冠脈異常起源主動(dòng)脈診療的11項(xiàng)要點(diǎn)

越來(lái)越多的心臟成像結(jié)果顯示，源于不恰當(dāng)主動(dòng)脈竇的冠脈異常起源主動(dòng)脈（AAOCA）正在逐漸增加。盡管大多數(shù)AAOCA亞型是良性的，但部分尸檢報(bào)告稱動(dòng)脈內(nèi)異常左冠狀動(dòng)脈（ALCA）及異常右冠狀動(dòng)脈（ARCA）與猝死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。雖然研究者試圖識(shí)別那些可能從外科手術(shù)獲益的ALCA和ARCA高危患者，但這類患者的識(shí)別、發(fā)病率、危險(xiǎn)分層和管理仍存在爭(zhēng)議。本綜述回顧了77項(xiàng)發(fā)病率研究和20項(xiàng)動(dòng)脈內(nèi)ALCA/ARCA患者預(yù)后研究。觀察性數(shù)據(jù)顯示，動(dòng)脈內(nèi)ALCA發(fā)生率（0.03%; 95% CI: 0.01%-0.04%）明顯低于ARCA（0.23%; 95% CI: 0.17% - 0.31%）。本文將對(duì)AAOCA檢查及管理中的問(wèn)題進(jìn)行討論。

1.目前我們尚不清楚一般人群的AAOCA發(fā)病率，因?yàn)闃O少有研究對(duì)無(wú)臨床癥狀的人群進(jìn)行篩查。

AAOCA

2.盡管成像質(zhì)量較高的超聲心動(dòng)圖能夠診斷年輕患者的AAOCA，但治療時(shí)依然需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，研究可能會(huì)受到空間分辨率的限制。來(lái)自先心病外科醫(yī)生注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)顯示，機(jī)構(gòu)與專家經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖報(bào)告的一致性受限。

3.冠脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）在評(píng)估冠脈異常時(shí)有重要作用。其優(yōu)點(diǎn)在于掃描時(shí)間快速且空間分辨率高。恰當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)和指南支持使用冠脈CTA。

4.核磁共振血管造影（MRA）也有助于冠脈異常的評(píng)估，且不會(huì)帶來(lái)輻射暴露。但是該技術(shù)會(huì)受到空間分辨率、掃描時(shí)間及成本較高的限制。

5.血管內(nèi)超聲（IVUS）可提供非常優(yōu)秀的動(dòng)態(tài)成像，但該技術(shù)難以評(píng)估部分患者的AAOCA，尤其是開(kāi)口縮窄或急性發(fā)病的患者。此外，醫(yī)生需要區(qū)分血管痙攣和真正的縮窄/壓縮。

6.假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果均會(huì)限制負(fù)荷測(cè)試的價(jià)值。數(shù)據(jù)顯示，患者在發(fā)生心源性猝死前可以進(jìn)行正常的運(yùn)動(dòng)測(cè)試。負(fù)荷測(cè)試期間沒(méi)有缺血表現(xiàn)并不意味著患者沒(méi)有危險(xiǎn)。

7.年輕個(gè)體的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)似乎是最高的，尤其是在勞力期間或之后，動(dòng)脈內(nèi)ALCA也是高危個(gè)體。

8.對(duì)成人患者（接受保守治療）的研究發(fā)現(xiàn)，此類患者在1.3至5.6年間的死亡率很低（＜1%）。

9.動(dòng)脈內(nèi)ARCA或ALCA患者的管理存在爭(zhēng)議。動(dòng)脈內(nèi)ALCA患者的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)似乎是最高的；在部分患者中，血運(yùn)重建的獲益超過(guò)了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。作者們推薦了一種個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略。推薦心源性猝死存活者、有明確缺血、勞力性暈厥或胸痛的患者或有近端血管狹窄證據(jù)的患者考慮外科修復(fù)。

10.作者們認(rèn)為，沒(méi)有缺血或近端血管狹窄證據(jù)的無(wú)癥狀A(yù)RCA患者接受保守治療可能是合理的。

11.2015 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)更新的科學(xué)聲明對(duì)此類患者的運(yùn)動(dòng)限制進(jìn)行了說(shuō)明。該聲明推薦ALCA患者在等待修復(fù)時(shí)應(yīng)避免所有的競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)員及其父母進(jìn)行充分的咨詢后，無(wú)癥狀或運(yùn)動(dòng)測(cè)試陽(yáng)性的ARCA患者可以考慮參與競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。

（來(lái)源：醫(yī)脈通）