楊濤+張雷+楊珂+楊亞鵬

【摘要】 目的 分析腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的療效。方法 46例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者， 均應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療。觀察患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 46例患者均插管成功， 順利完成ERCP取石術(shù)， 成功率100.0%。發(fā)現(xiàn)泥沙樣結(jié)石5例， 膽總管完整結(jié)石41例， 結(jié)石直徑均<15 mm。46例膽總管結(jié)石取盡并完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）；ERCP術(shù)后， 8例一過性淀粉酶血癥， 其中血液淀粉酶值為正常值3倍以上5例， 2例急性輕型胰腺炎；無LC與 乳頭球囊擴張（EPBD）/乳頭括約肌切開術(shù)（EST）關(guān)聯(lián)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 治療膽囊結(jié)石伴有膽道結(jié)石應(yīng)用ERCP 與LC術(shù)聯(lián)合， 安全有效、創(chuàng)傷較小， 且可達(dá)到微創(chuàng)治療效果， 兩鏡聯(lián)合應(yīng)用在臨床治療膽囊結(jié)石伴有膽管結(jié)石中具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.053

近年來， 逆行膽胰管造影已逐漸成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[1]。臨床治療中多經(jīng)ERCP后實施EPBD或EST取石術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石。本研究應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石， 觀察治療效果， 為臨床膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的治療提供新思路， 結(jié)果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將本院2012年4月～2014年5月收治的46例采用兩鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者作為研究對象， 其中男34例， 女12例， 平均年齡（67.8±8.5）歲。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)器材 PSD-20高頻電發(fā)生器、日本Olympus 公司的JF-240型電子十二指腸鏡、碎石器。取石籃、鼻膽引流管、取石氣囊、Boston導(dǎo)絲、Olympus 切開刀；造影劑應(yīng)用76%泛影葡胺；數(shù)字胃腸機。德國storz生產(chǎn)的超聲刀、腹腔鏡設(shè)備。

1. 2. 2 手術(shù)操作 十二指腸鏡下進(jìn)行十二指腸乳頭插管， 注入30%泛影葡胺15 ml， 透視下， 對肝內(nèi)外膽管病變位置準(zhǔn)確掌握， 進(jìn)行乳頭括約肌切開或?qū)⒈悄懸鞴芰糁茫?應(yīng)用電切（30 W）， 在乳頭11點切開乳頭括約肌， 做切口， 長10～15 mm， 用氣囊與取石網(wǎng)籃將膽石取凈， ERCP操作完成。術(shù)后3 h、24 h對血腸淀粉酶進(jìn)行檢查， 恢復(fù)正常后， 10 d左右根據(jù)常規(guī)四孔法實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)情況與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)結(jié)果 ①ERCP術(shù)：46例患者均插管成功， 順利完成ERCP取石術(shù)， 成功率100.0%。發(fā)現(xiàn)泥沙樣結(jié)石5例， 膽總管完整結(jié)石41例， 結(jié)石直徑均<15 mm。46例患者中， 泥沙樣結(jié)石2例， 用氣囊與取石網(wǎng)籃聯(lián)合取盡；1例通過碎石器碎石后取盡；43例經(jīng)取石網(wǎng)籃一次取盡， 結(jié)石取盡率100.0%。46例患者均將鼻膽引流管留置。②LC術(shù)：所有患者均于ERCP術(shù)后10 d左右實施LC術(shù)， 其中1例12 d， 14例11 d， 24例10 d， 5例9 d， 2例8 d， 平均（10.7±1.1）d。③46例患者經(jīng)聯(lián)合治療住院時間為13～20 d， 平均住院時間（15.5±2.1）d。

43例患者經(jīng)門診復(fù)診、電話隨訪3～17個月， 平均隨訪（13.9±2.7）個月， 隨訪率為93.5%（43/46）， 均無異常表現(xiàn)。

2. 2 并發(fā)癥發(fā)生情況 ERCP術(shù)后8例一過性淀粉酶血癥， 其中血液淀粉酶值為正常值3倍以上5例， 但無發(fā)熱、腹脹、腹痛， 經(jīng)藥物治療后， 48 h內(nèi)降至正常值以內(nèi)；2例經(jīng)CT證實為急型輕型胰腺炎， 發(fā)生率為4.3%（2/46）， 經(jīng)抗感染處理， 1周內(nèi)血液淀粉酶數(shù)量下降， 無腹痛、發(fā)熱、腹脹， 癥狀得以控制。無LC與 EPBD/EST關(guān)聯(lián)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)治療中多采用T管引流、膽總管切開取石、開腹膽囊切除術(shù)， 取得療效顯著， 但恢復(fù)慢、創(chuàng)傷較大， 術(shù)后拔除T管時， 可能發(fā)生膽漏， 易導(dǎo)致膽道變形及結(jié)石再生[2]。目前， 內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科微創(chuàng)手術(shù)中。盡管醫(yī)學(xué)上已嘗試實施LC手術(shù)同時進(jìn)行膽總管探查取石， 但其受限于技術(shù)條件及設(shè)備等因素， 目前尚難以普及。通過ERCP術(shù)對膽道良性病變的針對處理， 操作嫻熟， 療效顯著， 已被普及。因此， 臨床治療膽囊結(jié)石伴有膽道結(jié)石病變的首選微創(chuàng)治療術(shù)式就是ERCP 與LC術(shù)聯(lián)合。

目前， 臨床應(yīng)用ERCP 與LC術(shù)聯(lián)合治療的先后順序存在異議。綜合相關(guān)研究報道[3]， 應(yīng)先行ERCP后行LC術(shù)， 理由為：①ERCP對肝內(nèi)外膽管病變情況準(zhǔn)確掌握， 膽管狹窄或結(jié)石一經(jīng)發(fā)現(xiàn)， 即刻EST將狹窄單管切開， 并實施取石， 若LC術(shù)結(jié)束后膽囊小結(jié)石落入膽管， 可使小結(jié)石從EST切開后的寬大出口排除， 或再次實施簡單排石治療。②通過ERCP可充分了解膽道樹影像資料， 術(shù)后將引流管常規(guī)放置， 確保膽道引流暢通， 并通過鼻膽引流管造影充分掌握結(jié)石殘留情況， 且可降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率， 避免導(dǎo)致膽管損傷。③術(shù)前CT、B超結(jié)果結(jié)合ERCP影像資料， 判斷是否實施LC術(shù)， 降低中轉(zhuǎn)開腹量。本研究中， 46例患者均行ERCP 與LC術(shù)聯(lián)合治療， 46例LC術(shù)治療均無中轉(zhuǎn)開腹。ERCP 與LC技術(shù)雖已成熟， 但仍有并發(fā)癥發(fā)生。ERCP術(shù)后胰腺炎為ERCP實施具有局限性的主因。主要因EST、反復(fù)胰腺插管與高壓注射造影劑所致， ERCP術(shù)后胰腺炎與操作技術(shù)有關(guān)。本研究中出現(xiàn)2例出現(xiàn)急性輕型胰腺炎， 經(jīng)處理后， 癥狀得到控制。因此， 手術(shù)過程中應(yīng)規(guī)范化操作， 嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證， 以達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生的目的。

綜上所述， ERCP 與LC術(shù)聯(lián)合治療膽囊結(jié)石伴有膽道結(jié)石， 安全有效、創(chuàng)傷較小， 兩鏡聯(lián)合應(yīng)用在臨床治療膽囊結(jié)石伴有膽管結(jié)石中具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 殷俊杰， 蔡陽， 張筱鳳， 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷患者的診治.中華肝膽外科雜志， 2016， 22（1）：27-29.

[2] 許松欣， 丁巖冰.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診治進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志， 2015， 38（4）：376-379.

[3] 方海星， 邵錦暉， 袁年勇， 等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究.浙江醫(yī)學(xué)， 2015， 37（8）： 682-688.

[收稿日期：2016-04-26]