志強(qiáng) 譯

一例犬血管肉瘤繼發(fā)動(dòng)脈血栓栓塞病例的診斷

志強(qiáng) 譯

圖1一只因持續(xù)6天左前肢非負(fù)重性跛行而入院檢查的8歲去勢(shì)雌性美國(guó)可卡犬的腎周腫塊（A）和切開(kāi)的左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及臂動(dòng)脈（B）圖片。該照片在剖檢時(shí)拍攝?？梢?jiàn)一腫塊（白色星形圖標(biāo)所示）附著于右腎尾部（白色箭頭所示）。腎周腫塊尺寸大于腎臟本身，呈黑紅色至黑色，分雙葉。在B圖中，注意位于切開(kāi)的左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（黑色箭頭所示）和延伸至臂動(dòng)脈（白色箭頭所示）內(nèi)的血栓。白色長(zhǎng)箭頭所指處為肋骨。

一、病史

一只8歲去勢(shì)雌性美國(guó)可卡犬因左前肢持續(xù)6天的非負(fù)重性跛行而入院檢查。

二、臨床檢查

進(jìn)行檢查時(shí)，可見(jiàn)該犬拖著左前肢行走，同時(shí)腕骨處可見(jiàn)指關(guān)節(jié)隆起。該肢存在疼痛，發(fā)涼且無(wú)腫脹，甲床發(fā)紺，無(wú)脈搏。腹部觸診時(shí)，該犬腹部緊張，且可觸摸到腹部?jī)?nèi)有器官腫大。血液檢查異常包括：輕微正細(xì)胞正色素性再生障礙性貧血（血細(xì)胞比容，30%，參考范圍為39%～65%）和中度至明顯的血小板減少癥（62 000/μL，參考范圍為180 000～525 000/μL）。生化檢查異常包括：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（903 U/L，參考范圍為9～54 U/ L）和肌酸激酶活性（21 978 U/L，參考范圍為22～422 U/L）明顯偏高。兩前肢靜脈血糖（左前肢為61 mg/dL，右前肢為103 mg/dL）和乳酸（左前肢為6 mmol/L，右前肢為1.7 mmol/L）的濃度差異符合動(dòng)脈栓塞癥狀。高嶺土活化含枸櫞酸鹽全血凝血彈性描計(jì)術(shù)結(jié)果表明機(jī)體處于低凝狀態(tài)。生理鹽水（0.9% NaCl）玻片凝集試驗(yàn)呈陽(yáng)性，符合免疫介導(dǎo)的溶血性貧血癥狀。

胸部X線與CT檢查未發(fā)現(xiàn)胸部存在轉(zhuǎn)移性病變。在靜脈注射碘海醇后，CT造影在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及其分支未見(jiàn)造影劑，同時(shí)可見(jiàn)左前肢肌肉增厚、低密度和非對(duì)比性增強(qiáng)。腹部超聲檢查可見(jiàn)腹部右后側(cè)存在一大的非均質(zhì)性腫塊，懷疑位于腹膜上或來(lái)源于腸系膜或網(wǎng)膜。另外還可見(jiàn)遍布腸系膜的低回聲小結(jié)節(jié)。剖腹探查可見(jiàn)一不可切除的腎周腫塊，懷疑為多灶性腸系膜病變（圖1）。最終，對(duì)該犬進(jìn)行了安樂(lè)死。

在安樂(lè)死19小時(shí)后對(duì)該犬進(jìn)行了剖檢。右前肢和胸區(qū)可見(jiàn)輕微皮下水腫。頸部、右前肢及右后肢和左后肢出現(xiàn)尸僵，但左前肢則完全松弛。一10 cm長(zhǎng)暗粉色只棕紅色血栓完全阻塞左鎖骨下動(dòng)脈，并延伸至左側(cè)臂動(dòng)脈（圖1）。左前肢上臂及下臂肌肉組織和斜角肌呈彌散性蒼白、松軟和腫脹（水腫）。一暗紅色至黑色雙葉卵圓形腎周腫塊附著于右腎尾部，并廣泛性侵入腎周脂肪組織，腫塊兩葉尺寸分別約為8.5 cm×5.5 cm×5.5 cm和9.5 cm×9.5 cm×7.5 cm。腫塊切面出血，可見(jiàn)多個(gè)大小不同的腔體，并向外滲血。大量黑紅色至黑色的腫塊（直徑為1～10 mm）遍布腸系膜。

三、組織病理學(xué)檢查

左側(cè)臂動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈被中度至機(jī)化血栓所阻塞，黏附于血管壁。血栓內(nèi)存在粲氏線（白色嗜酸性和血性蛋白物質(zhì)交替形成的條紋）表明這是在死前形成的（圖2）。另外，還存在血栓部分再通的跡象，伴有間隔規(guī)則的扁平狀血管溝內(nèi)壁內(nèi)皮細(xì)胞。

松散的細(xì)胞性邊界不清的結(jié)節(jié)性腫塊從右腎囊狀表面凸出。該腫塊由中度細(xì)胞性腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞組成，形成了大小不等充滿血液的血管溝，通常纏繞于膠原纖維束周圍（圖2）。這些細(xì)胞邊界清晰程度不等，存在一定量的嗜酸性纖維性細(xì)胞質(zhì)。細(xì)胞核呈橢圓形至細(xì)長(zhǎng)形，伴有粗的塊狀染色質(zhì)和1～2個(gè)核仁。在400倍視野下可見(jiàn)3～5個(gè)有絲分裂象，以及明顯的核大小不均及紅細(xì)胞大小不均。腫塊表面遍布大面積的壞死、出血，少見(jiàn)纖維蛋白性血栓和散在的混合炎性細(xì)胞聚集體。腸系膜含有多個(gè)由形態(tài)與腎腫塊細(xì)胞類似的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的結(jié)節(jié)。

四、形態(tài)學(xué)診斷與病例總結(jié)

形態(tài)學(xué)診斷：左鎖骨下動(dòng)脈動(dòng)脈血栓栓塞（ATE），同時(shí)血栓侵入右側(cè)臂動(dòng)脈，右腎囊存在血管肉瘤，伴有向腸系膜的多灶性轉(zhuǎn)移。

病例總結(jié)：犬的左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血栓和腎周血管肉瘤。

圖2 圖1中犬腎周腫塊切片（A和B）和血栓（C和D）的顯微照片。

A在腫塊中，中度細(xì)胞性腫瘤性內(nèi)皮細(xì)胞形成了大小和形狀不規(guī)則且充滿血液的血管溝。不同量的膠原質(zhì)為腫瘤細(xì)胞提供了支持。HE染色，短線=50 μm。

B 細(xì)胞邊界清晰程度不同，存在嗜酸性纖維性細(xì)胞質(zhì)，核呈卵圓形至細(xì)長(zhǎng)形，伴有粗的塊狀染色質(zhì)，有1～2個(gè)核仁。注意明顯的核大小不均及紅細(xì)胞大小不均。HE染色，短線=50 μm。

C 以傾斜角度并與血管長(zhǎng)軸平行切開(kāi)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈?？梢?jiàn)一嗜酸性出血性腫塊（血栓）黏附于血管內(nèi)皮。HE染色，短線=50 μm。

D 可見(jiàn)血栓存在部分再通，從圖片左上角延伸至圖片中間。注意沿血管溝排列的間隔規(guī)則的扁平狀內(nèi)皮細(xì)胞。

五、討論

對(duì)于本報(bào)告中的犬，主要疾病過(guò)程為血管肉瘤。左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈ATE為疑似繼發(fā)于全身性腫瘤病變的高凝狀態(tài)。

血管肉瘤是一種發(fā)生于血管內(nèi)皮的常見(jiàn)惡性腫瘤，最常見(jiàn)于犬的脾臟（28%～50%），其它較不常見(jiàn)部位包括：右心房（3%～50%），以及皮膚和皮下組織（13%）。本報(bào)告中該犬的原發(fā)性血管肉瘤來(lái)源于腹膜后和腎囊，并向腸系膜轉(zhuǎn)移。此類非皮膚性血管肉瘤發(fā)病率較高，且預(yù)后較差。ATE是相對(duì)常見(jiàn)于貓和人的一種臨床疾病過(guò)程，但罕見(jiàn)于犬。在獸醫(yī)領(lǐng)域，ATE最常見(jiàn)于心肌肥大癥患貓，通常發(fā)生于髂外動(dòng)脈級(jí)別的大動(dòng)脈（鞍狀血栓）。貓ATE患及前肢或所有四肢的情況并不常見(jiàn)。大約20%的人類ATE病例均是由鎖骨下動(dòng)脈或其下支血管阻塞造成的。

在犬，ATE診斷并不常見(jiàn)，且其發(fā)病機(jī)制尚不明確?？偟膩?lái)看，血栓是由高凝狀態(tài)相關(guān)疾病、血管內(nèi)皮完整性受損或血液瘀滯造成的。在一項(xiàng)對(duì)36只分別于主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈ATE患犬進(jìn)行剖檢的研究中，有18只犬存在原發(fā)性血栓，分別與嚴(yán)重腎?。?只）有關(guān)、甲狀腺疾病（4只）、主動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化（4只）和醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)（1只）有關(guān)；另有11只犬存在血栓栓塞（腫瘤性血栓和來(lái)自開(kāi)放性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉校正部位的血栓）；還有7只犬存在心源性栓塞（瓣膜性心內(nèi)膜炎或瓣膜性心內(nèi)膜病，伴有或不伴有腱索斷裂）。腫瘤性血栓患犬中有一只存在腎周性血管肉瘤，這與本報(bào)告中的犬類似。除腫瘤性和內(nèi)分泌性疾病外，傳染?。ㄓ绕涫茄可『脱次簿€蟲(chóng)感染）也可導(dǎo)致犬發(fā)生ATE。在獸醫(yī)文獻(xiàn)中，還有1例關(guān)于肥大性心肌病和鎖骨下動(dòng)脈栓塞及動(dòng)脈瘤患犬的報(bào)告。

對(duì)于本報(bào)告中描述的病例，ATE并非腫瘤性栓塞，而是懷疑繼發(fā)于常伴發(fā)彌漫性腫瘤病變的高凝狀態(tài)。有趣的是，在診斷時(shí)，該犬正處于低凝狀態(tài)，這可能是由于高凝狀態(tài)之后的消耗性凝血功能障礙造成的。

本報(bào)告中犬患肢無(wú)尸僵值得一提。在活細(xì)胞中，ATP會(huì)與骨骼肌細(xì)胞中的肌球蛋白重鏈頭部相結(jié)合，從而降低了肌球蛋白對(duì)肌動(dòng)蛋白的親和力，打破了兩種蛋白質(zhì)之間的橫橋，并導(dǎo)致肌肉松弛。在尸僵期間，由于缺乏ATP會(huì)使橫橋保持完整，從而導(dǎo)致肌肉維持僵直狀態(tài)。尸僵延后時(shí)間長(zhǎng)短不一，由多種因素決定，如死亡時(shí)的環(huán)境溫度、糖元存儲(chǔ)量和肌肉組織的pH。尸僵結(jié)束后會(huì)發(fā)生組織自溶，這種自溶會(huì)降解肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白。對(duì)于本報(bào)告中的犬，患肢在死亡19小時(shí)后未處于尸僵狀態(tài)，原因可能為：已經(jīng)發(fā)生尸僵，但已被組織缺乏血流導(dǎo)致的過(guò)早自溶所終止；由于繼發(fā)于ATE的死前自溶使其未發(fā)生尸僵。

在理想情況下，非皮膚性血管肉瘤的治療包括手術(shù)切除原發(fā)性腫瘤（這在本病例中不可行）和進(jìn)行后續(xù)化療。對(duì)于患有ATE的動(dòng)物，通常采取支持療法以便為可能的血管再通或形成側(cè)支循環(huán)爭(zhēng)取時(shí)間。此外，還可以考慮溶解血栓和切除血栓，但再灌注損傷可能有害。另外，一般認(rèn)為聯(lián)用抗凝血藥（普通肝素或低分子量肝素）或抗血小板藥物（氯吡格雷或阿司匹林）進(jìn)行治療可最大限度降低發(fā)生進(jìn)一步栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

ATE應(yīng)作為犬一肢突發(fā)跛行的鑒別診斷，尤其是在伴有疼痛、輕度癱瘓、患肢無(wú)脈搏以及觸診發(fā)涼的情況下。在診斷ATE時(shí)，應(yīng)積極尋找造成高凝狀態(tài)的潛在疾病。