張檬

【摘 要】 王偉明教授對(duì)膽囊炎的辨證論治具有獨(dú)到見(jiàn)解，臨床從肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、肝腎陰虛等方面辨證，治以疏肝健脾、清肝利濕、活血化瘀、養(yǎng)血柔肝為法。筆者以驗(yàn)案為例，淺述王偉明教授辨治膽囊炎的經(jīng)驗(yàn)，為臨床論治此病提供一定的參考思路。

【關(guān)鍵詞】 膽囊炎；辨證論治；驗(yàn)案

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）12-0071-01

膽囊炎是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病率逐年增高，我國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為16.09%，占所有良性膽囊疾病的74.68%[1]。該病好發(fā)于20～50歲人群之間，女性較男性多見(jiàn)，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[2]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)右上腹疼痛或不適、腹脹、噯氣、厭油膩，右上腹部有輕度壓痛及叩擊痛等體征[3]，急性發(fā)作時(shí)可見(jiàn)發(fā)熱、伴惡心嘔吐、或輕度黃疸、墨菲征陽(yáng)性、外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。西醫(yī)對(duì)本病沒(méi)有特效藥物，且療效不穩(wěn)定，易于反復(fù)，相比之下，中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎有很大的優(yōu)勢(shì)[4]。王偉明教授從事消化系統(tǒng)疾病研究近30年，對(duì)膽囊炎的辨證具有獨(dú)到見(jiàn)解，臨床治療經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其辨治膽囊炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

膽囊炎屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“膽脹”的范疇。有關(guān)脅痛的記載，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其中明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關(guān)[5]；嚴(yán)用和《濟(jì)生方·脅痛評(píng)治》云：“夫脅痛之并病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂(yōu)，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛?！蓖鮽ッ鹘淌谡J(rèn)為，膽囊炎的發(fā)生多與情志、飲食、外感、體質(zhì)等因素相關(guān)，肝膽疏泄失常，氣機(jī)郁滯，血行不暢而致血瘀，氣血同病；病久耗傷正氣，正邪相搏，傷及脾胃，而致正虛邪實(shí)，引發(fā)氣滯、血瘀、濕熱、肝絡(luò)失養(yǎng)，虛實(shí)夾雜并相互轉(zhuǎn)化，終致“不通則痛”、“不榮則痛”。

2 辨證論治

王偉明教授根據(jù)本病病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，在治療中首辨氣血虛實(shí)，將其分為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、肝腎陰虛等證?！蹲C治匯補(bǔ)·脅痛》云：“治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補(bǔ)氣之劑，雖因于氣虛者，亦宜補(bǔ)瀉兼施?！史材居舨皇?，而氣無(wú)所泄，火無(wú)所越，脹甚懼按者，又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過(guò)用降氣，致木愈郁而痛愈甚也?！盵1]王偉明教授遵循“通則不痛”原則，重視補(bǔ)益脾胃、疏肝利膽、活血化瘀、通腑瀉下。同時(shí)注重情緒調(diào)理，主張保持心情開(kāi)朗，避免焦慮、暴躁，規(guī)律飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2.1 肝郁脾虛證 臨床表現(xiàn)右脅肋脹痛，走竄痛，甚則痛引肩背，善太息，每因情緒波動(dòng)時(shí)加重，納差，眠欠安，大便質(zhì)稀不成形，舌暗苔白膩，脈弦。王偉明教授認(rèn)為，肝郁脾虛為臨床最常見(jiàn)證型，情志不舒，氣機(jī)郁滯，疏泄失常，橫逆脾土，致“木郁土虛”。治宜疏肝健脾。方用柴芍六君子湯加減。藥用柴胡、白芍疏肝柔肝止痛，黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益胃和中，陳皮、半夏理氣化痰。若痛甚，加延胡索、郁金行氣止痛；若納差，加山藥、雞內(nèi)金健脾消食；若腹脹，加萊菔子、麥芽消食除脹；若有結(jié)石，加金錢(qián)草、酒大黃利濕通腑。

2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 臨床表現(xiàn)脅肋灼痛，口干口苦，渴不欲飲，惡心嘔吐，納差，大便黏膩不爽，皮膚黃染，大便黏膩，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。王偉明教授認(rèn)為，外感濕熱或過(guò)食肥甘厚膩，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，郁于肝膽，疏泄失常而發(fā)脅痛。治宜清肝利濕，“腸瀉膽亦瀉”。方用清肝利濕湯加減。藥用柴胡、白芍疏肝養(yǎng)肝，茵陳、金錢(qián)草、雞內(nèi)金利濕退黃、疏肝利膽，郁金、枳實(shí)、木香行氣止痛，大黃通利大便，導(dǎo)熱下行，甘草調(diào)和諸藥。若熱甚，加梔子、黃芩清肝瀉火；若痛甚，加延胡索、川楝子行氣止痛；若嘔吐甚，加黃連、竹茹清熱止嘔。

2.3 氣滯血瘀證 臨床表現(xiàn)脅肋刺痛，痛位固定不移，夜痛甚，疼痛拒按，舌暗或有瘀斑，大便干結(jié)，脈弦澀。王偉明教授認(rèn)為，外傷或情緒等引起肝膽疏泄不利，氣運(yùn)不暢，日久化瘀，瘀血內(nèi)停。治宜活血化瘀，行氣止痛。方用膈下逐瘀湯加減。藥用當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，桃仁、紅花、五靈脂破血逐瘀，丹皮涼血化瘀，延胡索、香附、枳殼、烏藥行氣止痛。若瘀血日久發(fā)熱，可加丹皮、王不留行活血涼血。

2.4 肝腎陰虛證 臨床表現(xiàn)為脅痛隱隱，口干咽燥，渴不欲飲，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔或有裂紋，脈弦細(xì)。王偉明教授認(rèn)為，身體素虛或病久耗傷肝陰，“肝體陰而用陽(yáng)”，肝失疏泄日久化熱，熱傷津液傷陰，脈絡(luò)不得濡養(yǎng)，肝腎俱虛，不榮則痛。治宜養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)益肝腎。方用一貫煎加減。藥用生地、當(dāng)歸養(yǎng)陰活血，白芍養(yǎng)血柔肝，沙參、麥冬、枸杞滋陰柔肝，川楝子疏肝泄熱、理氣止痛，甘草調(diào)和諸藥。若陰虛火旺，加丹皮、知母清虛熱；若便秘，加瓜蔞潤(rùn)腸通便；若心煩，加酸棗仁、合歡花。

3 驗(yàn)案舉隅

患者女，45 歲，2016 年3月10 日初診。主訴：右脅疼痛伴胃脘脹痛10天?；颊?0天前因飲食不適出現(xiàn)右脅疼痛牽至后背，伴惡心嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超示：膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲。給予消炎利膽片、蘭索拉唑口服，效差?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右脅痛牽至后背，伴胃脘脹痛，餐后明顯，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，口干口苦，納眠差，大便日行1～2次，質(zhì)黏膩，小便色黃，伴灼熱感，舌紅苔黃膩，脈弦滑。就診后復(fù)查腹部彩超報(bào)告示：膽囊結(jié)石并膽囊炎。西醫(yī)診斷：急性膽囊炎；膽囊結(jié)石。 中醫(yī)診斷：脅痛，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。方用清肝利濕湯加減，處方如下：柴胡12g，白芍30g，茵陳15g，金錢(qián)草30g，雞內(nèi)金12g，白術(shù)30g，枳實(shí)30 g，青皮12g，陳皮12g，甘草6g。水煎服200ml，日一劑，早晚分服，共7劑。二診患者右脅痛明顯減輕，稍有惡心，仍有納差、眠差，大便質(zhì)黏，小便可。故加入炒麥芽30g，炒谷芽30g健脾消食。三診患者右脅痛較前減輕，后背疼痛明顯緩解，食欲好轉(zhuǎn)，眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈弦滑。因患者年近中年，易激動(dòng)、思慮，情緒波動(dòng)較大，每因情緒波動(dòng)而加重。故加玫瑰花12g，延胡索24g，郁金15g疏肝解郁、行氣止痛；酒大黃9g通腑以利膽。7劑水煎服，配合口服熊去氧膽酸膠囊 250mg Bid，增加膽囊收縮功能，促進(jìn)排石。四診患者自述無(wú)明顯疼痛感，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔淡黃，脈弦。上方去陳皮、青皮，加海螵蛸15g、白及12g以抑酸、保護(hù)胃粘膜，繼服14劑，熊去氧膽酸膠囊繼服2月，鞏固療效。

按：王偉明教授分析認(rèn)為，該患者長(zhǎng)期工作壓力大，飲食不規(guī)律加之飲食不節(jié)，損傷肝脾，脾胃運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，濕熱互結(jié)，瘀阻肝膽，肝絡(luò)瘀塞不通，不通則通，故發(fā)為脅痛。膽汁排泄不暢，肝郁化熱，表現(xiàn)為口干口苦。胃失和降，胃氣上逆，故見(jiàn)嘔吐。濕熱下注故小便黃赤，大便黏膩。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故用清肝利濕湯加減，清熱利濕，疏肝理氣。并根據(jù)患者病情變化隨證加減，囑其避風(fēng)寒、暢情志、適飲食，效可。

參考文獻(xiàn)

[1]周仲瑛. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：446-451.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).《膽囊炎中醫(yī)診療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[J].北京中醫(yī)藥，2012，31（12）：944.

[3]李乾構(gòu)，周學(xué)文，單兆偉.中醫(yī)消化病診療指南[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：166-174.

[4]張麗娜，孫波.逍遙散半夏瀉心湯并用治療慢性膽囊炎115 例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，24 （ 9） ： 64.

[5]朱丹木，陳怡，許曉紅，等.合肥地區(qū)膽囊疾病的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華普通外科雜志，2002，17（ 5） ： 271-272.

（收稿日期：2016.04.16）