穆曉光+朱永彪+陳心濤+李春生+郭赫立+張曉毅+張米娟

【摘要】 目的 比較急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）圍術(shù)期靜脈應(yīng)用比伐蘆定和普通肝素的安全性和有效性。方法 60例STEMI患者， 隨機(jī)分為比伐蘆定組（30例）和普通肝素組（30例）， 比伐蘆定組采用比伐蘆定靜脈注射， 普通肝素組采用普通肝素。比較兩組抗凝效果、PCI成功率、安全性（支架內(nèi)血栓、出血不良反應(yīng)發(fā)生率）。結(jié)果 比伐蘆定組和普通肝素組術(shù)中活化凝血時(shí)間（ACT）達(dá)標(biāo)分別為29例（96.7%）和28例（93.3%）， PCI 成功率分別為28例（93.3%）和27例（90.0%）， 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；總出血發(fā)生率分別為1例（3.3%）和8例（26.7%）， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。30 d內(nèi)支架內(nèi)血栓發(fā)生分別為0例和1例（3.3%）， 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。結(jié)論 比伐蘆定在STEMI患者行直接PCI術(shù)中的抗凝效果與普通肝素相當(dāng)， 降低了出血發(fā)生率， 不增加支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 比伐蘆定；急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.117

急性心肌梗死的治療， 早期、快速和完全開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善患者預(yù)后是關(guān)鍵。首先縮短自發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（FMC）的時(shí)間， 緊接著縮短自FMC至梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間， 此過程中直接PCI顯得尤為重要?？顾ㄖ委熢趪g(shù)期更是必須， 但抗栓藥物面對出血與血栓， 需要權(quán)衡利弊。比伐蘆定相對于普通肝素可降低出血發(fā)生率， 為研究急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率， 本院應(yīng)用比伐蘆定在STEMI行直接PCI中取得良好效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年8月～2016年5月同意行直接PCI的急性心肌梗死患者60例， 包括發(fā)病12 h以內(nèi)持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯的STEMI。將患者隨機(jī)分為比伐蘆定組（30例）和普通肝素組（30例）。比伐蘆定組男19例，

女11例；年齡28～76歲， 平均年齡（62.0±10.1）歲， 其中高血壓16例， 糖尿病15例， 高脂血癥20例， 吸煙18例；普通肝素組男17例， 女13例， 年齡24～75歲， 平均年齡（60.0±10.6）歲， 其中高血壓15例， 糖尿病16例， 高脂血癥21例， 吸煙18例；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前48 h內(nèi)使用過抗凝藥物， 包括普通肝素、低分子肝素、華法林?；顒?dòng)性出血、近期有出血事件或有出血傾向， 包括3個(gè)月內(nèi)消化道出血， 6個(gè)月內(nèi)腦出血；嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏不宜行PCI者；心源性休克；嚴(yán)重高血壓>180/110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） ， 主動(dòng)脈夾層；肝腎功能異常者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者進(jìn)入導(dǎo)管室前均給予負(fù)荷劑量替格瑞洛180 mg， 水溶性阿司匹林300 mg， 根據(jù)病情選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物等常規(guī)治療。在導(dǎo)管室中比伐蘆定組：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前靜脈給予比伐蘆定注射液（商品名：泰加寧， 深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司）靜脈注射負(fù)荷劑量0.75 mg/kg， 然后以1.75 mg/（kg·h）， 持續(xù)靜脈泵入至PCI術(shù)后4 h。之后根據(jù)病情以0.2 mg/（kg·h）靜脈泵入（≤20 h）。首次給藥5 min后監(jiān)測ACT， 若ACT<225 s， 則增加比伐蘆定0.30 mg/kg靜脈注射。普通肝素組：在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予普通肝素100 U/kg， 首次給藥5 min后監(jiān)測ACT， 若ACT<225 s， 再追加肝素3000 U， 若手術(shù)時(shí)間>1 h， 則追加肝素1000 U/h。

1. 3 觀察指標(biāo) ①抗凝療效：以導(dǎo)管室測定的ACT為衡量標(biāo)準(zhǔn)， 要求術(shù)中ACT 225～300 s；②PCI成功率：冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)靶病變殘余狹窄<20%， 且術(shù)后24 h內(nèi)無嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈事件（全因死亡、再梗死、冠狀動(dòng)脈穿孔、緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）；③PCI術(shù)后30 d內(nèi)無主要不良心臟事件（全因死亡、再梗死、靶血管血運(yùn)重建及卒中）生存率。

1. 4 安全性評價(jià)指標(biāo) ①參照GUSTO出血分級標(biāo)準(zhǔn)：a.嚴(yán)重或威脅生命出血：顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)受損且需要干預(yù)的出血； b.中度出血：需要輸血， 但不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損的出血；c.輕微出血：不符合嚴(yán)重和中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血；②30 d內(nèi)按照2007年5月學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（academic research consortium， ARC）定義的支架內(nèi)血栓[1]。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比伐蘆定組與普通肝素組ACT、PCI成功率及支架內(nèi)血栓發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組總體出血發(fā)生率比較， 比伐蘆定組（3.3%）低于普通肝素組（26.7%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

本組研究結(jié)果顯示：比伐蘆定與普通肝素相比， 抗凝療效相當(dāng)， 總體出血發(fā)生率顯著低于普通肝素， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ；同時(shí)不增加支架內(nèi)血栓發(fā)生率， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。比伐蘆定是凝血酶直接抑制劑， 能與游離血栓中的凝血酶特異性的結(jié)合， 而且結(jié)合的過程是可控可逆的；它的血濃度與ACT呈正相關(guān)。一旦終止給藥， 凝血酶很快恢復(fù)止血活性。這種可控的逆轉(zhuǎn)性及25 min的半衰期， 不激活血小板， 抑制凝血酶對血小板的激活， 避免產(chǎn)生血小板減少癥， 在臨床應(yīng)用中具有實(shí)際意義。本研究也證實(shí)比伐蘆定降低出血發(fā)生率， 不增加早期支架內(nèi)血栓。從相關(guān)研究報(bào)道的部分比伐蘆定組患者急性支架內(nèi)血栓的低發(fā)生率是一致的。而有學(xué)者研究報(bào)道的卻是急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率是增加的[2]。原來前兩個(gè)臨床研究在PCI開始后都以術(shù)中劑量接受了3～4 h的比伐蘆定持續(xù)靜脈應(yīng)用， 而后者研究中比伐蘆定應(yīng)用時(shí)間短。因?yàn)閺南嚓P(guān)報(bào)道研究中發(fā)現(xiàn)， PCI術(shù)后急性支架血栓主要發(fā)生在入選頭4 h內(nèi)[3]。再加上P2Y12抑制劑起效延遲， 過早停用抗凝藥比伐蘆定會(huì)導(dǎo)致抗栓治療的空窗期。從而引發(fā)支架內(nèi)血栓形成。所以說不是比伐蘆定的問題， 而是比伐蘆定應(yīng)用時(shí)間不足導(dǎo)致的問題；直接PCI術(shù)結(jié)束后， 將術(shù)中靜脈泵入劑量維持4 h左右。急性心肌梗死發(fā)生時(shí)凝血酶比正常時(shí)更快更多， 尤其是前400～600 s是凝血酶生成的高峰。所以， 圍術(shù)期及早進(jìn)行抗凝、抗血小板一系列抗栓治療顯得尤為重要。

總之， 比伐蘆定在急性STEMI患者急診PCI術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的， 關(guān)鍵是延時(shí)注射應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 金辰. 冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓的成因和防治. 心血管病學(xué)進(jìn)展， 2013， 34（5）：617.

[2] 吳佳緯， 馬禮坤， 楊喆， 等. 比伐蘆定在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中應(yīng)用的觀察. 中國循環(huán)雜志， 2015， 30（8）：739.

[3] Han Y， Guo J， Zheng Y， et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction： the BRIGHT randomized clinical trial. Jama the Journal of the American Medical Association， 2015， 313（13）：1336-1346.

[收稿日期：2016-06-06]