黨旭云, 蔚俊星,李 靜

(1西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710077； 2西安市第四醫(yī)院麻醉科; *通訊作者,E-mail:13958816@qq.com)

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光棒與喉鏡對(duì)氣管插管血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響

黨旭云, 蔚俊星,李 靜

(1西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710077；2西安市第四醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:13958816@qq.com)

目的 觀察光棒與喉鏡對(duì)氣管插管血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 擇期非心臟手術(shù)患者60例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，在全麻下行經(jīng)口氣管插管。隨機(jī)分為光棒組和喉鏡組，每組30例。監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前(T1)，插管即刻(T2)，插管后1 min(T3)，5 min(T4)，10 min(T5)時(shí)的血壓(BP)和心率(HR)，并分別在T1、T5時(shí)刻采集肘靜脈血測(cè)定皮質(zhì)醇的濃度。 結(jié)果 與T1時(shí)刻相比，兩組患者在T2、T3時(shí)刻的血壓、心率均升高，且喉鏡組升高均大于光棒組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T4、T5與T1時(shí)刻相比，變化幅度不大(P>0.05)，且組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與T1相比，兩組的皮質(zhì)醇濃度在T5時(shí)刻均明顯升高(P<0.01)，且喉鏡組高于光棒組(P<0.01)。 結(jié)論 與普通喉鏡相比，采用光棒經(jīng)口氣管插管所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)較小，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。

光棒； 喉鏡； 氣管插管； 血流動(dòng)力學(xué)； 應(yīng)激反應(yīng)

目前全麻手術(shù)日益增多，氣管插管操作也變得頻繁，而且隨著理工學(xué)科的發(fā)展，插管工具越來(lái)越多。臨床上以傳統(tǒng)喉鏡插管最為常用，但是喉鏡插管易產(chǎn)生插管應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重的表現(xiàn)為血壓驟升和心率顯著加快[1]。光棒作為一種新型插管工具，具有可塑形的管芯，前端有燈泡，后端連有電池和開(kāi)關(guān)，是一種利用頸部軟組織具有良好透光原理來(lái)判斷氣管內(nèi)插管是否成功的一種盲探插管工具[2]。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)已將其列入困難氣道的管理流程，并在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究旨在比較光棒與喉鏡對(duì)氣管插管血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床麻醉提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇年齡20-58歲，體重50-85 kg，身高155-180 cm，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，擬在全麻下經(jīng)口氣管插管行擇期非心臟手術(shù)的患者60例。術(shù)前氣道按改良Mallampati 分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，心電圖、肺功能和肝腎功能均未見(jiàn)異常，無(wú)糖尿病、心臟病和藥物食物過(guò)敏史。按插管方法的不同，隨機(jī)分為光棒組(n=30)和喉鏡組(n=30)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。取穩(wěn)定5 min后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。面罩給氧去氮5 min，麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，待肌松后行氣管插管。所有氣管導(dǎo)管均采用同一廠家生產(chǎn)，所有插管操作均由熟練掌握這兩種插管技術(shù)的同一位麻醉醫(yī)師實(shí)施。確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)接麻醉機(jī)進(jìn)行人工通氣，設(shè)定潮氣量8-10 ml/kg，呼吸頻率12-14次/分，吸呼比為1∶2，術(shù)中根據(jù)PaCO2調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。術(shù)中泵注丙泊酚6-8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2-0.3 μg /(kg·min)，間斷推注維庫(kù)溴銨維持肌松。

1.2.1 光棒組 在光棒引導(dǎo)下行盲探氣管插管，插管前先將氣管導(dǎo)管套在光棒上，固定光棒位置距離氣管導(dǎo)管最前端0.5 cm處，光棒前端折彎塑成“J”形。操作時(shí)帶無(wú)菌手套，左手將患者下頜上提，右手持光棒從患者右側(cè)口角置入并逐漸移向中線，當(dāng)前端抵達(dá)舌根部，調(diào)整光線向前，通過(guò)觀察頸部光斑來(lái)調(diào)整光棒的位置和深淺。當(dāng)最亮光點(diǎn)位于環(huán)甲膜下時(shí)，表明光棒已接近聲門口或進(jìn)入氣管內(nèi)，右手固定好光棒，左手將氣管導(dǎo)管輕柔推送入氣管內(nèi)，將光棒退出，所有操作均在暗室進(jìn)行。若光棒插管失敗，采用喉罩或纖維支氣管鏡插管。

1.2.2 喉鏡組 采用直接喉鏡進(jìn)行插管，聲門暴露后插入氣管導(dǎo)管，必要時(shí)由助手輔助壓迫甲狀軟骨以便進(jìn)一步顯露聲門。一次插管時(shí)間不超過(guò)1 min，操作次數(shù)≤2次為宜，否則視為插管失敗，改用其他方法。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)，插管即刻(T2)，插管后1 min(T3)、 5 min(T4)、10 min(T5)時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。并分別在T1和T5時(shí)刻采集肘靜脈血測(cè)定血液中皮質(zhì)醇的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況的比較

兩組患者的ASA分級(jí)、性別、年齡、體重、身高、Mallampati氣道分級(jí)等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化

與麻醉誘導(dǎo)前(T1)相比，兩組患者在插管即刻(T2)，插管后1 min(T3)時(shí)的血壓、心率均升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。喉鏡組血壓值在T3較T2相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的BP和HR，在插管后5 min(T4)、10 min(T5)與T1相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。喉鏡組的血壓和心率數(shù)值在T2、T3均高于光棒組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T4、T5組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見(jiàn)表2)。

組別ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ)性別(男/女)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)MallampatiⅠ/Ⅱ級(jí)(例)光棒組22/816/1440.1±10.567.9±6.1167.2±8.820/10喉鏡組20/1015/1539.5±11.769.1±7.8165.7±9.121/9

指標(biāo)組別T1T2T3T4T5SBP(mmHg)光棒組117.8±8.7123.5±9.1*126.8±8.5*115.2±11.5112.9±9.6喉鏡組119.5±9.0131.8±11.6**△138.7±9.2**#△117.5±10.8113.6±8.7DBP(mmHg)光棒組74.9±8.576.4±9.779.3±10.2*73.5±8.872.3±9.0喉鏡組75.1±8.380.6±12.4*84.5±11.6*#△74.2±9.273.8±9.2HR(次/min)光棒組80.3±9.882.3±10.3*82.8±11.375.6±8.576.8±7.8喉鏡組79.4±10.188.9±11.6*△90.4±10.5*△76.3±8.378.2±8.2

同組內(nèi)與T1相比，*P<0.05,**P<0.01；與T2相比，#P<0.05；與光棒組相比，△P<0.05

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化

與麻醉誘導(dǎo)前(T1)相比，兩組患者在插管后10 min(T5)時(shí)的皮質(zhì)醇濃度均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在T5時(shí)刻，喉鏡組濃度明顯高于光棒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表3)。

同組與T1相比，**P<0.01；與光棒組相比，△△P<0.01

3 討論

在臨床操作中，盡管我們采取各種有效措施來(lái)預(yù)防和減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，但還是會(huì)不可避免的發(fā)生。常用的措施包括充分的表面麻醉，靜注利多卡因，或者各種麻醉藥物的使用，以及先進(jìn)的氣道管理器械等的應(yīng)用。本研究采取的是光棒，它可借助于觀察患者頸部的光斑，為盲探提供可視化指標(biāo)，來(lái)完成氣管插管。因其操作方便，簡(jiǎn)單易學(xué)，快捷安全，損傷少，故臨床應(yīng)用廣泛。張秀雙等[3]證實(shí)光棒引導(dǎo)下插管損傷小，氣道并發(fā)癥發(fā)生率低。而陳英勒等[4]將光棒聯(lián)合直接喉鏡進(jìn)行插管，證實(shí)能明顯減輕插管反應(yīng)，縮短插管時(shí)間，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，提高插管成功率。劉偉等[5]則將光棒用于缺齒無(wú)齒的老年患者，證實(shí)光棒引導(dǎo)氣管插管能減少插管操作引起的損傷。但是關(guān)于光棒與喉鏡對(duì)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響，目前尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

當(dāng)我們使用喉鏡進(jìn)行氣管插管時(shí)，往往需要使患者的頭頸部盡力后仰，從而使口咽喉呈一直線，在這一過(guò)程中需要上提會(huì)厭，從而對(duì)咽喉部造成機(jī)械性刺激。咽喉部平滑肌張力感受器受到刺激，以及導(dǎo)管對(duì)聲帶及氣管壁壓力感受器造成刺激，通過(guò)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳至孤束核，經(jīng)丘腦下傳至腦干、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)興奮交感內(nèi)分泌系統(tǒng)，使兒茶酚胺分泌增加而導(dǎo)致血壓和心率增加[6]。而光棒雖是盲探插管，通過(guò)觀察頸部軟組織的光斑來(lái)引導(dǎo)插管，在此過(guò)程中，不需要挑起會(huì)厭，不直接接觸咽喉部黏膜，避免了對(duì)會(huì)厭和咽喉部感受器的刺激。本研究結(jié)果可見(jiàn)兩種插管方式均產(chǎn)生了一定程度的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但是光棒引起的波動(dòng)較小，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。

人體皮質(zhì)醇的分泌有一定的生理規(guī)律，一般早晨最高，凌晨最低，本研究均采用上午手術(shù)的患者，避免因生理周期不同而對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響。氣管插管應(yīng)激反應(yīng)可引起機(jī)體下丘腦-交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致血壓、心率升高，應(yīng)激激素分泌增多[7,8]。研究結(jié)果可見(jiàn)兩種插管方式均可使血漿皮質(zhì)醇濃度升高，相比較而言，光棒產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)更小，比喉鏡操作更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，光棒在臨床應(yīng)用中有其獨(dú)特之處，但是要求操作者熟悉上呼吸道解剖，避免反復(fù)多次探尋聲門，如果暴力操作或者反復(fù)刺激也會(huì)對(duì)黏膜造成損傷，從而加劇血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)或增加應(yīng)激反應(yīng)。

[1] 丁希喆,王祥瑞.GlideScope 視頻喉鏡在麻醉氣管插管中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,27(2):206-208.

[2] 楊善林,徐曙兵,孫柳生.光棒引導(dǎo)與傳統(tǒng)喉鏡氣管插管臨床應(yīng)用效果比較[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(9):1707-1709.

[3] 張秀雙,鄭琳,徐銘軍.光棒與喉鏡插管對(duì)氣道并發(fā)癥的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(29):3258-3259.

[4] 陳英勒,李順元,李群杰,等.光棒聯(lián)合直接喉鏡在會(huì)厭囊腫手術(shù)麻醉中的的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(12):1227-1228.

[5] 劉偉,闞清芳,吳浩.光棒引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管在缺齒無(wú)齒老年患者全麻中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(12):1677-1679.

[6] 韋寧仙,嚴(yán)俊,張富軍.視可尼喉鏡氣管插管對(duì)心血管系統(tǒng)的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2008,34(8):842-843.

[7] 胡憲文,張野,孔令鎖等.不同劑量右美托咪定抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)效應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(11):1304-1306.

[8] Sameenakousar,Mahesh, Srinivasan KV. Comparison of fentanyl and clonidine for attenuation of the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal gggintubation[J]. J Clin Diagn Res,2013,7(1):106-111.

Effect of lightwand and normal laryngoscope on the hemodynamic and stress response to orotracheal intubation

DANG Xuyun1, YU Junxing2*, LI JING1

(1DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalUniversity,Xi’an710077,China;2DepartmentofAnesthesiology,ForthHospitalofXi’an;*Correspondingauthor,E-mail:13958816@qq.com)

ObjectiveTo explore the effect of lightwand and normal laryngoscope on the hemodynamics and stress response to orotracheal intubation.MethodsSixty patients scheduled for selected non-heart surgery under general anesthesia requiring orotracheal intubation were randomly allocated into lightwand group(n=30) and laryngoscope group(n=30). The blood pressure and heart rate were recorded and analyzed before anesthetic induction(T1),at intubation(T2), 1 min after intubation(T3),5 min after intubation(T4) and 10 min after intubation(T5). The concentrations of cortisol in the vein were measured before anesthetic induction(T1),10 min after intubation(T5).ResultsCompared with T1, BP and HR were significantly increased in both groups at T2and T3(P<0.05). At T2and T3,compared with laryngoscope group, BP and HR increased in lightwand group(P<0.05). At T4and T5, there was no significant difference in BP and HR between two groups(P>0.05). Compared with T1, the concentration of cortisol was significantly increased in both groups at T5(P<0.01), and there was significant difference between two groups(P<0.01).ConclusionCompared with normal laryngoscope, lightwand in orotracheal intubation is of great significance in terms of better hemodynamics and less stress response.

lightwand; laryngoscope; trachea cannula; hemodynamic; stress response

黨旭云，女，1984-01生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：d9840123@126.com

2016-05-23

R614.2

A

1007-6611(2016)09-0867-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.021