朱文元

(貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科　550081)

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·臨床研究·

參加全國醫(yī)院形態(tài)學(xué)檢查室間質(zhì)評6年結(jié)果分析

朱文元

(貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科550081)

目的探討2010～2015年該院參加全國醫(yī)院形態(tài)學(xué)檢查室間質(zhì)評(EQA)結(jié)果。方法采用Excel 2003軟件對2010～2015年全國醫(yī)院形態(tài)學(xué)檢查室間質(zhì)評結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果6年反饋的177幅血細(xì)胞圖片，回報(bào)正確166幅，符合率93.8%；錯(cuò)報(bào)11幅，錯(cuò)報(bào)率6.2%，其中粒細(xì)胞系4幅，其他細(xì)胞或物質(zhì)4幅，單核細(xì)胞系2幅，淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞1幅。89幅尿液沉渣圖片，回報(bào)正確84幅，符合率94.4%，錯(cuò)報(bào)5幅，錯(cuò)報(bào)率5.6%，其中細(xì)胞類3幅，結(jié)晶鹽類1幅，其他1幅。90幅寄生蟲圖片，回報(bào)正確81幅，符合率90.0%，錯(cuò)報(bào)9幅，錯(cuò)報(bào)率10.0%，其中醫(yī)學(xué)原蟲4幅，蠕蟲3幅，醫(yī)學(xué)節(jié)肢動(dòng)物1幅，其他1幅。結(jié)論參加全國醫(yī)院形態(tài)學(xué)檢查室間質(zhì)評，可積累經(jīng)驗(yàn)，增長見識(shí)，提高形態(tài)學(xué)的識(shí)別能力和水平。

形態(tài)學(xué)；顯微鏡；室間質(zhì)評

全國醫(yī)院形態(tài)學(xué)檢查室間質(zhì)量評價(jià)(EQA)項(xiàng)目由原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織開展并實(shí)施。該項(xiàng)目包括血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)。參加該活動(dòng)可了解醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室的形態(tài)學(xué)檢查能力，同時(shí)有助于實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)自身不足和存在的問題，促使實(shí)驗(yàn)室不斷持續(xù)地改進(jìn)，逐步提高形態(tài)學(xué)的識(shí)別能力和水平，現(xiàn)將2010～2015年該院參加全國醫(yī)院形態(tài)學(xué)檢查EQA的結(jié)果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料所有圖片均由原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心以光盤或電子版圖片形式發(fā)放，同時(shí)附有EQA活動(dòng)說明及相關(guān)形態(tài)學(xué)名稱編碼。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)每年3次，每次10幅圖；尿液沉渣和寄生蟲形態(tài)學(xué)每年1次，每次各15幅圖。

1.2方法根據(jù)EQA活動(dòng)說明，要求對圖片中箭頭所指細(xì)胞、物質(zhì)、尿液有形成分、寄生蟲、細(xì)胞或胞漿內(nèi)結(jié)構(gòu)、現(xiàn)象等進(jìn)行判斷。結(jié)果以相應(yīng)名稱編碼表示，通過網(wǎng)絡(luò)上報(bào)結(jié)果，待結(jié)果反饋后，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel 2003統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12010～2015年形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評結(jié)果血細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖片共180幅，其中3幅圖片(圖片編號(hào)：2010104、2013308、2014210)因爭議或其他原因，取消評價(jià)，實(shí)際反饋177幅；尿液沉渣形態(tài)學(xué)圖片共90幅，其中1幅圖片(圖片編號(hào)：2011512)取消評價(jià)，實(shí)際反饋89幅；寄生蟲形態(tài)學(xué)圖片共90幅。見表1。

2.22010～2015年形態(tài)學(xué)圖片各類型的符合率反饋的177幅血細(xì)胞圖片以粒紅兩系所占比例較高，其中紅細(xì)胞系和血小板計(jì)數(shù)(PLT)及巨核細(xì)胞系符合率為100.0%；89幅尿液沉渣圖片以細(xì)胞類所占比例最多，其次為管型和結(jié)晶鹽類，其中管型類和微生物類符合率為100.0%；90幅寄生蟲圖片以蠕蟲所占比例最高，符合率為94.0%。見表2。

表1　　2010～2015年全國醫(yī)院形態(tài)學(xué)EQA回報(bào)結(jié)果

續(xù)表1　　2010～2015年全國醫(yī)院形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評回報(bào)結(jié)果

表2　　2010～2015年血細(xì)胞、尿液沉渣、寄生蟲形態(tài)學(xué)圖片各類型符合率

3　討　　論

目前，自動(dòng)化分析儀在臨床實(shí)驗(yàn)室得到廣泛普及和應(yīng)用，極大地提高了工作效率和檢驗(yàn)質(zhì)量，為臨床提供更多的診療指標(biāo)和參數(shù)，但其利弊也逐漸顯現(xiàn)，因形態(tài)學(xué)誤報(bào)、漏報(bào)、誤診、漏診的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[1-3]。全自動(dòng)識(shí)別技術(shù)不能完全代替人工顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查[4-5]。顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查是一項(xiàng)專業(yè)性、技術(shù)性、經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)的工作，且與涂片好壞、染色效果等因素直接相關(guān)，因此加強(qiáng)形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)非常必要[6]。該院在形態(tài)學(xué)專家的帶領(lǐng)下組織開展了形式多樣的培訓(xùn)，其中包括全國形態(tài)學(xué)EQA活動(dòng)，圖片以紙質(zhì)到光盤再到電子版的形式發(fā)放，質(zhì)量越來越好，可用于進(jìn)修、實(shí)習(xí)生及技術(shù)人員的教學(xué)、考核資料，受到全國各家醫(yī)院的高度好評[7-9]。

本研究圖片細(xì)胞類型表明，粒紅兩系最多，分別為32.2%和27.6%，與日常實(shí)際工作的常見細(xì)胞類型基本一致。177幅圖片回報(bào)符合率93.8%，其中2012年符合率為100.0%，細(xì)胞類型顯示紅系和巨核系符合率均為100.0%。錯(cuò)報(bào)11幅，錯(cuò)報(bào)率總體呈下降趨勢，主要是粒細(xì)胞系4幅，其他細(xì)胞或物質(zhì)4幅，單核細(xì)胞系2幅，淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞1幅。主要原因：(1)粒細(xì)胞系巨幼樣變和同系統(tǒng)階段細(xì)胞劃分不清。巨幼樣變細(xì)胞應(yīng)多注意與伴隨細(xì)胞和背景細(xì)胞相比較，只根據(jù)細(xì)胞某一點(diǎn)將導(dǎo)致識(shí)別錯(cuò)誤，如將2010209(巨中性晚幼粒細(xì)胞)、2013103(嗜堿性粒細(xì)胞)、2013107(巨中性桿狀核粒細(xì)胞)分別誤認(rèn)為中性中幼粒細(xì)胞、未成熟嗜堿性粒細(xì)胞、顆粒缺失中性粒細(xì)胞。(2)異型淋巴細(xì)胞形態(tài)掌握不夠。Downey根據(jù)形態(tài)分為3型：泡沫型(漿細(xì)胞型)、不規(guī)則型(單核細(xì)胞型)、幼稚型。如將2010302(幼單核細(xì)胞)、2013207(原幼淋巴細(xì)胞)、2013305(單核細(xì)胞)均誤認(rèn)為異型淋巴細(xì)胞。(3)少見、罕見或疑難細(xì)胞缺乏了解和認(rèn)識(shí)。如將2011203(骨髓成纖維細(xì)胞)、2011301(海藍(lán)細(xì)胞)、2014305(成骨細(xì)胞)分別誤認(rèn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、漿細(xì)胞。(4)圖片不清楚或染色欠佳所致錯(cuò)報(bào)。如2010303圖染色偏酸，細(xì)胞胞漿及漿內(nèi)顆粒偏紅，故將箭頭所指中性分葉核粒細(xì)胞誤認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞，據(jù)統(tǒng)計(jì)全國有75.0%錯(cuò)報(bào)，其中57.4%均錯(cuò)報(bào)為嗜酸性粒細(xì)胞。(5)圖片審核不嚴(yán)。如將2015304(骨髓瘤細(xì)胞)誤認(rèn)為淋巴瘤細(xì)胞。

尿液沉渣形態(tài)學(xué)檢查89幅圖片中細(xì)胞類最多(40.4%)，其次是管型類(25.8%)，然后是結(jié)晶類(22.5%)，提示與實(shí)際工作中常見類型緊密相聯(lián)，具有較高的指導(dǎo)意義?；貓?bào)符合率94.4%，其中除2010、2013年度外符合率均為100.0%，管型類和微生物類符合率最高，為100.0%。錯(cuò)報(bào)5幅，錯(cuò)報(bào)率由2010年的26.7%下降至2015年的0，主要是細(xì)胞類3幅，結(jié)晶鹽類1幅，其他1幅。主要原因：(1)實(shí)際工作中普遍認(rèn)為上皮細(xì)胞臨床意義不大，未重視，對上皮細(xì)胞分類和分層不熟悉，結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不清，導(dǎo)致各層上皮細(xì)胞混淆，另外易將深層上皮細(xì)胞與白細(xì)胞混淆。如將2010502(白細(xì)胞)、2010513(腎小管上皮細(xì)胞)、2013501(中層移行上皮細(xì)胞)分別誤認(rèn)為中層移行上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、中層扁平上皮細(xì)胞。(2)技術(shù)因素導(dǎo)致誤報(bào)，如將2010507(尿酸結(jié)晶)誤認(rèn)胱氨酸結(jié)晶。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國有80.0%錯(cuò)報(bào)，其中59.8%均錯(cuò)報(bào)為胱氨酸結(jié)晶。(3)觀察不夠仔細(xì)，對正確結(jié)果不敢肯定導(dǎo)致誤報(bào)。如將2010501(氣泡)誤認(rèn)為草酸鈣結(jié)晶。

寄生蟲形態(tài)學(xué)檢查90幅圖片以蠕蟲所占比最多(55.5%)，其次是醫(yī)學(xué)原蟲(35.6%)，與糞便常規(guī)檢查的重點(diǎn)基本一致，符合率為90.0%。其中2012、2013、2015年度符合率均為100.0%，以蠕蟲符合率最高(94.0%)。錯(cuò)報(bào)9幅，錯(cuò)報(bào)率逐年下降，由2010年的33.3%下降至2015年的0。主要是醫(yī)學(xué)原蟲4幅，蠕蟲3幅，醫(yī)學(xué)節(jié)肢動(dòng)物1幅，其他1幅。主要原因：(1)技術(shù)因素導(dǎo)致誤報(bào)。如將2010403(白蛉)、2010412(絳蟲蟲卵)、2010414(錐蟲)誤認(rèn)為其他寄生蟲，2010404(弓形蟲)誤認(rèn)為杜氏利什曼原蟲(利杜體)，2010407(日本血吸蟲蟲卵)誤認(rèn)為鉤蟲蟲卵，2011403(溶組織內(nèi)阿米巴包囊)誤認(rèn)為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊,2011409(植物細(xì)胞/植物纖維)誤認(rèn)為日本血吸蟲蟲卵。(2)相似寄生蟲微小細(xì)節(jié)鑒別把握不清楚。如2014408(班氏絲蟲微絲蚴)誤認(rèn)為馬來絲蟲微絲蚴。(3)人為將編碼填報(bào)錯(cuò)誤。如將2011402(瘧原蟲環(huán)狀體編碼3501)錯(cuò)報(bào)為瘧原蟲滋養(yǎng)體編碼3502。

綜上所述，該院6年的參與學(xué)習(xí)，對錯(cuò)報(bào)的細(xì)胞等類型進(jìn)行分析總結(jié)，尤其對相似細(xì)胞等類型的特征，進(jìn)行了梳理，掌握其鑒別要點(diǎn)。同時(shí)建議取消某些概念不清、含義模糊的形態(tài)學(xué)名稱編碼，如“粒細(xì)胞系其他異常、紅細(xì)胞系其他異常、淋巴細(xì)胞其他異常、單核細(xì)胞其他異常、血小板其他異?！?，“其他異常管型、其他異常結(jié)晶、其他異常微生物、其他異常寄生蟲”等，模糊概念，產(chǎn)生歧義[10]。逐步增加泌尿生殖道分泌物、腦脊液、漿膜腔積液、精液等體液及排泄物形態(tài)學(xué)EQA計(jì)劃，針對細(xì)胞形態(tài)學(xué)可考慮提供一些血液病病案分析資料，如簡要病史、骨髓、血細(xì)胞圖片、組織化學(xué)染色、其他檢查等，根據(jù)提供的資料提出可能的診斷及建議，這樣更具有實(shí)戰(zhàn)指導(dǎo)意義，可提高技術(shù)人員的綜合分析能力。顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查雖費(fèi)時(shí)費(fèi)力，但技術(shù)“含金量”較高，容易開展且直觀，對疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察具有重要的臨床意義。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.19.046

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