016 遼寧 沈陽(yáng)，遼寧省人民醫(yī)院(護(hù)理部：馬 波；手術(shù)室：郭 瑋，王海麗，劉 冰)

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運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析降低心外科手術(shù)患者皮膚壓瘡發(fā)生率

馬 波, 郭 瑋, 王海麗, 劉 冰

作者單位：110016 遼寧 沈陽(yáng)，遼寧省人民醫(yī)院(護(hù)理部：馬 波；手術(shù)室：郭 瑋，王海麗，劉 冰)

失效模式與效應(yīng)分析; 心外科手術(shù); 皮膚壓瘡

心外科患者的病情較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中患者處于特定體位，不能翻身，局部皮膚持續(xù)受壓使發(fā)生壓瘡的概率增加，一般發(fā)生在術(shù)后幾小時(shí)至6 d[1-3]。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode effect analysis， FMEA)是基于團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)及前瞻性的，用于預(yù)防低概率事件發(fā)生的分析方法，可識(shí)別一個(gè)流程出現(xiàn)問(wèn)題的原因，并可為解決問(wèn)題提供改進(jìn)措施和實(shí)施方案[4]。2014年6～12月，心外科手術(shù)共113例患者，其中7例發(fā)生壓瘡(占6.19%)，針對(duì)此情況，自2015年1月開(kāi)始，遼寧省人民醫(yī)院應(yīng)用FMEA方法找出引起壓瘡發(fā)生的原因，并實(shí)施改進(jìn)措施，取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組患者共113例。男性75例，女性38例；年齡31～79歲，平均(60.72±10.38)歲。采用便利抽樣法選擇病例。其中，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)36例；體外循環(huán)下二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)或置換術(shù)30例；心臟不停跳下搭橋手術(shù)47例。手術(shù)平均時(shí)間為(5.61±1.21) h；Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素平均評(píng)分20分及以上。

1.2 方法

1.2.1 確定主題 我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率一般為3.00%～5.00%。本組患者中，術(shù)中、后發(fā)生壓瘡者7例，發(fā)生率6.19%。調(diào)查其原因發(fā)現(xiàn)，心外科手術(shù)患者的壓瘡問(wèn)題是亟待解決的問(wèn)題，因此，確定手術(shù)室及心外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量改善為主題，采用FMEA方法來(lái)降低心外科手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率。

1.2.2 團(tuán)隊(duì)組成 由護(hù)理部外科系護(hù)士長(zhǎng)牽頭組成質(zhì)量改善團(tuán)隊(duì)，成員包括心外科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士；手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士；設(shè)備科工程師等十余人。

1.2.3 繪制常規(guī)心外科手術(shù)患者壓瘡的預(yù)防流程 ⑴患者入院即填寫(xiě)護(hù)理評(píng)估單，并對(duì)局部皮膚進(jìn)行壓瘡評(píng)分；⑵對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者啟動(dòng)預(yù)防壓瘡流程；⑶手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視，評(píng)估患者情況，填寫(xiě)術(shù)前訪視單；⑷患者入手術(shù)室時(shí)，巡臺(tái)護(hù)士根據(jù)術(shù)式擺放體位；⑸手術(shù)結(jié)束返回監(jiān)護(hù)室，由手術(shù)室護(hù)士與監(jiān)護(hù)室護(hù)士進(jìn)行交接并記錄；⑹監(jiān)護(hù)室護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行體位安置，并做常規(guī)皮膚保護(hù)。

1.2.4 提出潛在失效模式 在現(xiàn)況把握中，7例患者的壓瘡發(fā)生時(shí)間分別是術(shù)后24 h內(nèi)2例，術(shù)后48～72 h 5例；7例患者的手術(shù)時(shí)間平均6.8 h；術(shù)式中4例為體外循環(huán)術(shù)，平均年齡62.43歲。上述因素均是壓瘡發(fā)生的高危因素。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的預(yù)防壓瘡流程存在不全面的問(wèn)題，根據(jù)查找出的原因，有針對(duì)性地做出改進(jìn)。

1.2.5 界定統(tǒng)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)的依據(jù) 運(yùn)用FMEA關(guān)鍵環(huán)節(jié)是界定統(tǒng)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(risk priority number, RPN)計(jì)算。RPN是事件發(fā)生的頻率(Occ)、嚴(yán)重程度(Sev)、難檢度(Det)三者的乘積。O：事件起因的頻率，分為1～10級(jí)，1級(jí)為幾乎不發(fā)生失效，10級(jí)為極易發(fā)生失效；D：事件起因的發(fā)現(xiàn)程度，分為1～10級(jí)，1級(jí)為非?？赡鼙话l(fā)現(xiàn)，10級(jí)為幾乎不能被發(fā)現(xiàn)；S：潛在失效模式對(duì)事件影響后果的嚴(yán)重程度，一般分為1～10級(jí)，從1級(jí)的無(wú)失效后果到10級(jí)無(wú)警告的嚴(yán)重后果發(fā)生。計(jì)算公式為：RPN=Occ×Det×Sev；最小值為1×1×1=1，最大值為10×10×10=1000。值越大，說(shuō)明失效模式隱患越大，越需要改進(jìn)。

1.2.6 找出原因，評(píng)出分?jǐn)?shù) 根據(jù)患者的身體素質(zhì)、醫(yī)護(hù)因素、疾病性質(zhì)、設(shè)備材質(zhì)及其他因素等進(jìn)行分析，查找現(xiàn)有預(yù)防壓瘡流程中的隱患，及時(shí)改進(jìn)，保證流程安全、全面，有效地指導(dǎo)臨床工作(表1)。

1.2.7 重新制定改進(jìn)措施并實(shí)施 ⑴重視圍手術(shù)期皮膚的術(shù)前、中、后的護(hù)理評(píng)估。在手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視中，應(yīng)注意觀察患者的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分，對(duì)低于15分的患者行再次評(píng)分，除使用Braden壓瘡評(píng)分外，同時(shí)參考“手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表”進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和判斷[5]，并增加術(shù)中評(píng)估流程；術(shù)后評(píng)估待患者回到監(jiān)護(hù)室再進(jìn)行。⑵術(shù)中被動(dòng)體位的保護(hù)。護(hù)士在擺放體位時(shí)，應(yīng)注意身體易受壓部位的保護(hù)，如骶尾部、髖部、肘部、膝部、頭部等。⑶減輕壓力與摩擦力。手術(shù)床的塑膠床墊應(yīng)改為高級(jí)泡沫墊，增加自制棉墊，以保護(hù)身體易受壓部位。對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)6 h及以上的患者[6]，手術(shù)室護(hù)士在其身體易受壓部位給予多層硅膠敷料保護(hù)[7]，防止摩擦力和剪切力對(duì)局部皮膚的傷害。⑷術(shù)中采取加溫保護(hù)措施。對(duì)于行體外循環(huán)的患者，給予變溫毯加溫，巡臺(tái)護(hù)士在旁監(jiān)督，控制溫度為36°～37°，間斷加熱。輸入液體時(shí)，速度不宜過(guò)快，一般30 min為宜。⑸保證機(jī)體應(yīng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷。對(duì)患有糖尿病及血白蛋白低于參考值的患者，術(shù)前應(yīng)控制血糖，并及時(shí)補(bǔ)充血漿或白蛋白。⑹對(duì)局部皮膚出現(xiàn)不同分期壓瘡的患者，制定不同的護(hù)理措施。⑺重新修訂手術(shù)患者預(yù)防壓瘡流程。在原有流程基礎(chǔ)上，增加：①對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在15分及以下的患者，在護(hù)理記錄首頁(yè)做提示，提醒注意；②術(shù)前訪視單增加皮膚評(píng)估項(xiàng)目，結(jié)合其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分表，完善手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；③患者入手術(shù)室，巡臺(tái)護(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行體位保護(hù)；④根據(jù)術(shù)式擺放體位，在易受壓部位襯墊棉墊、體位墊，并在受壓部位粘貼硅膠多層減壓敷料；⑤術(shù)中，巡臺(tái)護(hù)士查看受壓部位皮膚并記錄；⑥返回監(jiān)護(hù)室后，由監(jiān)護(hù)室護(hù)士根據(jù)患者的病情、皮膚受壓情況進(jìn)行體位安置，并與醫(yī)師及時(shí)溝通。

表1 心外科手術(shù)患者皮膚壓瘡FMEA原因及評(píng)分

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，并用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)表2看出，實(shí)施干預(yù)措施前RPN值總分為2334分；運(yùn)用FMEA，識(shí)別危險(xiǎn)因素查找真因后，RPN值總分為234分，下降比率為(2334-234)/2334=89.97%，改進(jìn)成效顯著。應(yīng)用前壓瘡發(fā)生率為6.19%，應(yīng)用后為0.88%。χ2=195.77,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 心外科手術(shù)患者實(shí)施FMEA前后RPN得分的比較 (分)

3 討論

通過(guò)應(yīng)用FMEA進(jìn)行對(duì)比，改進(jìn)手術(shù)患者預(yù)防壓瘡流程后，壓瘡發(fā)生率由實(shí)施干預(yù)前的6.19%下降至干預(yù)后的0.88%。一方面注重圍手術(shù)期皮膚的評(píng)估；一方面注意身體容易受壓部位的保護(hù)，如骶尾部、頭部。注意對(duì)上述部位的保護(hù)，可以降低壓瘡的發(fā)生率。我院手術(shù)室專(zhuān)科組將自制純棉布材質(zhì)的棉墊鋪于手術(shù)床墊上，保護(hù)了身體易受壓部位，并通過(guò)配合減壓貼的應(yīng)用，收到了較好的減壓效果；由于患者因病情、年齡等不可干預(yù)的因素，一旦發(fā)生難免壓瘡，應(yīng)及時(shí)做好壓瘡評(píng)估和治療工作。筆者在此次改善質(zhì)量主題工作中，從減壓敷料應(yīng)用，到手術(shù)室床墊材質(zhì)的改變，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持，以及器械科的合作；關(guān)鍵是護(hù)士提高安全意識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)用FMEA方法，將低概率事件減少，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證患者的安全。

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馬 波(1972-)，女，遼寧海城人，副主任護(hù)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.015

2015-09-28)