張茂鵬，劉　偉，劉浩東

(寶雞市婦幼保健院 麻醉科，陜西 寶雞721000)

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不同麻醉方式對(duì)妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)及術(shù)后結(jié)局的影響

張茂鵬，劉偉，劉浩東

(寶雞市婦幼保健院 麻醉科，陜西 寶雞721000)

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一種由不同發(fā)病機(jī)制引起的以肺動(dòng)脈壓力增高為表現(xiàn)的異源性疾病，妊娠合并PAH可導(dǎo)致產(chǎn)婦血容量明顯增加，血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)右心衰竭。妊娠合并重度肺動(dòng)脈高血壓雖少見(jiàn)，但是有報(bào)道顯示，其孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)30%-50%[1，2]。剖宮產(chǎn)因其可使孕產(chǎn)婦在短時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，避免子宮收縮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起血液動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)一步惡化，減輕產(chǎn)婦因疲勞、疼痛引起的氧耗增加，多被用于終止妊娠或剖宮產(chǎn)保胎。但針對(duì)于重度PAH患者常伴心功能?chē)?yán)重不全，病情進(jìn)展迅速，臨床致死率高的特性，其麻醉方式的選擇尚存爭(zhēng)議，因此本研究對(duì)42例妊娠合并重度PAH產(chǎn)婦的不同麻醉方式進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院自2010年3月-2015年8月收治的妊娠期合并重度肺動(dòng)脈高血壓且行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦共42例。據(jù)其麻醉方式不同，分為聯(lián)合組(15例)行腰-硬聯(lián)合麻醉，硬膜外組(12例)行硬膜外麻醉，全麻組(15例)行全身麻醉。重度PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者需經(jīng)病史詢(xún)問(wèn)、心電圖、心臟彩超、血?dú)夥治?、心功測(cè)定等方法診斷。重度PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)妊娠高血壓疾病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟彩超三尖瓣返流長(zhǎng)度法測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓≥70 mmHg。術(shù)前心功能分級(jí)參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。三組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周、孕產(chǎn)史、心臟病類(lèi)型、心臟手術(shù)史、心功能、孕期合并癥等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　三組產(chǎn)婦一般臨床資料比較

1.2麻醉方法所有產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后均即給予常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸、心率、心電圖及血氧飽和度。麻醉前三組產(chǎn)婦輸注等量平衡液，后于局麻下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管以監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。①硬膜外麻醉：取L2-3椎間隙穿刺，穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后置入硬膜外導(dǎo)管后先給予2%利多卡因2 ml以測(cè)試麻醉平面，待5 min后追加2%利多卡因及0.5%布比卡因混合液維持麻醉，需緩慢分次給藥，應(yīng)注意局麻藥中不加腎上腺素。應(yīng)盡量維持麻醉平面在T8以下。確定麻醉效果后進(jìn)行手術(shù)。②腰硬聯(lián)合麻醉：手術(shù)床平位放置，取L2-3椎間隙穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后，根據(jù)患者體重、身高緩慢注射0.75%布比卡因7-10 mg進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，細(xì)針拔出后置入硬膜外導(dǎo)管，阻滯平面控制在T8以下。③全身麻醉：手術(shù)消毒鋪巾等各項(xiàng)準(zhǔn)備確切后，調(diào)整手術(shù)床位為頭高腳低，使用依托咪酯、羅庫(kù)溴銨經(jīng)靜脈麻醉方式開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，注意避免快速誘導(dǎo)時(shí)正壓通氣過(guò)度及插管時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨。氣管插管后行純氧機(jī)械通氣，潮氣量10 ml/kg，頻率13-15次/min。待胎兒娩出后持續(xù)泵注給予產(chǎn)婦瑞芬太尼0.1-0.2 μg/kg·min。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)患者各期血流動(dòng)力學(xué)變化：分別于麻醉前T0、胎兒取出后T1、術(shù)畢T2三個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄患者的舒張壓、收縮壓及血氧飽和度。血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變量=T1或T2時(shí)點(diǎn)水平-T0時(shí)點(diǎn)水平。母兒結(jié)局：①產(chǎn)婦死亡：從妊娠開(kāi)始至產(chǎn)后42天內(nèi)，因各種原因造成的孕產(chǎn)婦死亡；②新生兒死亡：新生兒自出生至28天內(nèi)死亡；③新生兒窒息：根據(jù)新生兒Apgar評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，1分鐘Apgar評(píng)分<7分為發(fā)生新生兒窒息(0-3為重度，4-7為輕度)。產(chǎn)婦術(shù)后住院情況：①術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間：患者術(shù)后借助呼吸機(jī)行氣管插管通氣的持續(xù)時(shí)間；②ICU滯留時(shí)間：患者術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間；③術(shù)后住院時(shí)間：患者術(shù)后至出院的住院總天數(shù)。

Apgar評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚顏色：0分(青紫或蒼白)、1分(身體紅，四肢青紫)、2分(全身紅)；②呼吸：0分(無(wú))、1分(慢且不規(guī)則)、2分(正常，哭聲響亮)；③心率：0分(無(wú))、1分(<100次/分)、2分(>100次/分)；④插鼻或彈足底反應(yīng)：0分(無(wú)反應(yīng))、1分(輕微反應(yīng))、2分(四肢活動(dòng))；⑤肌張力：0分(松弛)、1分(四肢略屈曲)、2分(四肢活動(dòng))。五項(xiàng)指標(biāo)得分相加即為Apgar評(píng)分得分。0-3分重度窒息、4-7分為輕度窒息、8-10分為正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P<0．05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化的比較三組各有兩例出現(xiàn)麻醉失敗，局部麻醉補(bǔ)充。在T0時(shí)點(diǎn)：三組產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓及血氧飽和度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在T1、T2兩時(shí)點(diǎn)：收縮壓、舒張壓及血氧飽和度水平與T0相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組、硬膜外組兩組與全麻組相比，舒張壓及收縮壓均高于全麻組且舒張壓，收縮壓改變量(Δ收縮壓和Δ舒張壓)顯著小于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)前兩組產(chǎn)婦血氧飽和度略低于全麻組，血氧飽和度改變幅度(Δ氧飽和度)亦較全麻組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組與硬膜外組相比，收縮壓與舒張壓改變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組產(chǎn)婦各期血流量比較見(jiàn)表2。

表2　三組產(chǎn)婦各期血流動(dòng)力學(xué)變化

注：#表示與T0時(shí)間點(diǎn)相比，*表示與全麻組相比，&表示與硬膜外組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2三組產(chǎn)婦術(shù)后母兒結(jié)局比較硬膜聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦1例(6.67%)術(shù)后死于術(shù)后肺動(dòng)脈高壓危象，全身麻醉組產(chǎn)婦2例(13.33%)術(shù)后死于急性右心衰，硬膜外麻醉組產(chǎn)婦無(wú)死亡病例。硬膜聯(lián)合麻醉組中妊娠滿(mǎn)28周共13例，其中新生兒窒息發(fā)生4例(30.77%)，新生兒死亡1例(7.69%)，新生兒死亡原因?yàn)榧毙院粑狡染C合征；硬膜外麻醉組中妊娠滿(mǎn)28周者10例，其中新生兒窒息發(fā)生3例(30.00%)，新生兒死亡1例(10.00%)，死亡原因亦為急性呼吸窘迫綜合征；全身麻醉組中妊娠滿(mǎn)28周共11例，新生兒窒息發(fā)生5例(45.45%)，新生兒無(wú)死亡。三組患者相比，產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率及新生兒窒息率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3三組產(chǎn)婦術(shù)后住院情況比較聯(lián)合組與硬膜外組相比，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而聯(lián)合組、硬膜外組與全身組相比，三個(gè)時(shí)間指標(biāo)均顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組產(chǎn)婦住院情況見(jiàn)表3。三組各有兩例出現(xiàn)麻醉失敗，局部麻醉補(bǔ)充。

表3　三組產(chǎn)婦術(shù)后住院情況對(duì)比

注：*表示與全身組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

產(chǎn)婦妊娠期間血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，總循環(huán)血容量逐漸增多，導(dǎo)致血容量流向肺部，使右心室的負(fù)擔(dān)加重。對(duì)于一些由右向左分流的先心病，其肺血管收縮將進(jìn)一步加劇，PAH進(jìn)一步加重，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，最終可造成患者發(fā)生心衰而導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于妊娠合并肺動(dòng)脈高血壓的孕產(chǎn)婦，多建議其停止妊娠，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)婦停止妊娠的最佳方式。但是目前對(duì)于行剖宮產(chǎn)的妊娠合并重度肺動(dòng)脈高血壓患者的麻醉方式尚無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)和方法。

在麻醉及手術(shù)過(guò)程中，交感神經(jīng)持續(xù)性緊張、高碳酸血癥、肺泡缺氧及一些炎性物質(zhì)均可能造成血管內(nèi)阻力的增大。胎兒從產(chǎn)婦宮腔內(nèi)取出后，其腹腔壓力驟減使腹腔內(nèi)大量血液聚集，導(dǎo)致回心血量驟減，造成產(chǎn)婦血壓降幅明顯。此時(shí)給予縮宮素，子宮內(nèi)的大量血液重被擠壓回心臟，心臟負(fù)荷驟增，易引發(fā)患者心衰。有學(xué)者認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉[3]是妊娠合并PAH產(chǎn)婦終止妊娠的最佳方法，其主要包括硬膜聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉。椎管內(nèi)麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，交感神經(jīng)阻滯區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)充使心臟負(fù)荷減少同時(shí)降低心肌耗氧。有效避免機(jī)械通氣對(duì)體肺循環(huán)的干擾，降低了因氣管插管可能引起的肺部感染發(fā)生[4，5]。全身麻醉效果確切，可通過(guò)機(jī)械通氣有效供氧，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松弛的作用，可抑制交感神經(jīng)持續(xù)興奮，減少急性肺水腫的發(fā)生。國(guó)內(nèi)有研究顯示，對(duì)于妊娠合并輕中度PAH的無(wú)椎管內(nèi)禁忌癥產(chǎn)婦多采用椎管內(nèi)麻醉[6]，對(duì)于心功不穩(wěn)、凝血異常的產(chǎn)婦多選擇全身麻醉。但就合并重度PAH的孕產(chǎn)婦而言，其血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，病情進(jìn)展迅速，麻醉方法的選擇并無(wú)確切指標(biāo)。

麻醉方式對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響顯著。本研究顯示，不論硬膜聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉與全麻組患者的舒張壓、收縮壓、血氧飽和度均與麻醉前存在顯著差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但行硬膜聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉的兩組患者血液動(dòng)力學(xué)的改變量較全身麻醉明顯減小，說(shuō)明兩椎管內(nèi)麻醉方式能夠有效避免產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)因胎兒取出造成的產(chǎn)婦血壓驟降。李春霞[7]通過(guò)對(duì)170例妊娠合并肺動(dòng)脈高血壓患者研究認(rèn)為，硬膜聯(lián)合麻醉在麻醉效果上優(yōu)于硬膜外麻醉組而硬膜聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉患者相比，前者舒張壓、收縮壓改變量更小更平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

麻醉方式對(duì)母兒結(jié)局及術(shù)后住院情況的影響。本研究中硬膜聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦死亡1例，新生兒死亡1例；硬膜外麻醉組產(chǎn)婦無(wú)死亡病例，新生兒死亡1例；全麻組產(chǎn)婦死亡病例2例，新生兒無(wú)死亡病例。三組患者相比的產(chǎn)婦死亡率與新生兒死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。陳靜等[8]研究，行硬膜聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉的剖宮產(chǎn)患者，親生兒發(fā)生窒息的可能明顯高于全身麻醉患者。而在本研究中，三組患者新生兒窒息發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，尚不能認(rèn)為全身麻醉增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，這可能是所選麻醉藥物依托咪酯+羅庫(kù)溴銨對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕、對(duì)胎兒影響較小有關(guān)。因此尚不能認(rèn)為麻醉方式的選擇與不良妊娠結(jié)局有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，硬膜聯(lián)合及硬膜外麻醉組患者的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于全身麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此點(diǎn)或?qū)p少病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。

綜上所述，對(duì)于妊娠合并重度PAH的患者，三種麻醉方法的母兒結(jié)局差別不大，但硬膜聯(lián)合麻醉組患者血液動(dòng)力學(xué)改變更平穩(wěn)，同時(shí)呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU及術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，或可減少患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

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1007-4287(2016)09-1576-04

2015-11-27)