安全有效的胰島素促泌劑
——格列奈類降糖藥

胰島素促泌劑是經(jīng)典的降糖藥物，臨床廣泛應(yīng)用，除了磺脲類藥物外，還有一類非磺脲類促泌劑，在糖尿病患者中應(yīng)用的也比較普遍，展現(xiàn)出安全有效的景象，這就是格列奈類。

格列奈類藥物有一個(gè)特殊名稱——“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”，可明顯改善餐后血糖控制。

一、中國人群血糖升高的特點(diǎn)

在患有高血糖的中國人群中，88%的患者表現(xiàn)為餐后高血糖，單純餐后高血糖比例達(dá)49%，僅12%表現(xiàn)為單純空腹血糖升高。背后的機(jī)制是中國2型糖尿病人群胰島β細(xì)胞功能受損更明顯，早時(shí)相胰島素分泌缺失更顯著。許多剛診斷為2型糖尿病的患者主要表現(xiàn)為餐后血糖的過度漂移，且持續(xù)時(shí)間較長，同時(shí)伴有血糖高峰時(shí)間的延遲。而在輕、中度高血糖患者中，特別是糖化血紅蛋白＜7.5%時(shí)，餐后高血糖對糖化血紅蛋白水平的貢獻(xiàn)明顯更大，提示血糖越接近達(dá)標(biāo)時(shí)，餐后血糖控制越重要。

研究顯示，我國2型糖尿病人群餐后血糖控制狀況不理想，2小時(shí)血糖≤10.0 mmo l/L的達(dá)標(biāo)率僅53.4%。而臨床上醫(yī)生和患者也大多只是比較關(guān)注空腹血糖，這就更加重了這種狀況。

餐后高血糖的特點(diǎn)：一方面使急性血糖波動(dòng)；另一方面也使餐后血糖難以控制的患者更容易出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥。

二、格列奈類藥物作用機(jī)制

格列奈類藥物作用與磺脲類藥物的作用機(jī)制相似，都是通過關(guān)閉胰島B細(xì)胞膜上的通道，通過一系列細(xì)胞內(nèi)電活動(dòng)，最終刺激胰島素的分泌。但是格列奈類藥物的作用位點(diǎn)、作用特點(diǎn)磺脲類不同。

（1）“快開”作用——模擬健康人的生理性胰島素分泌模式，顯著增強(qiáng)進(jìn)食后早時(shí)相胰島素分泌，從而控制餐后高血糖。

（2）“快閉”作用——不會(huì)同時(shí)導(dǎo)致基礎(chǔ)和/或第二時(shí)相胰島素分泌的升高，不增加胰島素分泌總量，從而避免高胰島素血癥，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。避免過度刺激胰島β細(xì)胞，理論上具有一定的保護(hù)胰島B細(xì)胞功能的作用。最終結(jié)果，在糖友進(jìn)餐時(shí)，產(chǎn)生更快速且幅度高的胰島素分泌, 導(dǎo)致更快的血糖下降。

三、格列奈類藥物適用人群

格列奈類藥物主要適用是具有一定胰島細(xì)胞功能的2型糖尿病患者。

四、格列奈類藥物種類

格列奈類藥物主要包括瑞格列奈、那格列奈及米格列奈。

（1）瑞格列奈。第一個(gè)獲準(zhǔn)用于治療2型糖尿病的格列奈類藥物，1997年在美國批準(zhǔn)市，1998年獲準(zhǔn)在歐盟上市，2000年獲準(zhǔn)在我國上市?？诜罂焖傥?，半小時(shí)內(nèi)起效，達(dá)峰時(shí)間為0.75 小時(shí)，半衰期約1小時(shí)，其代謝產(chǎn)物絕大部分經(jīng)過膽汁進(jìn)入消化道由糞便排出，其余部分（＜8%）經(jīng)由腎臟排泄，僅0.1%以原型排出，一般4～6小時(shí)后體內(nèi)藥物幾乎就完全被清除出體外，在腎功能不全的患者中亦可應(yīng)用，重復(fù)給藥一般不會(huì)出現(xiàn)蓄積作用，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。

（2）那格列奈。第二個(gè)獲準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用的格列奈類藥物,1999年在日本獲準(zhǔn)上市，2001年獲得美國批準(zhǔn)上市，2003年在我國上市。作用特點(diǎn)：那格列奈關(guān)閉胰島β細(xì)胞通道時(shí)間比瑞格列奈快3倍，起效時(shí)間更快，作用消失亦更快。達(dá)峰時(shí)間半小時(shí)，半衰期1.25小時(shí)，主要通過肝臟細(xì)胞代謝，其代謝產(chǎn)物幾乎無降糖活性，主要由腎臟清除，大部分由尿液排出。

（3）米格列奈

2004年在日本上市，2008年獲準(zhǔn)在我國上市。米格列奈是促進(jìn)早時(shí)相胰島素分泌的作用迅速，維持時(shí)間短，達(dá)峰時(shí)間0.23～0.28 小時(shí)，半衰期1.19～1.24小時(shí)，作用稍快于瑞格列奈和那格列奈。米格列奈對胰島β細(xì)胞目標(biāo)通道選擇性更高，不會(huì)影響心肌功能（在心肌上也有相似通道），可能更適用于糖尿病合并冠心病患者。

五、格列奈類的用法和安全性

理想的胰島素促泌劑應(yīng)是顯著改善早時(shí)相胰島素分泌，有效控制三餐后血糖波動(dòng)；同時(shí)其降糖效力不應(yīng)過分持久，以減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且對體重影響較小。

格列奈類藥物是一種理想的降低餐后血糖藥物，可使糖化血紅蛋白降低0.5%～1.5%，顯著改善糖尿病患者預(yù)后；在降低糖化血紅蛋白方面，瑞格列奈與那格列奈相當(dāng)；在降低空腹血糖方面，瑞格列奈優(yōu)于那格列奈；在降低餐后血糖方面，瑞格列奈與那格列奈相當(dāng)。

格列奈類藥物與α糖甘酶抑制劑主要通過抑制多糖類分解發(fā)揮降低餐后血糖降糖作用不同，它主要通過刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素實(shí)現(xiàn)，降糖效果不受食物成分的影響。其服用靈活，進(jìn)餐前服藥（餐前15分即可），不進(jìn)餐不服藥，無論每日進(jìn)餐幾次，只要每餐前服用即可，特別適合吃飯沒規(guī)律的人群。

格列奈類藥物的突出優(yōu)點(diǎn)是：

（1）低血糖風(fēng)險(xiǎn)低：由于快開快閉，格列奈類藥物在飯前服用，吸收快、起效快，降糖作用發(fā)揮后排泄快，一般不會(huì)蓄積，很少引起低血糖。這類藥物每日口服三次，在三餐前15分鐘左右服用。

（2）腎功能不全的糖友也可以應(yīng)用：格列奈類藥物中尤其“瑞格列奈”可以在腎功能不全患者中安全應(yīng)用，瑞格列奈可用于慢性腎病I～5期的患者，無需調(diào)整劑量，初始治療的劑量建議從0.5毫克開始。那格列奈可用于慢性腎病 1～3a期患者，無需調(diào)整劑量，3b～4期減量使用，5期禁用。

六、結(jié)語

格列奈類藥物是符合我國糖尿病患者的理想口服降糖藥物之一，與中國2型糖尿病人群的病理生理學(xué)機(jī)制和高血糖特點(diǎn)密不可分，且有多個(gè)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支持。

(來源：醫(yī)脈通)